SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RIMBO BUJANG IX

NOMOR : 445/SK/ /RB-IX/2018
TENTANG
SK TIM PEMELIHARAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RIMBO BUJANG IX,

Menimbang : a. bahwa Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-

PK) adalah program pemerintah yang dilaksanakan oleh puskesmas;
b. bahwa pelaksanaan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK) oleh puskesmas dilakukan dengan cara pendataan
lansung, pengamatan langsung dan bila ditemuai masalah dilakukan
penyuluhan langsung;
c. bahwa untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) di desa Sukadamai, desa Sukamaju,
desa Sungai Pandan dan Sidorukun, perlu ditetapkan dengan
surat keputusan Kepala UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Rimbo Bujang IX;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009,

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RIMBO BUJANG IX TENTANG PELAKSANAAN
PEMELIHARAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA.
Kesatu : Nama-nama petugas, tempat dilaksanakan dan tanggal pelaksanaan
Pemeliharaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK) tahun 2018 diatur dalam lampiran I keputusan ini.
Kedua : Pelaksanaan Kegiatan Ini dilakukan mulai bulan September 2018 –
Desember 2018
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
dilakukan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rimbo Ulu

Pada tanggal : September 2018
Kepala UPT Dinas Kesehatan
Puskesmas Rimbo Bujang IX

Sumian
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIMBO BUJANG IX
NOMOR 445/SK/ /RB-IX/2018
TENTANG PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA

I. Nama-nama Petugas Pemeliharaan PIS-PK dan Bulan Pelaksanaannya.

TANGGAL
NO PETUGAS DESA
PELAKSANAAN
1 Sumanto, S.K.M. Sukadamai September - Desember 2018
2 Setya Timur, AM.Kep. Sukadamai September - Desember 2018
3 Nova Dian Aristia, Am.KEb. Sukadamai September - Desember 2018
4 Duwi Fajar Nugraheni, AM.Keb. Sukadamai September - Desember 2018
5 Nora Susmita, AM.Kep. Sungai Pandan September - Desember 2018
6 Nur Asyiah Jamil, AM.Kep. Sungai Pandan September - Desember 2018
7 Yulia Nita Gracia T Purba, Am. Keb Sungai Pandan September - Desember 2018
8 Wati, Am.Keb Sungai Pandan September - Desember 2018
9 Novi Gustiani, S.Kep. Sukamaju September - Desember 2018
10 Mega Silvyana Geminastiti, AM.Keb Sukamaju September - Desember 2018
11 Mega Novita Andriana, Am.Keb Sukamaju September - Desember 2018
12 Rahma, Am.Keb Sukamaju September - Desember 2018
13 Mareta Riani, AM.Keb. Sidorukun September - Desember 2018
14 Maria Ulfa, Am.Kep Sidorukun September - Desember 2018
15 Dina Oktavina, Am.Kep Sidorukun September - Desember 2018
16 Denok Yasinta Dewi, Am.Keb Sidorukun September - Desember 2018

Ditetapkan di : Rimbo Ulu

Pada tanggal : September 2018

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Puskesmas Rimbo Bujang IX

Sumian

Standar Operasional Prosedur
SOP
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIMBO BUJANG IX
NOMOR 445/004/SK/RB-IX/2018
TENTANG PELAKSANAAN PEMELIHARAAN
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA
Pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga
No Dokumen : 445/SOP/ 01/RB-IX/2018
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 02 Januari 2018
Halaman : 1/1

UPT Dinas
Kesehatan Dr. Sanusi, M.Kes
Puskesmas Rimbo NIP.196903152002121004
Bujang IX
1. Pengertian Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga adalah program pemerintah
yang dilaksanakan oleh puskesmas dengan mendekatkan Layanan Primer kepada
masyarakat dengan cara pendataan/pengamatan/penyuluhan dengan tujuan
masyarakat tidak sampai ditangani rumah sakit.
2. Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga
.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Rimbo Bujang IX
Nomor : 445/SK/004/RB-IX/2018 tentang PIS-PK
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga.
5. Peralatan/ 1. Format Pendataan PIS-PK
perlengkapan 2. Pensil/penghapus
3. Komputer/Laptop
6. Prosedur 1. Petugas berkumpul dipuskesmas untuk menyiapkan Blanko Pendataan, Brosur
Kerja PIS-PK, Tensimeter, Pensil, penghapus dan lainnya yang dianggap perlu.
2. Petugas melapor ke desa/ RT bahwa akan dilakukan pendataan PIS-PK disertai
Surat Tugas yang sudah disiapkan petugas Tata Usaha.
3. Petugas mengucapkan salam/ketuk pintu sebelum masuk kerumah melakukan
pendataan.
4. Petugas mengisi blanko quesioner dengan cara wawancara, melihat
/mengamati.
5. Petugas memberikan penyuluhan langsung seperlunya dan berilah Leaflet
sesuai permasalahan keluarga yang ditemui.
6. Petugas meminta nomor telepon/ handphone bagi keluarga yang tidak bisa
diwawancarai/ditemuai.
7. Petugas menempel stiker PIS-PK di rumah yang sudah selesai diwawancara.
8. Petugas menulis stiker dengan angka Ganjil untuk rumah sebelah kiri dari jalur
memulai pendataan, angka Genap untuk rumah sebelah kanan dari jalur mulai
pendataan.
9. Petugas meneliti kembali kelengkapan pengisian blanko pendataan sebelum
diserahkan kesurveiyor masing-masing desa.
10. Petugas merekap dan mengentri data secara offline di puskesmas.
11. Surveiyor mengentri data secara online dimasing-masing desa.
6. Unit Terkait Semua Staf ASN (PNS, PPPK) dan TKS

Keterangan.
ASN Aparatur Sipil Negara.
PNS Pegawai Negeri Sipil
PPPK Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
TKS Tenaga Kerja Sukarela
SOP Standar Operasional Prosedur