PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA
GEMA SANTI NUSA PENIDA
Alamat : Jl. Pendidikkan Br. Nyuh, Desa Ped, Kec. Nusa Penida
Telp : (0366) 5581160 E-mail : rspratama.gemasanti@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA

GEMA SANTI NUSA PENIDA

NOMOR 6 TAHUN 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH SAKIT PRATAMA
GEMA SANTI NUSA PENIDA

DIREKTUR UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan pada rumah

sakit salah satunya adalah melalui Pelaksanaan kegiatan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi rumah sakit;

b. bahwa untuk melaksanakan upaya pencegahan dan

pengendalian infeksi perlu dibentuk tim yang akan
menyelanggarakan kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Direktur
UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida
tentang Pembentukan Tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Unit Pelaksana Teknis Daerah Rumah Sakit Pratama
Gema Santi Nusa Penida;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagai mana telah diubah beberapa kali, dan
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 144, Tambahan
 Lembaran Negara RI Nomor 5063 );

3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5072 );

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 tahun 2014 Tentang

Rumah Sakit Kelas D Pratama (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 751);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 Tentang

Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 857);

7. Peraturan Bupati Klungkung Nomor 21 Tahun 2017 tentang

Pembentukan dan Susunan Organisasi Unit Pelaksana Teknis
Daerah Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida
Kabupaten Klungkung (Berita Daerah Kabupaten Klungkung
Tahun 2017 Nomor 22);
MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA

GEMA SANTI NUSA PENIDA TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI UNIT
PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA
SANTI NUSA PENIDA.

Kedua : Struktur Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi UPTD.

Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini
Ketiga : Susunan Keanggotaaan Tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keempat : Uraian tugas Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi pada
UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida
sebagaimana tercantum dalam Lampiran III merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kelima : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi UPTD. Rumah Sakit Pratama Gema Santi
Nusa Penida bertanggung jawab kepada Direktur UPTD. Rumah
 Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Ped
Pada tanggal 5 Januari 2019
DIREKTUR UPTD. RS PRATAMA
GEMA SANTI NUSA PENIDA

dr. I KETUT RAI SUTAPA

NIP 19790401 200604 1 002

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung;

2. Para Ketua Komite di lingkungan UPTD RS. Pratama Gema Santi Nusa
Penida;
3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Para Kepala Seksi di lingkungan
UPTD. RS Pratama Gema Santi Nusa Penida;
4. Arsip.

LAMPIRAN I KEPUTUSAN
DIREKTUR UPTD. RUMAH
SAKIT GEMA SANTI NUSA
 PENIDA NOMOR 6 TAHUN
2019
TENTANG : PEMBENTUKAN
TIM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
PADA UNIT PELAKSANA
TEKNIS DAERAH RUMAH
SAKIT GEMA SANTI NUSA
PENIDA

STRUKTUR TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH SAKIT PRATAMA
GEMA SANTI NUSA PENIDA

DIREKTUR

KETUA

SEKRETARIS

ANGGOTA
IPCN LAINNYA

DIREKTUR UPTD. RS PRATAMA

GEMA SANTI NUSA PENIDA

dr. I KETUT RAI SUTAPA

NIP 19790401 200604 1 002

LAMPIRAN II KEPUTUSAN
DIREKTUR UPTD. RUMAH
SAKIT GEMA SANTI NUSA
PENIDA NOMOR 6 TAHUN
2019
 TENTANG : PEMBENTUKAN
TIM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
PADA UNIT PELAKSANA
TEKNIS DAERAH RUMAH
SAKIT GEMA SANTI NUSA
PENIDA

SUSUNAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH SAKIT PRATAMA
GEMA SANTI NUSA PENIDA

Penanggung jawab : Direktur

Ketua : dr. Ni Putu Diana Wati
Sekretaris : Ni Kadek Astini,A.Md.AKG

Anggota :
a. IPCN/Perwat PPI :
1. Ns. Ni Made Wiwik Dwipayani,S.Kep
2. A.A Istri Citra Pratika Ninggrum,A.Md.Kep
b. IPCLN : Para Kepala Ruangan
c. Anggota lainnya :
1. Putu Diah Sintya Dewi, A.Md.AK
2. Debi Cintya Dewi,A.Md.Kl
3. Ni Kadek Ayu Sumariani,A.Md.Keb
4. Putriana,A.Md.Gz
5. I Kadek Yoga Dwipayana,A.Md.Farm

DIREKTUR UPTD. RS PRATAMA

GEMA SANTI NUSA PENIDA

dr. I KETUT RAI SUTAPA

NIP 19790401 200604 1 002

LAMPIRAN III KEPUTUSAN

DIREKTUR UPTD. RUMAH
SAKIT GEMA SANTI NUSA
PENIDA NOMOR 6 TAHUN
2019
TENTANG : PEMBENTUKAN
TIM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
PADA UNIT PELAKSANA
TEKNIS DAERAH RUMAH
 SAKIT GEMA SANTI NUSA
PENIDA

URAIAN TUGAS TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH RUMAH SAKIT PRATAMA
GEMA SANTI NUSA PENIDA

Penanggung jawab/Direktur mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Bertanggung jawab dan berkomitmen tinggi terhadap penyelenggaraan

upaya pencegahan dan pengendalian infeksi.
2. Menyediakan fasilitas sarana, prasarana dan anggaran.
3. Menentukan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi.
4. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional (SPO) untuk pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit.
5. Mengevaluasi kebijakan PPI atas saran Komite PPIRS.
6. Mengevaluasi kebijakan pemakaian antibiotika yang rasional dan
desinfektan di RSUD Kabupaten Klungkung atas saran dari Komite
PPIRS.
7. Memutuskan untuk menutup untuk beberapa waktu suatu unit
perawatan atau instalasi yang dianggap potensial menularkan penyakit.

TIM PPIRS mempunyai tugas sebgai berikut :

1. Menyusun, dan mengevaluasi kebijakan pencegahan dan pengendalian

infeksi rumah sakit.
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPIRS agar kebijakan dapat
dipahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan rumah sakit.
3. Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO) PPIRS.
4. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan program PPL, pelatihan dan
pendidikan PPI.
5. Melakukan investigasi dan penanggulangan masalah atas Kejadian Luar
Biasa penyakit yang berhubungan dengan infeksi di Rumah Sakit atau
“Healthcare-Associated Infections” (HAIs) bersama Tim PPI.
6. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan
infeksi bila terjadi KLB di rumah sakit.
7. Mengidentifikasi temuan lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
meningkatkan cara pencegahan dan pengendalian infeksi.
8. Memberikan usulan kepada Direktur untuk mengembangkan dan
meningkatkan cara pencegahan dan pengendalian infeksi.
9. Memberikan usulan kepada Direktur tentang pemakaian antibiotik yang
rasional di rumah sakit berdasarkan hasil pantauan kuman dan
resistensinya terhadap antibiotik dan menyebarluaskan data resistensi
antibiotik.
10. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan
pengadaan alat, dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara
pemrosesan alat, penyimpangan alat dan linen sesuai prinsip PPI.
11. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip
PPI dan aman bagi yang menggunakan.
12. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena
potensial menyebarkan infeksi.
13. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI.
14. Melakukan pertemuan berkala termasuk evaluasi kebijakan.
15. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik mengkaji
kembali kesesuaian rencana manajemen dengan kebijakan PPI.
16. Menerima laporan Tim PPI dan membuat laporan kepada Direktur.
17. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang
dari standar prosedur atau proses monitoring surveilans.
18. Berkoordinasi dengan unit terkait.
19. Bersama Unit K3RS menyususn kebijakan kesehatan dan keselamatan
kerja di Rumah Sakit (K3RS).
20. Turut menyususn kebijakan clinical governance dan patient safety.

IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) mempunyai tugas sebagai

berikut :

1. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksi yang

terjadi di lingkungan kerjanya baik di rumah sakit dan lingkungan
sekitarnya.
2. Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SPO, kewaspadaan isolasi.
3. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada Komite PPI.
4. Bersama Komite PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan tentang
PPI di Rumah Sakit atau sarana fasilitas kesehatan lainnya.
5. Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama Komite PPI
memperbaiki kesalahan yang terjadi.
6. Memonitor kesehatan petugas untuk pencegahan penularan infeksi dari
petugas kesehatan ke pasien atau sebaliknya.
7. Bersama Komite PPI menganjurkan prosedur isolasi dan member
konsultasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi yang
diperlukan pada kasus yang terjadi di RSUD Kabupaten Klungkung.
8. Melakukan audit pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk
terhadap limbah, laundry, gizi dan lain-lain dengan menggunakan daftar
tilik.
9. Memonitor kesehatan lingkungan.
10. Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika yang
rasional.
11. Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans
infeksi yang terjadi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.
12. Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke Komite PPI.
13. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI.
14. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai dengan
prinsip PPI.
15. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit tentang
PPIRS.
16. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan
keluarga tentang topik infeksi yang sedang berkembang di masyarakat,
infeksi dengan insiden tinggi.
17. Sebagai koordinator antara departemen atau unit dalam mendeteksi
infeksi di rumah sakit.

IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) sebagai perawat

pelaksana harian/penghubung mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di

ruangannya masing-masing, kemudian menyerahkan kepada IPCN
ketika pasien pulang.
2. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di
unit kerjanya masing-masing.
3. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan ada infeksi
nosokomial pada pasien.
4. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB,
penyuluhan bagi pengunjung di ruang rawat masing-masing, konsultasi
prosedur yang harus dijalankan bila belum paham.
5. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan
standar.

DIREKTUR UPTD. RS PRATAMA

GEMA SANTI NUSA PENIDA

dr. I KETUT RAI SUTAPA

NIP 19790401 200604 1 002
 STRUKTUR ORGANISASI TIM PPI
RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA

DIREKTUR
dr. I Ketut Rai Sutapa, S.Ked
NIP. 19790401 200604 1 012

KETUA TIM PPI

dr. Ni Putu Diana Wati
NIP. 19861109 201407 2 02

SEKRETARIS
Ni Kadek Astini, AKG
NIP. 19840905 200902 2 016

. .

TEAM PPI ANGGOTA

IPCN: 1. Ns. Ni Made Wiwik
1. Ns. Ni Made Wiwik Dwipayani, Dwipayani, S.Kep
S.Kep 2. A.A. Istri Citra Pratika
2. A.A Istri Citra Pratika Ninggrum, Ninggrum, A.Md. Kep
A. Md. Kep 3. Putu Diah Sintya Dewi,
A.Md. AK
IPCLN: Para Kepala Ruangan 4. Ni Kadek Ayu Sumariani,
A.Md. Keb
5. Putriana, A.Md. Gz
6. Debi Cintia Dewi, A. Md. Kl
7. Luh Putu Gita Savitri
BERDASARKAN SK DIREKTUR RS PRATAMA GEMA SANTI

NO 6 TAHUN 2019