Model dokumentasi SOR (source oriented record)

1. Pengertian

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model dokumentasi yang

berorientasi pada sumber informasi dengan menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan secara individu dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan secara individu tanpa bergantung dengan orang lain atau anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter,bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi,
dan lain-lain..Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit
dan perkembangan penyakit. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya
terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh
perawat. Tetapi secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan dalam model ini
ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan :
1) Formulir grafik
2) Format pemberian obat
3) Format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien
4) Riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien
5) Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
6) Formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

2. Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen yaitu:

a. Lembar penerimaan berisi biodata.

b. Lembar instruksi Dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan dan laporan khusus.

3. Contoh Format :

 Format model dokumentasi SOR

Tanggal. Waktu Sumber Catatan
perkembangan
Tgl/bln/thn. Waktu P/D/F/G Meliputi.
intervensi 1. Pengkajian
keperawatan.
2. Diagnosa
keperawatan.
3. Rencana
keperawatan.
 4. Tindakan
keperawatan.
5. Evaluasi
keperawatan.

Tanda tangan.

Sumber : P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi

 Contoh Dokumentasi SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

17 Januari 16.00 WIB P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada masa
2013 kehamilan, dilakukan pemeriksaan laboratorium
dengan Hb 6,5gr%. Keadaan umum os pucat, lemah.
TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74 x/i. RR: 18 x/i,
temp: 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I, direncanakan

untuk transfusi darah , direncanakan untuk pemberian
obat-obat oral seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin
B6, Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokter

F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan obat

oral: Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00, Vitamin B6 1x1
pada pukul 18.00 , Asam Folat 1x1 pada pukul 18.00
, Vitamin C 1x1 pada pukul 18.00. pasien telah
minum obat sesuai dengan waktu dan telah dirasakan
ada perubahan

Tanda Tangan

Perawat
 G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi

4. Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record):

a. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi.

b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
d. Memudahkan perawat secara bebas bagaimana informasi dicatat dengan benar.
e. Format menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,perubahan,intervensi dan
hasil.

5. Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record):

a. Sulit untuk mencari data sebelumnya.

b. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang lama.
c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
intervensi yang akan diberikan kepada klien.
d. Perkembangan klien sulit dipantau.
e. Dokumentasi bersifat superficial tanpa data yang jelas.
f. Pengumpulan data tidak berdasarkan urutan waktu.
 Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)

1. Pengertian

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang

berorientasi yang memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien.Dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan
pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim .Dalam format aslinya
pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan
catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

2. Komponen

Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :

A. Data dasar
1)Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif
yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa.
2) Data dasar mencakup :
a) Pengkajian keperawatan
b) Riwayat penyakit/ kesehatan
c) Pemeriksaan fisik
d) Pengkajian ahli gizi
e) Data penunjang ( hasil laboratorium)
3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi
masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.

b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari perubahan
data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat
dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan
pada setiap pergantian shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
 Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi
masalah.
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien
ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
 Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.

B. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut
prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan
medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor
sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut.
Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi
juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang
mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini
berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.
1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,
kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien
atau orang yang diberi tanggung jawab.
3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

C. Daftar Awal Rencana

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah
yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data
tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada
dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil
yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk
evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.
1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang perawat menulis instruksi rencana asuhan.
2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :
a) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan
kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
b) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, penanganan secara khusus, observasi yqng harus
dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan
tindakan asuhan keperawatan.
c) Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan
mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

D. Catatan Perkembangan (Proses Note )

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi
masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan
informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini
menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan
dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet
berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk
evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan
asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.
1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang
 telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan
catatan perkembangan pada lembar yang sama.
2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi

3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)

Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang

berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.

Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan
POR (progress-oriented-record) yaitu:

A. Catatan perawatan

Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:

1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
2. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4. Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5. Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
6. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

B. Lembar alur (Flowsheet)

Lembar ini digunakan oleh perawat untuk mencatat hasil observasi maupun pengukuran yang
telah dilakukan seperti data tentang vital sign, berat badan serta pemberian obat, yang tidak perlu
dicatat secara naratif. Selain itu tim kesehatan lainnya dapat dengan mudah mengakses keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang ada di flowsheet. Sehingga flowsheet lebih sering
digunakan di IGD,terutama data fisiologis.

C. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (Discharge Notes)

Model pendokumentasian ini akan lebih sesuai untuk pasien yang akan dipulangkan atau
dipindahkan pada ruang perawatan lainnya untuk prawatan lanjutan. Catatan ini juga ditujukan
bagi tenaga kesehatan yang akan melanjutkan perawatan dengan home care dan unformasi untuk
lanjutan.

 Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:

1. Masalah kesehatan yang masih terjadi.

2. Pengobatan terakhir.
3. Penanganan yang masih harus diteruskan.
4. Kebiasaan makan dan istiharat.
5. Kemampuan untuk asuhan sendiri.
6. Jaringan dukungan.
7. Pola atau gaya hidup.
8. Agama.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

1. Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya,
mencakup:
a) Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
b) Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
c) Uraian mengenai keadaan klien.
d) Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
e) Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

2. Informasi untuk klien, mencakup:

a) Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami.

b) Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
c) Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika
melakukan asuhan keperawatan mandiri.
d) Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien
nantinya.
e) Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.

4. Contoh Format

CONTOH DAFTAR MASALAH DALAM - POR

Masalah
Tgl No Diidentifikasi oleh Masalah Klien
Klien

1 1. (perawat yang
mengidentifikasi
masalah klien)
 MODEL DOKUMENTASI – POR
(PROBLEM ORIENTED RECORD)

Masalah Waktu Rencana Waktu Tindakan

CONTOH FORMAT MODEL - POR

(DATA DASAR, MASALAH, RENCANA INTERVENSI DAN CATATAN
PERKEMBANGAN)

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Catatan

Tindakan Perkembangan

Data Subyektif 1. S
O
2. A
P
3. I
R
Data Obyektif
 Data Subyektif 1. S
2. O
3. A
P
I
E
Data Obyektif R

5. Keuntungan model dokumentasi POR (problem-oriented-record)

1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinuitas atau kesinambungan.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
4. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan checklist untuk diagnosa keperawatan
dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan prawat untuk
masalah-masalah yang meminta perhatian khusus.
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses
asuhan.
6. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan.
6. Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap informasi harus dimasukkan dalam daftar
masalah.
2. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu.
3. Penekanan berdasarkan pada masalah yang di keluhkan klien, sedangkan kondisi tentang
penyakit dan ketidak mampuan tidak tergali dengan baik sehingg mengakibatkan pada pendekatan
pengobatan yang menjadi negatif.
4. Kemungkinan muncul kesulitan apabila daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru dikeluhkan oleh klien.
5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan
tidak tersedia.
6. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
7. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan di status pasien, kejadian yang tidak
diharapkan misalnya pasien terpeleset, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya.
Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak ada hubungannya dengan catatan
sebelumnya.
8. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.

DOKUMENTASI KEPERAWATAAN
SOR (Source Oriented Record) dan POR (Problem Oriented Record)
Dosen Pembimbing : Doni Sulistoino, S.Kep.Ns, M.Kep
 Disusun Oleh :

Devia Putri Oktaviani (P27820417016)

Tingkat : II-A

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

PRODI D-III KEPERAWATAN SIDOARJO

TAHUN AKADEMIK 2017/2018

\