UNIVERSITAS TELKOM No.

Dokumen
Jl. Telekomunikasi No.1, Dayeuh Kolot, Kab. Bandung 40257 No. Revisi
FORM PENDAFTARAN SIDANG YUDISIUM Berlaku Efektif
KELULUSAN Halaman 1 dari 1

FORM PENDAFTARAN SIDANG YUDISIUM KELULUSAN

NAMA : ………………………………………………………………………………………………………..……………………

NPM : ………………………………………………………………………………………………………..……………………

PRODI : ………………………………………………………………………………………………………..……………………
NO. TELP : ………………………………………………………………………………………………………..……………………

TANGGAL PENGAJUAN SIDANG AKADEMIK : …………………………………………………………………………………..

NO PERSYARATAN KETERANGAN PARAF

1 Biodata Lengkap & Pernyataan Biodata Ijazah bermaterai *

2 Surat Pernyataan Pengajuan Cumlaude

3 Form Pendaftaran SIdang Tesis

4 FC Ijazah Terakhir

5 FC Akte Kelahiran

6 Bebas Tunggakan Perkuliahaan

7 Pas Foto Hitam Putih

8 CD Tesis
Bukti Pembayaran Wisuda / Surat keterangan Bebas Biaya
9
Wisuda
10 Berita Acara Sidang Tesis

11 Cetak Kartu Studi Mahasiswa (KSM)

12 Cetak Dummy Ijazah

Ketentuan :

*Judul harus di Paraf oleh Ketua Penguji

**Pas Foto hitam putih 4x6 = 4 Lembar, bukan polaroid/ hasil cetakan scanner dan bukan dicetak menggunakan
printer kertas glossy digital paper color printing. Pria mengenakan jas warna terang dan memakai dasi,
background warna terang dan tidak berambut panjang. Wanita mengenakan pakaian nasional background warna
terang.