Kamus Pelaksanaan Indikator Mutu
Kamus Pelaksanaan Indikator Mutu
1
b. METODE PENGUKURAN
Metode pengukuran bisa didapatkan berdasarkan “form asesmen gawat
darurat halaman 2”, pada kondisi waktu keluar centang / silang pada kotak
meninggal, dan tuliskan disampingnya jam beserta menitnya.
c. RUMUS
Jumlah pasien meninggal < 24 jam dari saat pasien datang
X 100
Jumlah seluruh pasien yang ditangani gawat darurat
d. STANDAR INDIKATOR
< 2 perseribu
e. DATA PENDUKUNG
1. Form asesmen gawat darurat
2. Data penunjang lainnya berupa salinan data pasien yang meninggal (
No.RM, nama pasien, waktu datang, waktu ditangani dokter, dan waktu
keluar ( dalam kondisi meninggal ) )
f. PELAKSANAAN
1. Instalasi Gawat Darurat
2
c. RUMUS
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi yg disurvey
X 100
Jumlah pasien yang disurvey pada bulan tersebut
d. STANDAR INDIKATOR
< 30 menit ( kalau bisa diturunkan standar indikator per 3 bulan lebih baik
lagi )
e. DATA PENDUKUNG
1. Resep atau nota
2. Catatan tentang pengukuran indikator
f. PELAKSANAAN
1. Instalasi Farmasi
3
d. STANDAR INDIKATOR
< 60 menit ( kalau bisa diturunkan standar indikator per 3 bulan lebih baik
lagi )
e. DATA PENDUKUNG
3. Resep atau nota
4. Catatan tentang pengukuran indikator
f. PELAKSANAAN
1. Instalasi Farmasi
c. RUMUS
- UNTUK PASIEN PERDARAHAN
Jumlah pasien yang meninggal karena perdarahan
X 100
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan
4
- UNTUK PASIEN PRE-EKLAMPSIA
Jumlah pasien yang meninggal karena pre eklampsia
X 100
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pre eklampsia
- UNTUK PASIEN SEPSIS
Jumlah pasien yang meninggal karena sepsis
X 100
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis
d. STANDAR INDIKATOR
Perdarahan : < 1 %
Pre eklampsia : < 30%
Sepsis : < 0.2%
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan terintegrasi
2. Data penunjang berupa buku register atau tabel yang berisi data pasien yang
perdarahan, pre eklampsia, dan sepsis baik yang tertangani maupun
meninggal ( + )
f. PELAKSANAAN
1. Unit Kebidanan
2. Unit Kamar Operasi ( dibantu untuk penghitungan atau perekapan data )
5
c. RUMUS
Jumlah pasien persalinan dengan seksio cesaria selama 1 bulan
X 100
Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
d. STANDAR INDIKATOR
< 20%
e. DATA PENDUKUNG
1. Buku register
f. PELAKSANAAN
1. Unit kebidanan
2. Unit Kamar Operasi ( dibantu untuk penghitungan perekapan data pasien
seksio cesaria )
6
f. PELAKSANAAN
1. Unit ruang perawatan
7
1.8. KEMATIAN PASIEN > 48 JAM ( IAK 009 )
a. DEFINISI OPERASIONAL
Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam
setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
b. METODE PENGUKURAN
Kematian pasien yang terjadi 48 jam ( 2 hari ) setelah pasien di ruang perawatan,
dimana pada dasarnya pasien tersebut telah mendapatkan perawatan selama 48
jam di rumah sakit yang dimaksud.
c. RUMUS
Jumlah kejadian kematian pasien RI > 48 jam dalam 1 bulan
X 100
Jumlah seluruh pasien ruang perawatan dalam satu bulan
d. STANDAR INDIKATOR
25/1000 pasien atau < 0.24%
e. DATA PENDUKUNG
1. Laporan rekapan data pasien ruang perawatan dari rekam medis atau ruang
perawatan
2. Catatan terintegrasi
f. PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan Umum
8
d. STANDAR INDIKATOR
<5%
e. DATA PENDUKUNG
1. Form discharge planning
2. Buku register
f. PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan Umum
9
1.11. TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI, SALAH ORANG DAN
SALAH TINDAKAN/PROSEDUR ( IAK 011 )
a. DEFINISI OPERASIONAL
Kejadian operasi salah sisi, salah orang, dan salah tindakan adalah kejadian
dimana pasien operasi pada sisi yang salah, orang yang salah, dan prosedur
yang salah.
b. METODE PENGUKURAN
Dipantau melalui kegiatan operasi sebulan, dimana apabila ada pasien yang
dianggap salah sisi, salah orang atau salah tindakan/prosedur, hal tersebut
dimasukkan dalam laporan IKP, dan data tersebut dikurangi dari jumlah kegiatan
operasi dalam bulan tersebut.
c. RUMUS
Jumlah pasien operasi sebulan – salah sisi, salah orang, salah prosedur
X 100
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
d. STANDAR INDIKATOR
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Laporan IKP ( Insiden Keselamatan Pasien ).
f. PELAKSANAAN
1. Kamar Operasi
10
-
c. RUMUS
Jumlah pasien operasi sebulan – pasien yang tertinggal benda asing
X 100
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
d. STANDAR INDIKATOR
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Laporan IKP ( Insiden Keselamatan Pasien ).
f. PELAKSANAAN
1. Kamar Operasi
11
1.14. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO ( IAK 015 )
a. DEFINISI OPERASIONAL
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di
foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. ( diakumulasi
selama 1 bulan untuk seluruh pasien )
b. METODE PENGUKURAN
Menggunakan form khusus atau tabel khusus ( dapat dicontoh milik farmasi atau
laboratorium ), dimana form tersebut dapat menjelaskan tentang saat petugas
radiologi menerima permintaan thorax foto dari pasien, sampai dengan hasil
pelayanan thorax foto keluar. ( kalau bisa ada nota khusus yang mencantumkan
jam pencetakan nota, sebagai penguat bukti )
TGL NAMA PASIEN WAKTU WAKTU HASIL
PENERIMAAN PEMBERIAN
c. RUMUS
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil thorax foto
X 100
Jumlah pasien yang difoto thorax
d. STANDAR INDIKATOR
< 3 jam.
e. DATA PENDUKUNG
1. Buku catatan yang menjelaskan tentang waktu tunggu thorax foto.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Radiologi
12
b. METODE PENGUKURAN
Pengukuran dihitung berdasarkan hasil foto rontgen yang cacat atau rusak dibagi
dengan jumlah seluruh pemeriksaan hasil foto dalam 1 bulan ( sekurangnya data
tentang hasil foto rontgen yang rusak didokumentasikan )
TGL NAMA PASIEN KEPERLUAN / TINDAKAN HASIL FOTO KETERANGAN (
RONTGEN RONTGEN *APABILA HASIL
RUSAK )
c. RUMUS
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dlm 1 bulan
X 100
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
d. STANDAR INDIKATOR
< 2%
e. DATA PENDUKUNG
1. Register radiologi
f. PELAKSANAAN
1. Unit Radiologi
13
< 140 menit
e. DATA PENDUKUNG
1. Register laboratorium, ditunjang dengan nota laboratorium dan buku catatan
lainnya.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Laboratorium
14
1.18. ANGKA KESALAHAN INPUT HASIL LABORATORIUM ( IAK 019 )
a. DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium baik untuk
pasien rawat inap maupun rawat jalan.
b. METODE PENGUKURAN
Yang dimaksud kesalahan input hasil laboratorium adalah kesalahan input hasil
baik dari angka, persentase atau pengukuran. Kemungkinan data yang
diberikan kepada orang yang tepat, tapi hasil yang didapatkan ada kesalahan
dari pihak laboratorium.
c. RUMUS
Jumlah kejadian kesalahan menginput hasil laboratorium untuk pasien
rawat inap dan rawat jalan.
d. STANDAR INDIKATOR
0 ( tidak ada kejadian kesalahan input hasil laboratorium )
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan pelaporan kesalahan input hasil laboratorium, dan dokumentasi
pendukung lainnya
f. PELAKSANAAN
1. Unit Laboratorium
15
penyerahan pukul 12.14 ), dicatat berbasis bukti ke buku catatan khusus, apabila
mampu laksana dapat dibubuhkan tanda tangan PJT atau kepala ruangan yang
dimaksud. Atau dapat dihitung berdasarkan jumlah pasien pada unit tersebut
yang mendapatkan jadwal makanan tepat waktu, dan berapa pasien yang tidak
dapat makanan tepat waktu. Dicatat juga ke buku catatan khusus dan dibubuhi
tanda tangan PJT atau kepala ruangan yang dimaksud.
NO TGL RUANG / UNIT JML PASIEN YANG PASIEN
PASIEN TEPAT WAKTU TERLAMBAT
* jadwal makan :
- makan pagi : ……………….
- makan siang : ……………..
- makan malam : …………...
c. RUMUS
Jumlah pasien rawat inap yang dapat makanan tepat waktu (sistem survey)
X 100
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
d. STANDAR INDIKATOR
>90%
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan khusus tentang ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien, dan ada kolom paraf dari PJT / kepala ruangan
f. PELAKSANAAN
1. Unit Gizi
1.20. SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN ( IAK 021 )
a. DEFINISI OPERASIONAL
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh
pasien ( sesuai dengan pedoman PGRS 2013 )
16
b. METODE PENGUKURAN
Metode untuk pengukuran sisa makanan pasien mengacu pada lauk pasien atau
variasi menu ( tidak mengarah pada makanan pokok / nasi ), berfokus pada porsi
makanan baik yang sisa ¼, ½ , atau ¾ ( berdasarkan PGRS 2013 )
c. RUMUS
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
X 100
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Rumus berdasarkan PGRS 2013
Total Nilai
X 100
Jumlah jenis menu x 4
d. STANDAR INDIKATOR
< 20%
e. DATA PENDUKUNG
1. Buku catatan khusus yang dibuat oleh unit gizi, yang menggambarkan sisa
makanan yang di survey.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Gizi
17
Contoh format form :
AUDIT KETEPATAN DIET
Nama auditor : ………………………… Tgl pelaksanaan audit : ………………..
Lokasi audit : …………………………
c. RUMUS
Jumlah pemberian makan yg disurvey – jumlah salah diet
X 100
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
d. STANDAR INDIKATOR
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Form audit ketepatan diet
f. PELAKSANAAN
1. Unit Gizi
18
c. RUMUS
Jumlah BBLR 1500gr – 2500gr yang berhasil ditangani
X 100
Jumlah seluruh BBLR 1500gr – 2500gr
d. STANDAR INDIKATOR
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Buku catatan khusus atau laporan khusus yang mendata seluruh jumlah bayi
dan nama bayi dalam periode tertentu, baik yang dapat ditangani maupun
yang tidak dapat ditangani.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Perinatologi / NICU
19
c. RUMUS
Laporan Akuntabilitas kinerja yang lengkap dalam 1 thn
X 100
Laporan akuntabilitas kinerja yang harus disusun dalam 1 thn
d. STANDAR INDIKATOR
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Notulensi rapat renstra
2. Notulensi indikator mutu dan hasil pencapaiannya
3. Notulensi rapat pelayanan.
f. PELAKSANAAN
1. Manajemen ( Sekretaris direktur / Sekretaris Medis )
2. Direktur Rumah Sakit
3. Pemilik Rumah Sakit
20
e. DATA PENDUKUNG
1. List alat di laboratorium yang data nya berisi : nama alat, merk alat, tanggal
terakhir kalibrasi dan tanggal jatuh tempo
2. Dokumen hasil kalibrasi.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Laboratorium
21
2.4. KETERSEDIAAN ALKES DAN OBAT-OBATAN ( IAM 006 )
a. DEFINISI OPERASIONAL
Tersedianya atau terealisasi nya alkes dan obat-obatan yang telah ditentukan
dalam formularium nasional Instalasi Farmasi.
b. METODE PENGUKURAN
-
c. RUMUS
Jumlah alkes/obat-obatan yang dapat terealisasi
X 100
Jumlah alkes/obat-obatan yang ada di Rumah Sakit
d. STANDAR INDIKATOR
> 90%
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan data / dokumen pendukung tentang pembelian obat diluar
formularium, atau pemesanan obat yang tidak sesuai dengan formularium
rumah sakit.
f. PELAKSANAAN
1. Instalasi Farmasi
22
Status yang dimana ada salah satu kolom yang tidak terisi, padahal wajib diisi,
dianggap tidak memenuhi syarat untuk dianggap status telah lengkap terisi.
c. RUMUS
Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
X 100
Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan
d. STANDAR INDIKATOR
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Suatu pengukuran berupa checklist/table tentang form apa yang tidak diisi
lengkap, di kolom mana dan petugas siapa yang bertanggung jawab dalam
pengisian form tersebut.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Rekam Medis
2.6. ANGKA KEJADIAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI ( IAM 008 )
a. DEFINISI OPERASIONAL
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pasien pulang
dari Rumah Sakit atas keinginan sendiri bukan dari perintah dokter.
b. METODE PENGUKURAN
-
c. RUMUS
Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri
X 100
Jumlah seluruh pasien dalam 1 bulan
d. STANDAR INDIKATOR
< 10%
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan tentang pasien pulang APS
f. PELAKSANAAN
1. Unit Ruang Perawatan.
23
2.7. DEMOGRAFI PASIEN PENYAKIT DALAM DI POLI RAWAT JALAN ( IAM 009 )
a. DEFINISI OPERASIONAL
Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah
( kecamatan )
b. METODE PENGUKURAN
-
c. RUMUS
Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki identitas yang
tercatat pada database disertai wilayah ( kecamatan )
d. STANDAR INDIKATOR
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Data Rekam Medis ( rekapan data tentang geografis pasien Rumah Sakit )
terutama yang berobat ke poli penyakit dalam.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Rekam Medis
24
c. RUMUS
Jumlah B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun ) yang telah memiliki MSDS
X 100
Jumlah B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun ) di unit pelayanan tersebut
d. STANDAR INDIKATOR
> 90%
e. DATA PENDUKUNG
1. Daftar list B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun )
f. PELAKSANAAN
1. Seluruh unit pelayanan.
25
3. INDIKATOR AREA KLINIS
3.1. PEMBERIAN ASI EKSLUSIF ( ILM 001 )
a. DEFINISI OPERASIONAL
Pemberian ASI ekslusif adalah pemberian ASI ekslusif pada bayi baru lahir
selama dalam perawatan. ( bersifat wajib melaksanakan ASI ekslusif sesuai
dengan PP no.33 tahun 2012 tentang Pemberian Air Susu Ibu Ekslusif )
b. METODE PENGUKURAN
-
c. RUMUS
Jumlah bayi baru lahir yang mendapat ASI ekslusif sejak lahir
X 100
Jumlah bayi baru lahir yang pulang dari perawatan
d. STANDAR INDIKATOR
> 90%
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan tentang bayi atau pasien yang bayi nya mendapatkan ASI ekslusif
TGL NO.RM NAMA PASIEN ASI EKSLUSIF INDIKASI TIDAK
YA TIDAK MENDAPATKAN ASI
EKSLUSIF
f. PELAKSANAAN
1. Perinatologi dan Kebidanan
26
b. METODE PENGUKURAN
Yang dihitung sebagai metode pengukuran disini adalah hari jumlah pemasangan
infus yang dimana hari tersebut dihitung pada saat terjadinya infeksi dalam
periode waktu tertentu.
c. RUMUS
Jumlah hari pemasangan infus yang mengalami infeksi
X 100
Jumlah seluruh pemasangan infus dalam periode waktu yang sama
d. STANDAR INDIKATOR
<2‰
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan pemantauan pemasangan infus
f. PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan.
27
f. PELAKSANAAN
1. Unit Kebidanan & VK
2. Kamar Operasi
3.5. SEMUA DOKUMEN PASIEN JATUH BAIK ADA ATAU TIDAK ADA CEDERA
SELAMA 1 BULAN ( ILM 005 )
a. DEFINISI OPERASIONAL
Pasien risiko jatuh di ruang perawatan dengan pemantauan dan dokumentasi
melalui form risiko jatuh.
b. METODE PENGUKURAN
Dihitung melalui berapa banyak dokumen risiko jatuh yang ada di ruang
perawatan dibagi jumlah pasien dalam 1 bulan di periode yang sama.
28
c. RUMUS
Jumlah dokumen risiko jatuh yang terdokumentasi berisiko / tidak
X 100
Jumlah pasien ruang perawatan dalam 1 bulan
d. STANDAR INDIKATOR
100 ‰
e. DATA PENDUKUNG
1. Form risiko jatuh ( asesmen ulang )
f. PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan Umum
29
FORM PEMANTAUAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT : ……………………………….
TGL NAMA SAAT SAAT SAAT SAAT SAAT
PETUGAS PEMBERIAN PEMBERIAN PENGAMBILAN PENGAMBILAN DILAKUKAN
OBAT TRANSFUSI SAMPEL LAB SAMPEL TINDAKAN
DARAH RADIOLOGI MEDIS
Catatan :
- Centang ( √ ) jika dilaksanakan
- Silang ( x ) jika tidak dilaksanakan
c. RUMUS
Jumlah tenaga kesehatan yang memahami pelaksanaan identifikasi pasien
X 100
Jumlah tenaga kesehatan yang disurvey
d. STANDAR INDIKATOR
100 %
e. DATA PENDUKUNG
1. Form audit pelaksanaan identifikasi pasien
f. PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan Umum
2. Ruang Perawatan Khusus
30