Kamus Pelaksanaan Indikator Mutu

KAMUS PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU
RS MITRA MEDIKA NAROM
1. INDIKATOR AREA KLINIS

1.1. WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER DI GAWAT DARURAT ( IAK 001 )
a. DEFINISI OPERASIONAL
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah kecepatan pasien dilayani
sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter ( berdasarkan menit )
b. METODE PENGUKURAN
Dapat digunakan metode pengukuran berdasarkan form “ASESMEN GAWAT
DARURAT” dibagian kolom pojok kanan atas “ tgl/jam datang” dan tgl/jam
diperiksa dokter”, dapat dihitung pula berdasarkan tindakan pertama yang
didapatkan oleh pasien.
c. RUMUS
Jam tindakan/diperiksa dokter ( ex : 09.15 ) – jam datang ( ex : 09.12 ) = 3
menit
d. STANDAR INDIKATOR
5 menit terlayani.
e. DATA PENDUKUNG
1. Form asesmen gawat darurat
2. Data penunjang lainnya, seperti salinan data hasil rekapan penghitungan
waktu tanggap pelayanan dokter digawat darurat yang telah ditotal selama 1
bulan.
f. PELAKSANAAN
1. Instalasi Gawat Darurat ( IGD )
1.1. KEMATIAN PASIEN < 24 JAM DI GAWAT DARURAT ( IAK 002 )
Kematian < 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak
pasien datang
1
Metode pengukuran bisa didapatkan berdasarkan “form asesmen gawat
darurat halaman 2”, pada kondisi waktu keluar centang / silang pada kotak
meninggal, dan tuliskan disampingnya jam beserta menitnya.
c. RUMUS
Jumlah pasien meninggal < 24 jam dari saat pasien datang
X 100
Jumlah seluruh pasien yang ditangani gawat darurat
< 2 perseribu
e. DATA PENDUKUNG
1. Form asesmen gawat darurat
2. Data penunjang lainnya berupa salinan data pasien yang meninggal (
No.RM, nama pasien, waktu datang, waktu ditangani dokter, dan waktu
keluar ( dalam kondisi meninggal ) )
f. PELAKSANAAN
1. Instalasi Gawat Darurat
1.2. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI ( IAK 003 )

Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Metode pengukuran berdasarkan pada saat pasien datang dan menyerahkan
resep ke bagian farmasi sampai dengan si pasien kembali menerima obat jadi
yang telah diresepkan sebelumnya. ( pengambilan sampel random berdasarkan
kesepakatan bagian farmasi, berapa sampel random yang dapat dihitung pada
hari tersebut dan ditetapkan untuk kegiatan selanjutnya )
2
c. RUMUS
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi yg disurvey
X 100
Jumlah pasien yang disurvey pada bulan tersebut
< 30 menit ( kalau bisa diturunkan standar indikator per 3 bulan lebih baik
lagi )
e. DATA PENDUKUNG
1. Resep atau nota
2. Catatan tentang pengukuran indikator
f. PELAKSANAAN
1. Instalasi Farmasi
1.3. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN ( IAK 004 )

Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep obat racikan sampai dengan pasien menerima obat yang
telah diresepkan tersebut.
Metode pengukuran berdasarkan pada saat pasien datang dan menyerahkan
resep ke bagian farmasi sampai dengan si pasien kembali menerima obat
racikan yang telah diresepkan sebelumnya. ( pengambilan sampel random
berdasarkan kesepakatan bagian farmasi, berapa sampel random yang dapat
dihitung pada hari tersebut dan ditetapkan untuk kegiatan selanjutnya )
c. RUMUS
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan yg disurvey
X 100
Jumlah pasien yang disurvey pada bulan tersebut
3
< 60 menit ( kalau bisa diturunkan standar indikator per 3 bulan lebih baik
lagi )
e. DATA PENDUKUNG
3. Resep atau nota
4. Catatan tentang pengukuran indikator
f. PELAKSANAAN
1.4. KEJADIAN KEMATIAN IBU KARENA PERSALINAN ( IAK 005 )

Kematian ibu karena melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre
eklampsia, eklampsia, partus lama dan sepsis
Data didapatkan berdasarkan penghitungan manual, dengan dimana didukung
oleh data-data pendukung yang dimiliki oleh unit kebidanan dan unit kamar
operasi yang dapat mempresentasikan “ No.RM, Nama Pasien, keterangan
tindakan / prosedur, dan keterangan ( dapat diisi kondisi pasien baik perdarahan
atau meninggal karena perdarahan ) “
contoh
NO No.RM Nama Pasien Tindakan / prosedur Keterangan
0000001 Ny. A Perdarahan ( + )
0000002 Ny. Z Perdarahan dapat
tertangani
c. RUMUS
- UNTUK PASIEN PERDARAHAN
Jumlah pasien yang meninggal karena perdarahan
X 100
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan
4
- UNTUK PASIEN PRE-EKLAMPSIA
Jumlah pasien yang meninggal karena pre eklampsia
X 100
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pre eklampsia
- UNTUK PASIEN SEPSIS
Jumlah pasien yang meninggal karena sepsis
X 100
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis
Perdarahan : < 1 %
Pre eklampsia : < 30%
Sepsis : < 0.2%
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan terintegrasi
2. Data penunjang berupa buku register atau tabel yang berisi data pasien yang
perdarahan, pre eklampsia, dan sepsis baik yang tertangani maupun
meninggal ( + )
f. PELAKSANAAN
1. Unit Kebidanan
2. Unit Kamar Operasi ( dibantu untuk penghitungan atau perekapan data )
1.5. PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SEKSIO CESARIA ( IAK 006 )

Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik
elektif maupun emergensi.
Pengukuran dapat dilihat melalui jumlah pasien yang ada di unit kebidanan
dengan tindakan persalinan, dimana ada data pendukung yang menjelaskan si
pasien Ny.A mendapatkan tindakan persalinan apa ( normal atau cesar ) dimana
dapat tersebut terdokumentasi baik melalui rekam medis / form atau dokumentasi
lainnya.
5
c. RUMUS
Jumlah pasien persalinan dengan seksio cesaria selama 1 bulan
X 100
Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
< 20%
e. DATA PENDUKUNG
1. Buku register
f. PELAKSANAAN
1. Unit kebidanan
2. Unit Kamar Operasi ( dibantu untuk penghitungan perekapan data pasien
seksio cesaria )
1.6. JAM VISITE DOKTER SPESIALIS ( IAK 007 )

Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai
dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung
jawabnya, dimana pelaksanaannya antara jam 08.00 s/d 14.00
Dihitung berdasarkan data dokter yang visite dari jam 08.00 s/d 14.00 dan dokter
yang visite diluar jam tersebut ( dimana jam 08.00 s/d 14.00 tersebut telah diatur
dalam SPM RS )
c. RUMUS
Jumlah dokter yang visite dari jam 08.00 s/d 14.00
X 100
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
100% tepat waktu
e. DATA PENDUKUNG
1. Data rekapan terpisah dari unit ruang perawatan, yang ditulis dalam buku
catatan tersendiri
6
f. PELAKSANAAN
1. Unit ruang perawatan
1.7. TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH ( IAK 008 )

Kejadian pasien jatuh adalah kejadian dimana pasien yang selama di ruang
perawatan mengalami kondisi yang berakibat jatuh, dimana dapat
mengakibatkan risiko tinggi atau terbesar yaitu kecatatan atau kematian
Dihitung berdasarkan berapa jumlah pasien yang ada di unit tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh, dimana yang dihitung adalah hanya pasien jatuh yang
berakibat kecacatan atau kematian
Catatan : pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan /kematian, dimasukkan
pelaporannya kedalam laporan IKP dan ditindaklanjuti dalam RCA. ( dibahas oleh
tim Keselamatan Pasien ) wajib lapor 2x24 jam.
c. RUMUS
Jumlah pasien dirawat – jumlah pasien jatuh cacat/meninggal
X 100
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Laporan IKP pasien risiko jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian
f. PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan Umum ( RPU lt.3, VIP, Kebidanan, Perinatologi )
2. Ruang Perawatan Khusus ( ICU, Kamar Operasi )
7
1.8. KEMATIAN PASIEN > 48 JAM ( IAK 009 )
Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam
setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Kematian pasien yang terjadi 48 jam ( 2 hari ) setelah pasien di ruang perawatan,
dimana pada dasarnya pasien tersebut telah mendapatkan perawatan selama 48
jam di rumah sakit yang dimaksud.
c. RUMUS
Jumlah kejadian kematian pasien RI > 48 jam dalam 1 bulan
X 100
Jumlah seluruh pasien ruang perawatan dalam satu bulan
25/1000 pasien atau < 0.24%
e. DATA PENDUKUNG
1. Laporan rekapan data pasien ruang perawatan dari rekam medis atau ruang
perawatan
f. PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan Umum
1.9. KEJADIAN PULANG PAKSA ( IAK 010 )

Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter.
-
c. RUMUS
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
X 100
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
8
<5%
e. DATA PENDUKUNG
1. Form discharge planning
2. Buku register
f. PELAKSANAAN
1.10. KEJADIAN KEMATIAN DI MEJA OPERASI ( IAK 011 )

Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada
saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun
tindakan pembedahan
-
c. RUMUS
Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
X 100
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam 1 bulan
<1%
e. DATA PENDUKUNG
4. Data penunjang lainnya seperti laporan IKP, atau laporan operasi.
f. PELAKSANAAN
2. Kamar Operasi
9
1.11. TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI, SALAH ORANG DAN
SALAH TINDAKAN/PROSEDUR ( IAK 011 )
Kejadian operasi salah sisi, salah orang, dan salah tindakan adalah kejadian
dimana pasien operasi pada sisi yang salah, orang yang salah, dan prosedur
yang salah.
Dipantau melalui kegiatan operasi sebulan, dimana apabila ada pasien yang
dianggap salah sisi, salah orang atau salah tindakan/prosedur, hal tersebut
dimasukkan dalam laporan IKP, dan data tersebut dikurangi dari jumlah kegiatan
operasi dalam bulan tersebut.
c. RUMUS
Jumlah pasien operasi sebulan – salah sisi, salah orang, salah prosedur
X 100
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Laporan IKP ( Insiden Keselamatan Pasien ).
f. PELAKSANAAN
1. Kamar Operasi
1.12. TIDAK ADANYA KEJADIAN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH

PASIEN PADA SAAT OPERASI ( IAK 013 )
Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi adalah
kejadian dimana ada kesalahan dalam prosedur keselamatan bedah, dan
mengakibatkan sesuatu hal yang mengancam pasien.
10
-
c. RUMUS
Jumlah pasien operasi sebulan – pasien yang tertinggal benda asing
X 100
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Laporan IKP ( Insiden Keselamatan Pasien ).
f. PELAKSANAAN
1. Kamar Operasi
1.13. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF ( IAK 014 )

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan
untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan.
-
c. RUMUS
Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien
X 100
< 2 hari sejak dijadwalkan.
e. DATA PENDUKUNG
1. Buku catatan tentang operasi elektif pasien ( tercatat tentang lama waktu
elektif pasien )
2. Laporan operasi ( kolom tipe operasi )
f. PELAKSANAAN
1. Kamar Operasi (dibantu oleh unit lain untuk pelaporan operasi elektif pasien)
11
1.14. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO ( IAK 015 )
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di
foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. ( diakumulasi
selama 1 bulan untuk seluruh pasien )
Menggunakan form khusus atau tabel khusus ( dapat dicontoh milik farmasi atau
laboratorium ), dimana form tersebut dapat menjelaskan tentang saat petugas
radiologi menerima permintaan thorax foto dari pasien, sampai dengan hasil
pelayanan thorax foto keluar. ( kalau bisa ada nota khusus yang mencantumkan
jam pencetakan nota, sebagai penguat bukti )
TGL NAMA PASIEN WAKTU WAKTU HASIL
PENERIMAAN PEMBERIAN
c. RUMUS
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil thorax foto
X 100
Jumlah pasien yang difoto thorax
< 3 jam.
e. DATA PENDUKUNG
1. Buku catatan yang menjelaskan tentang waktu tunggu thorax foto.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Radiologi
1.15. KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RONTGEN ( IAK 016 )

Kegagalan pelayanan hasil rontgen adalah kerusakan hasil foto yang tidak dapat
dibaca atau mengalami kecacatan hasil.
12
Pengukuran dihitung berdasarkan hasil foto rontgen yang cacat atau rusak dibagi
dengan jumlah seluruh pemeriksaan hasil foto dalam 1 bulan ( sekurangnya data
tentang hasil foto rontgen yang rusak didokumentasikan )
TGL NAMA PASIEN KEPERLUAN / TINDAKAN HASIL FOTO KETERANGAN (
RONTGEN RONTGEN *APABILA HASIL
RUSAK )
c. RUMUS
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dlm 1 bulan
X 100
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
< 2%
e. DATA PENDUKUNG
1. Register radiologi
f. PELAKSANAAN
1. Unit Radiologi
1.16. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM ( IAK 017 )

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima
hasil yang sudah diekspertisi.
-
c. RUMUS
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil lab yang disurvey
X 100
Jumlah pasien yang diperiksa di lab yang disurvey
13
< 140 menit
e. DATA PENDUKUNG
1. Register laboratorium, ditunjang dengan nota laboratorium dan buku catatan
lainnya.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Laboratorium
1.17. TIDAK ADANYA KESALAHAN PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM ( IAK 018 )
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium
pada orang yang salah.
Dihitung berdasarkan jumlah pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
dikurangi jumlah kesalahan, kesalahan hasil laboratorium yang dimaksud adalah
ketidak sesuaian hasil laboratorium dengan keperuntukkan orang yang
dimaksud.
c. RUMUS
Jumlah pemeriksaan laboratorium 1 bulan – jumlah kesalahan
X 100
Jumlah pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan
100 %
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan pelaporan kesalahan pemberian hasil lab, dan dokumen pendukung
lainnya
f. PELAKSANAAN
14
1.18. ANGKA KESALAHAN INPUT HASIL LABORATORIUM ( IAK 019 )
Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium baik untuk
pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Yang dimaksud kesalahan input hasil laboratorium adalah kesalahan input hasil
baik dari angka, persentase atau pengukuran. Kemungkinan data yang
diberikan kepada orang yang tepat, tapi hasil yang didapatkan ada kesalahan
dari pihak laboratorium.
c. RUMUS
Jumlah kejadian kesalahan menginput hasil laboratorium untuk pasien
rawat inap dan rawat jalan.
0 ( tidak ada kejadian kesalahan input hasil laboratorium )
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan pelaporan kesalahan input hasil laboratorium, dan dokumentasi
pendukung lainnya
f. PELAKSANAAN
1.19. KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN ( IAK 020 )

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan
penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
Berdasarkan jadwal yang telah ditentukan dalam kebijakan pelayanan unit gizi,
yang sangat diperhatikan dalam pengambilan data ini adalah, ada nya
pencatatan secara nyata dari kapan makanan diserahkan pada unit yang
dimaksud ( misalkan ruang perawatan diserahkan pukul 11.00, selesai
15
penyerahan pukul 12.14 ), dicatat berbasis bukti ke buku catatan khusus, apabila
mampu laksana dapat dibubuhkan tanda tangan PJT atau kepala ruangan yang
dimaksud. Atau dapat dihitung berdasarkan jumlah pasien pada unit tersebut
yang mendapatkan jadwal makanan tepat waktu, dan berapa pasien yang tidak
dapat makanan tepat waktu. Dicatat juga ke buku catatan khusus dan dibubuhi
tanda tangan PJT atau kepala ruangan yang dimaksud.
NO TGL RUANG / UNIT JML PASIEN YANG PASIEN
PASIEN TEPAT WAKTU TERLAMBAT
* jadwal makan :
- makan pagi : ……………….
- makan siang : ……………..
- makan malam : …………...
c. RUMUS
Jumlah pasien rawat inap yang dapat makanan tepat waktu (sistem survey)
X 100
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
>90%
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan khusus tentang ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien, dan ada kolom paraf dari PJT / kepala ruangan
f. PELAKSANAAN
1. Unit Gizi
1.20. SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN ( IAK 021 )
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh
pasien ( sesuai dengan pedoman PGRS 2013 )
16
Metode untuk pengukuran sisa makanan pasien mengacu pada lauk pasien atau
variasi menu ( tidak mengarah pada makanan pokok / nasi ), berfokus pada porsi
makanan baik yang sisa ¼, ½ , atau ¾ ( berdasarkan PGRS 2013 )
c. RUMUS
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
X 100
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Rumus berdasarkan PGRS 2013
Total Nilai
X 100
Jumlah jenis menu x 4
< 20%
e. DATA PENDUKUNG
1. Buku catatan khusus yang dibuat oleh unit gizi, yang menggambarkan sisa
makanan yang di survey.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Gizi
1.21. TIDAK ADANYA KESALAHAN DALAM PEMBERIAN DIET ( IAK 022 )

Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis
diet.
Dihitung berdasarkan jumlah pasien yang disurvey pada waktu tertentu ( 1 bulan )
dikurangi jumlah pasien yang salah mendapatkan diet. Kegiatan ini dapat di
dokumentasikan melalui form khusus yang telah ditentukan berdasarkan PGRS
(Pedoman Gizi RS) tahun 2012
17
Contoh format form :
AUDIT KETEPATAN DIET
Nama auditor : ………………………… Tgl pelaksanaan audit : ………………..
Lokasi audit : …………………………
No Inisial RM Rencana Diet Order Diet Diet yang disajikan Keterangan

Pasien Ya P* Tdk Ya P* Tdk
c. RUMUS
Jumlah pemberian makan yg disurvey – jumlah salah diet
X 100
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Form audit ketepatan diet
f. PELAKSANAAN
1. Unit Gizi
1.22. KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500-2500GR ( IAK 023 )

BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500gr – 2500gr
Dihitung berdasarkan jumlah bayi dengan berat badan 1500gr – 2500gr yang
mampu ditangani baik di unit perinatology / NICU dibagi dengan jumlah seluruh
bayi dengan berat badan 1500gr – 2500gr. ( untuk bayi dengan berat badan
dibawah 1500 gr, tetap dimasukkan kedata dengan pengecualian atau penjelasan
tertentu )
18
c. RUMUS
Jumlah BBLR 1500gr – 2500gr yang berhasil ditangani
X 100
Jumlah seluruh BBLR 1500gr – 2500gr
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Buku catatan khusus atau laporan khusus yang mendata seluruh jumlah bayi
dan nama bayi dalam periode tertentu, baik yang dapat ditangani maupun
yang tidak dapat ditangani.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Perinatologi / NICU

2.1. KELENGKAPAN LAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA ( IAM 001 )
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk
mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada
pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana
strategik bisnis rumah sakit dan indikator-indikator kinerja yang lain yang
dipersyaratkan oleh pemerintah daerah. Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3
bulan sekali
Metode pengukuran atau perhitungan berdasarkan renstra ( rencana strategi )
Rumah Sakit, indikator mutu yang dijalani yang telah diterapkan di Rumah Sakit.
Notulensi rapat dapat dijadikan sebagai laporan akuntabilitas kinerja Rumah
Sakit.
19
c. RUMUS
Laporan Akuntabilitas kinerja yang lengkap dalam 1 thn
X 100
Laporan akuntabilitas kinerja yang harus disusun dalam 1 thn
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Notulensi rapat renstra
2. Notulensi indikator mutu dan hasil pencapaiannya
3. Notulensi rapat pelayanan.
f. PELAKSANAAN
1. Manajemen ( Sekretaris direktur / Sekretaris Medis )
2. Direktur Rumah Sakit
3. Pemilik Rumah Sakit
2.2. PERALATAN LABORATORIUM ( DAN ALAT UKUR LAIN ) YANG TERKALIBRASI

TEPAT WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN KALIBRASI ( IAM 002 )
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium
oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan atau suatu badan kalibrasi nasional
Alat yang dikalibrasi tiap tahunnya didata berdasarkan tanggal jatuh tempo untuk
kalibrasi, jadi disediakan data khusus yang berisi nama alat, merk alat, terakhir
dikalibrasi dan jatuh tempo kalibrasi selanjutnya.
c. RUMUS
Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu
X 100
Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 thn
100%
20
e. DATA PENDUKUNG
1. List alat di laboratorium yang data nya berisi : nama alat, merk alat, tanggal
terakhir kalibrasi dan tanggal jatuh tempo
2. Dokumen hasil kalibrasi.
f. PELAKSANAAN
2.3. KEPUASAN PELANGGAN ( IAM 003-005 )

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan
yang diberikan.
-
c. RUMUS
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang disurvey
X 100
Jumlah seluruh pasien di unit tertentu yang disurvey
UNIT GIZI : >90%
UNIT RAWAT JALAN : >90%
UNIT RAWAT INAP : >90%
e. DATA PENDUKUNG
1. Angket kepuasan pasien
f. PELAKSANAAN
2. Rawat Jalan Poliklinik
3. Unit Gizi ( berdasarkan makanan )
21
2.4. KETERSEDIAAN ALKES DAN OBAT-OBATAN ( IAM 006 )
Tersedianya atau terealisasi nya alkes dan obat-obatan yang telah ditentukan
dalam formularium nasional Instalasi Farmasi.
-
c. RUMUS
Jumlah alkes/obat-obatan yang dapat terealisasi
X 100
Jumlah alkes/obat-obatan yang ada di Rumah Sakit
> 90%
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan data / dokumen pendukung tentang pembelian obat diluar
formularium, atau pemesanan obat yang tidak sesuai dengan formularium
rumah sakit.
f. PELAKSANAAN
2.5. KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS ( IAM 007 )

Rekam medis yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh
dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah
pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.
Yang diukur dalam kelengkapan berkas rekam medis adalah rekam medis rawat
jalan maupun rawat inap, dimana kegiatan tersebut dilaksanakan secara random
atau survey saja, dipastikan unit rekam medis mengecek semua status yang
disurvey berada pada kondisi status pasien baru saja pulang (sekitar 24 jam).
22
Status yang dimana ada salah satu kolom yang tidak terisi, padahal wajib diisi,
dianggap tidak memenuhi syarat untuk dianggap status telah lengkap terisi.
c. RUMUS
Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
X 100
Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Suatu pengukuran berupa checklist/table tentang form apa yang tidak diisi
lengkap, di kolom mana dan petugas siapa yang bertanggung jawab dalam
pengisian form tersebut.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Rekam Medis
2.6. ANGKA KEJADIAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI ( IAM 008 )
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pasien pulang
dari Rumah Sakit atas keinginan sendiri bukan dari perintah dokter.
-
c. RUMUS
Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri
X 100
Jumlah seluruh pasien dalam 1 bulan
< 10%
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan tentang pasien pulang APS
f. PELAKSANAAN
1. Unit Ruang Perawatan.
23
2.7. DEMOGRAFI PASIEN PENYAKIT DALAM DI POLI RAWAT JALAN ( IAM 009 )
Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah
( kecamatan )
-
c. RUMUS
Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki identitas yang
tercatat pada database disertai wilayah ( kecamatan )
100%
e. DATA PENDUKUNG
1. Data Rekam Medis ( rekapan data tentang geografis pasien Rumah Sakit )
terutama yang berobat ke poli penyakit dalam.
f. PELAKSANAAN
1. Unit Rekam Medis
2.8. PENGADAAN BARANG BERACUN DAN BERBAHAYA YANG DILENGKAPI

MSDS ( IAM 010 )
Jumlah B3 yang memiliki MSDS di unit pelayanan Rumah Sakit
Dipantau melalui berapa banyak bahan berbahaya dan beracun di suatu unit, di
list dalam sebuah catatan. Dan dipastikan apa sudah ada MSDS ( Material Safety
Data Sheet ) nya. Bentuk catatan tersebut seperti dibawah :
NO JENIS B3 PETUNJUK MSDS KETERANGAN
ADA TIDAK
24
c. RUMUS
Jumlah B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun ) yang telah memiliki MSDS
X 100
Jumlah B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun ) di unit pelayanan tersebut
> 90%
e. DATA PENDUKUNG
1. Daftar list B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun )
f. PELAKSANAAN
1. Seluruh unit pelayanan.
2.9. KETAATAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( IAM 011 )

Jumlah staf yang taat dalam menggunakan APD di setiap kegiatan yang wajib
APD di unit gizi
Dilaksanakan dengan metode pemantauan khusus di unit yang ditekankan dalam
indikator ini ( unit gizi ), kepatuhan berdasarkan kapan unit tersebut
menggunakan APD sesuai dengan kegiatannya yang memang wajib APD.
c. RUMUS
Jumlah staf yang patuh menggunakan APD
> 90%
e. DATA PENDUKUNG
1. Checklist kepatuhan penggunaan APD
f. PELAKSANAAN
1. Unit Gizi
25
3.1. PEMBERIAN ASI EKSLUSIF ( ILM 001 )
Pemberian ASI ekslusif adalah pemberian ASI ekslusif pada bayi baru lahir
selama dalam perawatan. ( bersifat wajib melaksanakan ASI ekslusif sesuai
dengan PP no.33 tahun 2012 tentang Pemberian Air Susu Ibu Ekslusif )
-
c. RUMUS
Jumlah bayi baru lahir yang mendapat ASI ekslusif sejak lahir
X 100
Jumlah bayi baru lahir yang pulang dari perawatan
> 90%
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan tentang bayi atau pasien yang bayi nya mendapatkan ASI ekslusif
TGL NO.RM NAMA PASIEN ASI EKSLUSIF INDIKASI TIDAK
YA TIDAK MENDAPATKAN ASI
EKSLUSIF
f. PELAKSANAAN
1. Perinatologi dan Kebidanan
3.2. ANGKA INFEKSI JARUM INFUS ( ILM 002 )

Infeksi jarum infus terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di
Rumah Sakit, dan timbul setelah 3x24 jam dirawat di Rumah Sakit
Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan kemerahan ( kalor, tumor
dan rubor ) dengan atau tanpa nanah ( pus ) pada daerah bekas tusukan jarum
infus di dalam 3x24 jam atau kurang dari waktu tersebut bila infus masih
terpasang.
26
Yang dihitung sebagai metode pengukuran disini adalah hari jumlah pemasangan
infus yang dimana hari tersebut dihitung pada saat terjadinya infeksi dalam
periode waktu tertentu.
c. RUMUS
Jumlah hari pemasangan infus yang mengalami infeksi
X 100
Jumlah seluruh pemasangan infus dalam periode waktu yang sama
<2‰
e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan pemantauan pemasangan infus
f. PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan.
3.3. PERSALINAN ELEKTIF BAIK NORMAL ATAU CESAR DENGAN USIA

KEHAMILAN 37 MINGGU S/D 39 MINGGU LENGKAP ( ILM 003 )
Persalinan elektif adalah persalinan normal atau caesar elektif dengan usia
kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu lengkap.
-
c. RUMUS
Jumlah persalinan dengan usia kehamilan 37 mgg atau 39 mgg lengkap
X 100
Jumlah persalinan elektif ( normal dan SC )
100 ‰
e. DATA PENDUKUNG
1. Data register
27
f. PELAKSANAAN
1. Unit Kebidanan & VK
2. Kamar Operasi
3.4. PEMBERIAN KORTIKOSTEROID UNTUK PASIEN ASMA ANAK YANG DIRAWAT

DI RUMAH SAKIT ( ILM 004 )
Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-pasien pediatrik yang menjadi
pasien rawat inap dengan penyakit asma
-
c. RUMUS
Jumlah pasien anak yang menerima kortikosteroid sistemik
X 100
Jumlah pasien pediatric dengan asma ( usia 2 s/d 7 tahun )
100 ‰
e. DATA PENDUKUNG
1. Dokumen catatan atau status pasien
f. PELAKSANAAN
3.5. SEMUA DOKUMEN PASIEN JATUH BAIK ADA ATAU TIDAK ADA CEDERA
SELAMA 1 BULAN ( ILM 005 )
Pasien risiko jatuh di ruang perawatan dengan pemantauan dan dokumentasi
melalui form risiko jatuh.
Dihitung melalui berapa banyak dokumen risiko jatuh yang ada di ruang
perawatan dibagi jumlah pasien dalam 1 bulan di periode yang sama.
28
c. RUMUS
Jumlah dokumen risiko jatuh yang terdokumentasi berisiko / tidak
X 100
Jumlah pasien ruang perawatan dalam 1 bulan
100 ‰
e. DATA PENDUKUNG
1. Form risiko jatuh ( asesmen ulang )
f. PELAKSANAAN
4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

4.1. EVALUASI PELAKSANAAN TENAGA KESEHATAN RUMAH SAKIT TENTANG
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN MENGGUNAKAN MINIMAL 2 PARAMETER
(IASKP 001)
Evaluasi pelaksanaan tenaga kesehatan Rumah Sakit tentang identifikasi pasien
dengan menggunakan minimal 2 dari 3 parameter yaitu nama, tanggal lahir dan
nomor RM, sehingga tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien.
Diukur berdasarkan kegiatan pemantauan khusus yang dilaksanakan secara
random kepada tenaga kesehatan tentang identifikasi pasien “5 saat”. Form
pemantauan khusus ketaatan identifikasi pasien dapat dibuat dengan cara
seperti dibawah ini :
29
FORM PEMANTAUAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT : ……………………………….
TGL NAMA SAAT SAAT SAAT SAAT SAAT
PETUGAS PEMBERIAN PEMBERIAN PENGAMBILAN PENGAMBILAN DILAKUKAN
OBAT TRANSFUSI SAMPEL LAB SAMPEL TINDAKAN
DARAH RADIOLOGI MEDIS
Catatan :
- Centang ( √ ) jika dilaksanakan
- Silang ( x ) jika tidak dilaksanakan
c. RUMUS
Jumlah tenaga kesehatan yang memahami pelaksanaan identifikasi pasien
X 100
Jumlah tenaga kesehatan yang disurvey
100 %
e. DATA PENDUKUNG
1. Form audit pelaksanaan identifikasi pasien
f. PELAKSANAAN
2. Ruang Perawatan Khusus
30

Kamus Pelaksanaan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Pelaksanaan Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU

RS MITRA MEDIKA NAROM

1. INDIKATOR AREA KLINIS

1.2. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI ( IAK 003 )

1.3. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN ( IAK 004 )

1.4. KEJADIAN KEMATIAN IBU KARENA PERSALINAN ( IAK 005 )

1.5. PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SEKSIO CESARIA ( IAK 006 )

1.6. JAM VISITE DOKTER SPESIALIS ( IAK 007 )

1.7. TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH ( IAK 008 )

1.9. KEJADIAN PULANG PAKSA ( IAK 010 )

1.10. KEJADIAN KEMATIAN DI MEJA OPERASI ( IAK 011 )

1.12. TIDAK ADANYA KEJADIAN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH

1.13. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF ( IAK 014 )

1.15. KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RONTGEN ( IAK 016 )

1.16. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM ( IAK 017 )

1.17. TIDAK ADANYA KESALAHAN PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN

1.19. KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN ( IAK 020 )

1.21. TIDAK ADANYA KESALAHAN DALAM PEMBERIAN DIET ( IAK 022 )

No Inisial RM Rencana Diet Order Diet Diet yang disajikan Keterangan

1.22. KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500-2500GR ( IAK 023 )

2. INDIKATOR AREA KLINIS

2.2. PERALATAN LABORATORIUM ( DAN ALAT UKUR LAIN ) YANG TERKALIBRASI

2.3. KEPUASAN PELANGGAN ( IAM 003-005 )

2.5. KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS ( IAM 007 )

2.8. PENGADAAN BARANG BERACUN DAN BERBAHAYA YANG DILENGKAPI

2.9. KETAATAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( IAM 011 )

3.2. ANGKA INFEKSI JARUM INFUS ( ILM 002 )

3.3. PERSALINAN ELEKTIF BAIK NORMAL ATAU CESAR DENGAN USIA

3.4. PEMBERIAN KORTIKOSTEROID UNTUK PASIEN ASMA ANAK YANG DIRAWAT

4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Anda mungkin juga menyukai