FORMULIR SELF ASSESMEN KREDENSIALING

PERSYARATAN TEKNIS FASILITAS KESEHATAN TK. LANJUTAN

Petunjuk Pengisian :
1. Isilah formulir ini sesuai dengan kondisi yang ada dengan cara memberi tanda ( √ ) pada kotak yang sesuai.
2. Siapkan dokumen asli dan fotokopi pada seluruh pernyataan yang perlu dokumen pendukung untuk mempermudah dan mempercepat proses verifikasi.

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI

HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING

NO KRITERIA
Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi

1 Aplikasi Permohonan Kerjasama Ada Tidak Ada Koreksi ………………..

2 Surat Ijin Tetap Operasional RS Ada Tidak Ada Koreksi ………………..

3 SIP Dokter Spesialis ( RS Swasta ) Ada Tidak Ada Koreksi ………………..

4 Kontrak dengan Jejaring ( Jika dilakukan ) Ada Tidak Ada

Koreksi ………………..
5 NPWP Badan Ada Tidak Ada

6 Surat Pernyataan Ada Tidak Ada Koreksi ………………..

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA BOBOT HASIL VERIFIKASI TIM KREDENSIALING

A. KUALITAS 30% Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1. Ketenagaan 25%
Pelayanan Medik Umum
a. Dokter Umum 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang 15% Koreksi ………………..

b. Dokter Gigi 1 orang 2 orang ≥ 3 orang 10% Koreksi ………………..

Pelayanan Spesialis Dasar ( P. Dalam, Bedah, Anak, Obgyn )

a. Dokter Spesialis 4 orang 5-8 orang ≥ 9 orang 15% Koreksi ………………..

Pelayanan Spesialis Dasar Penunjang Medik ( Radiologi, Pat.Klinik, Anestesi, Pat. Anatomi, Rehab. Medik )
a. Dokter Spesialis 2 orang 3 orang ≥ 4 orang 15% Koreksi ………………..

Pelayanan Medik Spesialis lain (termasuk gigi dan mulut )

a. Dokter Spesialis Tidak ada 1- 3 orang ≥ 4 orang 20% Koreksi ………………..

Pelayanan Medik Sub Spesialis Tidak ada 1- 2 orang ≥ 3 orang 15% Koreksi ………………..

Rasio Perawat/Bidan dibanding TT 1:>2 1:2 1:1 10% Koreksi ………………..

2. Klasifikasi RS Non Klas Klas 15% Koreksi ………………..

3. Akreditasi RS Tidak ada 5 Pely. 12 Pely. 16 Pely. Paripurna (ver. 2012) 30% Koreksi ………………..

Akreditasi RS Versi 2012 Dasar Madya Utama Paripurna 10% Koreksi ………………..

4. Pengalaman kerjasama dengan tidak ya tahun ( …….……. s/d…………...…) 10% Koreksi ………………..
Badan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan
/ Asuransi ( Sebutkan…………………………….)

5. Penghargaan / Prestasi/ Pengakuan profesionalisme tidak ada ada (sebutkan……………………………..) 10% Koreksi ………………..

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA 100%

B. SARANA DAN PRASARANA 30% Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi

1. Bangunan 30%

a. Kepemilikan Sewa Hak Milik 15% Koreksi ………………..

b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 20% Koreksi ………………..

c. Tempat Parkir < 10 Mobil 10 - 25 mobil lebih di 25 mobil 10% Koreksi ………………..

d. Sarana Pengelolaan Limbah Padat Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

e. Sarana Pengelolaan Limbah Cair Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

f. Sarana Pengelolaan Air Bersih Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..

g. Sarana Pemadam Kebakaran Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

h. Sarana Genset Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

2. Jumlah Tempat Tidur ≤ 50 TT 51 - 99 orang 100-199 TT ≥ 200 TT 20%

3. Pelayanan Penunjang Administrasi 20%

a. Ruang Pendaftaran < 50 orang 50 - 100 orang lebih dari 100 orang 20% Koreksi ………………..

b. Ruang Penanganan Keluhan Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..

c. Komputer untuk penerbitan Jaminan / SEP Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

d. Komputer Khusus Klaim Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

e. Jaringan Internet Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..

f. Billing System Tidak Ada Ada ( Tdk Online ) Ada (Online) 10% Koreksi ………………..

g. Rekam Medik Tidak Ada Ada (Manual) Ada (Manual dan Komputerisasi) 20% Koreksi ………………..

4. Pelayanan Penunjang Klinik 30%

a.Ruang Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
 b. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..

c. Ruang Radiologi Tidak Ada Ada 15% Koreksi ………………..

d. Ruang Farmasi Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

e. Ruang Pelayanan Darah Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

f. Ruang Gizi/Dapur Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

g. Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

h. Laundry Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

i. Ambulans Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA 100%

C. SISTEM DAN PROSEDUR 20% Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi

1. Penetapan Hospital Bylaws Tidak Ada Ada 20% Koreksi ………………..

2. Kelengkapan struktur organisasi ( sesuai UU RS ) Tidak Sesuai Sesuai 10% Koreksi ………………..
program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

3. Pelaksanaan pedoman praktis klinis dan clinical pathway / SPM Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Penetapan Unit Kerja dan penanggung jawab Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
program Keselamatan Pasien Rumah sakit (KPRS)

5. Regulasi RS tentang hak pasien dan keluarga Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

6. Kebijakan/ Panduan/ SPO Panduan Pemberian Edukasi Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
kepada pasien dan keluarga

7. Keputusan Direksi tentang penerapan Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..
Standar Asuhan Keperawatan

8. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

9. Survei Kepuasan Pasien Tidak Ada Ada 10% Koreksi ………………..

SUBTOTAL SISITEM DAN PROSEDUR 100%

D. KOMITMEN PELAYANAN 20% Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi

1. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Tidak bersedia Bersedia 25% Koreksi ………………..

2. Memberikan Pelayanan sesuai panduan Tidak bersedia Bersedia 25% Koreksi ………………..
klinis / Standar Operasional yang berlaku

3. Menggunakan Formularium Nasional Tidak bersedia Bersedia 20% Koreksi ………………..

4. Melaksanakan Program Rujuk balik ke Faskes Primer Tidak bersedia Bersedia 20% Koreksi ………………..

5. Mendukung aktifitas kesehatan masyarakat Tidak bersedia Bersedia 10% Koreksi ………………..
yang diselenggarakan oleh BPJS

SUBTOTAL KOMITMEN 100%

Penanggung Jawab Faskes Tim Seleksi Faskes

(………………………………………….) (………………………………………….)