Naskah Roleplay Penerimaan Pasien Baru Dan Orientasi

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.banyak nikmat yang Allah berikan,

tetapi sedikit sekali yang kita ingat. Segala puji hanya layak untuk Allah Tuhan seru sekalian
alam atas segala berkat, rahmat, taufik, serta hidayah-Nya yang tiada terkira besarnya,
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul ”Aplikasi Manajemen Di
Ruangan”.
Dalam penyusunannya, kami memperoleh banyak bantuan dari berbagai pihak, karena
itu kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua yang telah
memberikan dukungan, kasih, dan kepercayaan yang begitu besar. Dari sanalah semua
kesuksesan ini berawal, semoga semua ini bisa memberikan sedikit kebahagiaan dan
menuntun pada langkah yang lebih baik lagi.
Meskipun kami berharap isi dari makalah ini bebas dari kekurangan dan kesalahan,
namun selalu ada yang kurang. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang
membangun agar makalah ini dapat lebih baik lagi.
Akhir kata penulis berharap agar makalah ini bermanfaat bagi semua pembaca.
Surabaya, 2 Juni 2014
Penyusun
Kelompok Hanters
1
DAFTAR ISI
JUDUL
KATA PENGANTAR .................................................................................................. 1
DAFTAR ISI................................................................................................................. 2
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah ................................................................................ 3
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................... 3
1.3 Tujuan............................................................................................................ 4
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Perumusan Filosofi, Visi, dan Misi .............................................................. 6
2.2 Standart Kerja ............................................................................................... 7
A. Tata Tertib Perawat ................................................................................. 7
B. Tata Tertib Pengunjung dan Pasien ......................................................... 8
C. Koordinasi Kerja ..................................................................................... 9
D. Ketentuan Seragam ................................................................................. 10
E. Jam Kerja................................................................................................. 11
F. Reward dan Punishment .......................................................................... 11
2.3 SPO................................................................................................................ 12
A. SPO Manajemen ...................................................................................... 12
B. SPO Prasat ............................................................................................... 43
2.4 SAK ............................................................................................................... 75
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan .................................................................................................... 164
3.2 Saran .............................................................................................................. 164
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 165
2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Keberadaan rumah sakit sebagai suatu lembaga yang menyediakan pelayanan jasa
kesehatan sering kali menimbulkan tekanan psikologis dan ekonomi bagi konsumennya.
Selama ini masyarakat awam lebih mengenal rumah sakit sebagai tempat mengobati dengan
bayangan perlakuan medis yang akan diterima melalui peralatan kedokteran. Kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan akhir – akhir ini meningkat hingga mencapai angka 85
%. Ditambah dengan fenomena sekarang yang menunjukkan adanya kecenderungan
konsumen yang lebih memilih untuk berobat ke luar negeri, yang memang harus diakui
fasilitas dan layanannya jauh lebih baik dari yang dimiliki di dalam negeri. Sebuah rumah
sakit yang baik tentunya mengutamakan mutu dan kualitas dari pelayanan pada konsumen.
Namun disamping itu, bentuk fisik dan interior juga berperan menentukan baik buruknya
penilaian konsumen terhadap rumah sakit tersebut.setidaknya dengan bentuk fisik dan
interior dari bangunan rumah sakit yang baik akan dapat mengurangi kesan menyeramkan
sehingga mempercepat proses penyembuhan.
Tidak dapat dipungkiri bahwa tempat, ruang dimana seseorang yang akan beraktifitas
dapat berpengaruh terhadap perilaku psikologis orang tersebut. Setiap ruang dalam rumah
sakit akan membawa pengaruh yang cukup kuat terhadap pola tingkah laku dan sikap
manusia yang beraktivitas di dalamnya. Dengan demikian desain interior yang menunjang
untuk tempat pelayanan kesehatan semakin diperlukan dalam menghadapi teknologi yang
semakin maju. Tuntutan kenyamanan dan keselamatan menjadi prioritas utama bagi pasien.
Bila perencanaan interior rumah sakit mencapai sasaran yang mengacu pada fungsional maka
akan menguntungkan berbagai pihak.
1. Bagi pasien ( konsumen utama )

Tata ruang yang baik dapat memberikan kenyamanan dan membantu proses
penyembuhan pasien.
2. Bagi keluarga pasien dan pegunjung
Tenang dan percaya akan kemampuan rumah sakit dalam menangani pasien yang
menyatakan tersirat dalam interiornya.
3
3. Bagi tenaga medis
Akan bekerja lebih nyaman dan memberi pelayanan yang baik untuk kepentingan pasien
dan keluarga, terbentuk dari suasana yang mendukung psikologisnya.
4. Bagi pihak rumah sakit
Memperoleh keuntungan melalui promosi gratis dari konsumen, pengunjung yang datang
dan mendapat pelayanan dan kenyamanan dari rumah sakit. Dari latar belakang diatas dirasa
perlu menciptakan sebuah fasilitas pelayanan kesehatan dengan penataan dan penampilan
interior yang tepat dan fungsional sesuai dengan aktifitas yang berlangsung didalamnya tanpa
meninggalkan faktor kenyamanan untuk mencapai tujuan derajat kesehatan yang optimal.
Oleh karena besarnya tuntutan akan pelayanan keperawatan professional di era sekarang
ini, maka dibutuhkan suatu metode yang dapat mengelola agar pelaksanaan asuhan
keperawatan dapat berjalan secara optimal. Model praktik keperawatan professional (MPKP)
adalah suatu system (struktur,proses, dan nilai-nilai profesional) yang memfasilitasi perawat
professional, mengatur pemberian asuhan keperawatan, termasuk lingkungan tempat asuhan
tersebut diberikan.
.
1.2 Rumusan Masalah
a. Bagaimana perumusan visi dan misi di ruangan?
b. Apa saja tata tertib perawat di ruangan?
c. Apa saja tata tertib pengunjung dan pasien di ruangan ?
d. Bagaimana koordinasi kerja di ruangan?
e. Bagaimana ketentuan seragam di ruangan?
f. Bagaimana jam kerja di ruangan?
g. Apa saja reward dan punishment di ruangan?
h. Apa saja SPO manajemen di ruangan?
i. Apa saja SPO prasat di ruangan?
j. Apa saja SAK di ruangan?
1.3 Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa dapat memahami tentang aplikasi model praktik keperawatan
professional.
4
2. Tujuan khusus
a. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang perumusan visi, dan misi di ruangan.
b. Mahasiswa dapat menyebutkan tata tertib perawat di ruangan.
c. Mahasiswa dapat menyebutkan tata tertib pengunjung dan pasien di ruangan.
d. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang koordinasi kerja di ruangan.
e. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang ketentuan seragam di ruangan
f. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang jam kerja di ruangan.
g. Mahasiswa dapat menyebutkan reward dan punishment di ruangan.
h. Mahasiswa dapat menyebutkan SPO manajemen di ruangan
i. Mahasiswa dapat menjelaskan SPO prasat di ruangan
j. Mahasiswa dapat menyebutkan SAK di ruangan.
5
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Perumusan Visi dan Misi ruangan
A. Visi Ruangan
“Menjadi ruangan yang mampu dan handal dalam pelayanan keperawatan di Rumah Sakit
dengan pelayanan secara utuh bio-psiko-sosio dan spiritual”
B. Misi Ruangan
1. Kami dapat melayani pasien dengan layanan sepenuh hati - Kami akan selalu
berkomunikasi dengan pasien secara terapeutik
2. Kami akan optimalisasi sarana pelayanan sehingga bisa efektif dan efisien -
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang prima, berfokus pada kesehatan dan
kepuasan pasien dengan tetap memperhatikan aspek sosial
C. Moto
“Kami diciptakan untuk berbuat baik dengan sesama”
D. Tujuan khusus keperawatan medical bedah

1. Memberi asuhan keperawatan kepada klien penyakit bedah secara holistik dan
seoptimal mungkin berdasarkan kasih Allah.
2. Mempersiapkan klien (fisik, mental dan spiritual) yang akan menjalani pembedahan,
menjaga agar klien terhindar dari komplikasi pasca bedah.
3. Memberi semua bantuan yang diarahkan untuk memelihara rasa aman dan nyaman
klien.
4. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan klien penyakit bedah, digunakan standar
asuhan keperawatan dengan lima langkah proses keperawatan.
5. Memberi penyuluhan kepada klien, sehingga mandiri merawat diri setelah
pembedahan maupun setelah klien pulang.
6. Memelihara hubungan kerja yang harmonis sesama tim kesehatan yang ada di
lingkungan kerja.
7. Menciptakan iklim kerja yang kondusif untuk proses belajar mengajar dalam
kegiatan pendidikan bagi peserta didik/magang.
6
8. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi pengembangan staf dalam
pelayanan keperawatan.
E. Falsafah keperawatan
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan di Rumah sakit perawat meyakini:
1. Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio, psiko, sosio, kultur dan
spiritual, di mana unsur spiritual merupakan unsur terpenting. Kebutuhan ini penting
selalu diperhatikan dalam setiap pemberian asuhan keperawatan di lingkungan RS
2. Keperawatan merupakan karya Tuhan Yang Maha Esa bagi umat manusia melalui tim
keperawatan yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan secara optimal, kepada
semua yang membutuhkan dengan tidak membedakan suku, bangsa, agama maupun
status sosial di tempat pelayanan keperawatan berdasarkan dorongan kasih dari
Allah.
3. Tujuan asuhan keperawatan dicapai melalui anugerah Allah dan usaha bersama tim
keperawatan, tim kesehatan lainnya dan klien.
4. Asuhan keperawatan diberikan dengan menggunakan proses keperawatan dalam lima
tahap untuk memenuhi kebutuhan kesehatan klien.
5. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat serta memiliki wewenang
melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan Standar Asuhan
Keperawatan.
6. Pendidikan keperawatan berkelanjutan dilaksanakan secara terus menerus untuk
pertumbuhan dan perkembangan staf keperawatan.
2.2 Standart Kerja

A. Tata Tertib perawat
1. Sebelum jam dinas dilaksanakan, masing-masing perawat di harapkan
berdo`a dalam memulai aktivitas hariannya.
2. Tidak dibenarkan menukar/mengganti jadwal dinas yang telah ditentukan
tanpa sepengetahuan kepala ruangan atau kepala tim.
3. Perawat tidak dibenarkan, meninggalkan lahan praktik, tanpa seizing kepala
ruangan atau ketua tim
4. Perawat yang meninggalkan lahan praktik lebih dari 1 jam istirahat yang
telah ditentukan, wajib mengganti jam dinas sebanyak waktu yang di
tinggalkan.
7
5. Perawat yang tidak hadir wajib melaporkan secara lisan atau tertulis kepada
kepala ruangan atau ketua tim.
6. Ketidak hadiran dengan alasan sakit harus disertai surat keterangan sakit dari
dokter dan diserahkan kepada kepala ruangan atau ketua tim.
7. Ketidak hadiran tanpa alasan atau keterangan apapun (alpa) wajib mengganti
sebanyak 3x lipat dari hari yang ditinggalkan.
8. Penggantian dinas ijin dilakukan sesuai dengan hari ijin.
9. Perawat sudah berada di ruangan 15 menit sebelum pre conference dengan
pakaian dinas lengkap.
10. Perawat wajib mengisi daftar kehadiran.
11. Selama melakukan tindakan di ruangan tidak diperkenankan memakai
perhiasan dalam bentuk apapun.
12. Perawat diwajibkan melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan SPO
13. Perawat diwajibkan melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan SAK.
B. Tata tertib pengunjung dan pasien
1. Pasien disarankan agar tidak membawa barang berharga selama dalam masa
perawatan. Apabila terjadi kerusakan atau kehilangan, maka tidak menjadi
tanggung jawab pihak Rumah Sakit.
2. Untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi, anak-anak berusia dibawah
lima tahun dilarang masuk ke ruang perawatan.
3. Penunggu yang diperbolehkan ada di ruang rawat inap maksimal 2 (dua)
orang, poliklinik hanya 1 (satu) orang.
4. Peralatan tidur penunggu (tikar, bantal, dll) hanya boleh dipergunakan mulai
pukul 18.00 s.d 06.00 WIB. Diluar jam tersebut, mohon disimpan dengan rapi.
5. Penunggu/tamudilarang duduk/tidur di tempat tidur pasien.
6. Dilarang membawa senjata tajam/senjata api, minuman keras, dan obat-obatan
terlarang.
7. Dilarang berkunjung di luar jam kunjung yang telah di tetapkan.
Jam Kunjung Pasien :
Siang : Jam 11.00 WIB – 13.00 WIB
Sore : Jam 17.00 WIB – 21.00 WIB
8. Pasien, penunggu, dan pengunjung wajib menjaga kebersihan dan ketertiban
ruang perawatan, sebagai berikut:
a. Tidak merokok di dalam area rumah sakit..
8
a. Tidak mengotori ruang perawatan.
b. Tidak membuat gaduh & keributan di ruang perawatan.
9. Wajib menjaga (tidak merusak ataupun membawa pulang) fasilitas yang ada di
ruang perawatan.
C. Koordinasi kerja
- Organisasi Dan Uraian Tugas (Job Description)
KARU
Br. Choririn Erick
TIM I TIM II
KATIM I KATIM II
Zr. Laela Zr. Diana Anggi
Anggota TIM : Anggota TIM :

Perawat Pelaksana Perawat Pelaksana
1. Zr. Fajri 1. Br. Doni

2. Zr. Yeni 2. Zr. lisa
3. Zr. Anis 3. Br. joko
Daftar Pasien : Daftar Pasien :
1. Tn…… 1. Tn……
2. Tn….. 2. Tn…..
3. Tn….. 3. Tn…..
4. Tn…… 4. Tn…...
5. Tn…… 5. Tn……
9
- Uraian tugas masing-masing personil diatas antara lain adalah :
a. Kepala ruangan :
 Membuat rencana tahunan, bulanan, mingguan dan harian.
 Mengorganisir pembagian tim dan pasien
 Memberi pengarahan kepada seluruh kegiatan yang ada di ruangannya,
 Melakukan pengawasan terhadap seluruh kegiatan yang ada di ruangannya,
 Memfasilitasi kolaborasi tim dengan anggota tim kesehatan yang lainnya,
 Melakukan audit asuhan dan pelayanan keperawatan di ruangannya, kemudian
menindak lanjutinya
 Mewakili MPKP dalam koordinasi dengan unit kerja lainnya,
b. Ketua tim/perawat primer:
 Membuat rencana tahunan, bulanan, mingguan dan harian
 Mengatur jadual dinas timnya yang dikoordinasikan dengan kepala ruangan
 Melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi asuhan keperawatan
bersama-sama anggota timnya,
 Memberi pengarahan pada perawat pelaksana tentang pelaksanaan asuhan
keperawatan,
 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan,
 Melakukan audit asuhan keperawatan yang menjadi tanggungjawab timnya,
 Melakukan perbaikan pemberian asuhan keperawatan,
c. Uraian tugas perawat pelaksana:
 Membuat rencana harian asuhan keperawatan yang menjadi tanggungjawabnya.
 Melaksanakan asuhan keperawatan dengan melakukan interaksi dengan pasien dan
keluarganya
 Melaporkan perkembangan kondisi pasien kepada ketua tim.
D. Ketentuan Seragam
Seragam yang digunakan adalah :

- Dinas Pagi : Atas dan bawah putih
- Dinas Sore : Atas dan bawah biru
- Dinas Malam : Atas dan bawah hijau.
10
- Dilengkapi dengan kap/kerudung sesuai jadwal dinas
- Sepatu hitam tertutup, hak maksimal 3 cm dan tidak bersuara.
E. Jam Kerja
• Dinas Pagi: 7 jam ( pkl 7.00 – 14.00)
• Dinas Sore: 7 jam ( pkl 14.00 – 21.00)
• Dinas Malam: 10 jam (pkl 21.00-7.00).
• Daftar dinas disusun berdasarkan tim, yang dibuat dalam 1 minggu sehingga perawat
sudah mengetahui dan mempersiapkan dirinya untuk melakukan dinas. Pembuatan
jadual dinas perawat dilakukan oleh kepala ruang pada hari terakhir minggu tersebut
untuk jadual dinas pada minggu berikutnya bekerja sama dengan ketua tim. Setiap tim
mempunyai anggota yang berdinas pada pagi, sore dan malam, dan yang lepas dari
dinas (libur) malam hari dan yang libur.
N Nama Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

o
1 Br. Choririn P P P P P L L
2 Zr. Laela P L P S L S S
3 Zr. Fajri S L M L M M M
4 Zr. Yeni L M S M P L P
5 Zr. Anis M S L L S P M
6 Zr. Diana P P P L S L S
7 Br. Doni M L M M M S L
8 Zr. Lisa S M L P P M L
9 Br. Joko L S S S L P P
F. Reward dan Punissment

Sanksi diberlakukan bagi perawat yang tidak mengikuti aturan baik yang disengaja atau tidak
disengaja
- Bentuk sanksi :
1. RINGAN : Berupa teguran lisan dari karu / katim
2. SEDANG : Berupa surat pernyataan dari karu / katim
3. BERAT : Berupa surat peringatan terakhir dari karu / katim
11
4. SANGAT BERAT : Yaitu diberhentikan sementara dari seluruh kegiatan
sampai ditentukan melalui rapat
- Kategori Sanksi :
1. Ringan : Jika melakukan pelanggaran tata tertib 1-2 kali
2. Sedang : Jika melakukan pelanggaran tata tertib 3-4 kali
3. Berat : Jika melakukan pelanggaran tata tertib 4-5 kali
4. Sangat Berat : Jika melakukan pelanggaran tata tertib > 5 kali
- Perawat yang mematuhi aturan yang ditetapkan akan diberikan reward berupa
kenaikan jabatan dalam periode tertentu dan kenaikan bonus dari kepala ruangan
2.3 SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)

A. SPO Manajemen
No. SPO: 001

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL SPO – Ners
F2-24
Tanggal dibuat: Tanggal berlaku: Nama Departemen:
2 Juni 2014 3 Juni 2014 KMB
Judul: No. Revisi:
Timbang Terima 01
Hal. 1 dari 5
Dibuat oleh: Disetujui Oleh
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
Timbang terima ( operan ) merupakan teknik atau cara untuk
menyampaikan dan menerima sesuatu ( laporan ) yang berkaitan dengan
keadaan klien. Timbang terima sering disebut dengan operan atau over
hand. Operan adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima
sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan klien. Harus dilakukan
seefektif mungkin dengan secara singkat, jelas dan lengkap tentang
12
tindakan mandiri perawat, tindakan kolaboratif yang sudah
dilakukan/belum dan perkembangan saat itu Informasi yang
disampaikan harus akurat, sehingga kesinambungan asuhan keperawatan
dapat berjalan dengan sempurna
2. Tujuan
1. Perawat dapat mengikuti perkembangan klien secara paripurna.
2. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat.
3. Akan terjalin suatu hubungan kerjasama yang bertanggung jawab antar
anggota tim perawat.
4. Terlaksananya asuhan keperawatan terhadap klien
yangberkesinambungan.
3. Prosedur
3.1 Persiapan
a. kedua kelompok dalam keadaan siap
b. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan
3.2 Pelaksanaan
1. Kedua kelompok dinas sudah siap.
2. Perawat yang melaksanakan timbang terima mengkaji secara penuh

terhadap masalah, kebutuhan dan segenap tindakan yang telah
dilaksanakan serta hal yang penting lainnya selama masa perawatan (
tanggung jawab )
3. Hal-hal yang sifatnya khusus, memerlukan perincian yang matang

sebaiknya dicatat khusus untuk kemudian diserahterimakan kepada
petugas berikutnya.
4. Hal-hal yang perlu disampaikan dalam timbang terima :
a. Identitas klien dan diagnosa medis.
b. Masalah Keperawatan yang masih muncul.
c. Tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan ( secara umum )
13
d. Intervensi kolaboratif yang telah dilaksanakan.
e. Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan

operatif, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang lain,
persiapan untuk konsultasi atau prosedur yang tidak rutin
dijalankan. Prosedur rutin yang biasa dijalankan tidak perlu
dilaporkan.
5. Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi,

tanya jawab dan melakukan validasi terhadap hal-hal yang telah ditimbang
terimakan atau berhak terhadap keterangan-keterangan yang kurang jelas.
6. Sedapat-dapatnya, mengupayakan penyampaian yang jelas, singkat dan

padat.
7. Lama timbang terima tiap pasien tidak lebih dari 5 menit,kecuali dalam
kondisi khusus dan memerlukan keterangan yang rumit.
4. Hal-hal yang perlu diperhatikan

1. Dilaksanakan tepat waktu pada saat pergantian dinas yang disepakati.
2. Dipimpin oleh penanggung jawab klien / perawat primer.
3. Diikuti oleh semua perawat yang telah dan akan dinas.
4. adanya unsur bimbingan dan pengarahan dari penanggung jawab.
5. Informasi yang disampaikan harus akurat, singkat, sistematik dan
menggambarkan kondisi klien pada saat ini serta kerahasiaan klien.
6. Timbang terima harus berorientasi pada masalaha keperawatan yang ada pada
klien, dengan kata lain informasi yang diberikan berawal dari masalahnya
terlebih dahulu ( setelah diketahui melalui pengkajian ), baru kemudian
terhadap tindakan yang telah dilakukan dan belum dilakukan serta
perkembangan setelah dilakukan tindakan.
7. Timbang terima dilakukan didekat pasien, menggunakan volume suara yang
pelan dan tegas ( tidak berbisik ) agar klien disebelahnya tidak mendengarkan
apa yang dibicarakan untuk menjaga privacy klien, terutama mengenai hal-hal
yang perlu dirahasiakan sebaiknya tidak dibicarakan secara langsung di dekat
klien.
8. Bila ada informasi yang mungkin membuat klien terkejut sebaiknya jangan
14
dibicarakan didekat klien tetapi diruang perawat.
5. Efek shift kerja atau operan
Shif kerja atau operan memiliki efek-efek yang sangat mempengaruhi diri seorang
perawat sebagai pemberi layanan kepada pasien. Efek-efek dari shift kerja atau
operan adalah sebagai berikut:
1. Efek Fisiologis
Kualitas tidur termasuk tidur siang tidak seefektif tidur malam, banyak gangguan
dan biasanya diperlukan waktu istirahat untuk menebus kurang tidur selama kerja
malam. Menurunnya kapasitas fisik kerja akibat timbulnya perasaan mengantuk
dan lelah. Menurunnya nafsu makan dan gangguan pencernaan.
2. Efek Psikososial
Efek ini berpengeruh adanya gangguan kehidupan keluarga, Efek fisiologis
hilangnya waktu luang, kecil kesempatan untuk berinteraksi dengan teman, dan
mengganggu aktivitas kelompok dalam masyarakat. Saksono (1991)
mengemukakan pekerjaan malam berpengaruh terhadap kehidupan masyarakat
yang biasanya dilakukan pada siang atau sore hari. Sementara pada saat itu bagi
pekerja malam dipergunakan untuk istirahat atau tidur, sehingga tidak dapat
berpartisipasi aktif dalam kegiatan tersebut, akibat tersisih dari lingkungan
masyarakat.
3. Efek Kinerja
Kinerja menurun selama kerja shift malam yang diakibatkan oleh efek fisiologis
dan efek psikososial. Menurunnya kinerja dapat mengakibatkan kemampuan
mental menurun yang berpengaruh terhadap perilaku kewaspadaan pekerjaan
seperti kualitas kendali dan pemantauan.
4. Efek Terhadap Kesehatan
Shift kerja menyebabkan gangguan gastrointestinal, masalah ini cenderung terjadi
pada usia 40-50 tahun. Shift kerja juga dapat menjadi masalah terhadap
keseimbangan kadar gula dalam darah bagi penderita diabetes.
5. Efek Terhadap Keselamatan Kerja
Survei pengaruh shift kerja terhadap kesehatan dan keselamatan kerja yang
dilakukan Smith et. Al (dalam Adiwardana, 1989), melaporkan bahwa frekuensi
kecelakaan paling tinggi terjadi pada akhir rotasi shift kerja (malam) dengan rata-
rata jumlah kecelakaan 0,69 % per tenaga kerja. Tetapi tidak semua penelitian
15
menyebutkan bahwa kenaikan tingkat kecelakaan industri terjadi pada shift
malam. Terdapat suatu kenyataan bahwa kecelakaan cenderung banyak terjadi
selama shift pagi dan lebih banyak terjadi pada shift malam.
No. SPO: 002

STANDAR PROSEDUR
F2-24
Judul: No. Revisi:
Pre Conference 01
Hal. 1 dari 5
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
Komunikasi kepala tim dan perawat pelaksana setelah selesai operan untuk
rencana kegiatan pada shift tersebut yang dipimpin oleh katim atau
penanggung jawab tim . Jika yang dinas pada tim tersebut hanya 1 orang,
maka pre conference ditiadakan. Isi pre conference adalah rencana tiap
perawat (rencana harian) dan tambahan rencana dari kepala tim dan
penanggung jawab tim
2. Tujuan
a. Membantu untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien, merencanakan

asuhan dan merencanakan evaluasi hasil
b. Mempersiapkan hal-hal yang akan di temui di lapangan
c. Memberikan kesempatan untuk berdiskusi tentang keadaan pasien
16
3. Prosedur
3.1 Persiapan
a. Pre conference dilaksanakan sebelum pemberian asuhan keperawatan
b. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit
c. Topic yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya tentang keadaan pasien,
perencanaan tindakan rencana dan data-data yang perlu ditambahkan
d. Yang terlibat dalam conference adalah kepala ruangan, ketua tim dan
anggota tim
3.2 Pelaksanaan
1. Kepala tim atau penanggung jawab tim membuka acara
2. Kepala tim atau penanggung jawab tim menanyakan rencana harian
masing-masing perawat pelaksana
3. Kepala tim atau penanggung jawab tim memberikan masukan dan
tindakan lanjut terkait dengan asuhan yang diberikan saat itu
4. Kepala tim atau penanggung jawab tim memberikan reinforcement
5. Kepala tim atau penanggung jawab tim menutup acara
4. Panduan perawat dalam pelaksanaan

Menurut Ratna Sitorus, 2006 , panduan perawat dalam pelaksanaan, antara lain:
1. Konferensi dilakukan setiap hari segera setelah dilakukan pergantian dinas

pagi atau sore sesuai dengan jadwal perawatan pelaksana
2. Konferensi dihadiri oleh perawat pelaksana dan PA dalam timnya masing-
masing
3. Penyampaian perkembangan dan masalah klien berdasarkan hasil evaluasi
kemarin dan kondisi klien yang dilaporkan oleh dinas malam.
4. Hal-hal yang disampaikan oleh perawat pelaksana meliputi:
 Keluhan utama klien

 TTV dan kesadaran
 Hasil pemeriksaan laboratorium atau diagnostik terbaru
 Masalah keperawatan
 Rencana keperawatan hari ini
 Perubahan keadaan terapi medis
17
 Rencana medis
5. Perawat pelaksana mendiskusikan dan mengarahkan perawat asosiet

tentang masalah yang terkait dengan perawatan klien yang meliputi:
1. Klien yang terkait dengan pelayanan, seperti: keterlambatan,
kesalahan pemberian makanan, kebisikan pengunjung lainnya,
kehadiran dokter yang dikonsulkan.
2. Ketepatan pemberian infuse
3. Ketepatan pemantauan asupan dan pengeluaran cairan
4. Ketepatan pemberian obat/injeksi
5. Ketepatan pelaksanaan tindakan lain
6. Ketepatan dokumentasi
7. Mengiatkan kembali standar prosedur yang ditetapkan
8. Mengingatkan kembali tentang kedisiplinan, ketelitian, kejujuran,
dan kemajuan masing-masing perawatan asosiet
Membantu perawatan asosiet menyelesaikan masalah yang tidak dapat

diselesaikan
No. SPO: 003

STANDAR PROSEDUR
F2-24
Judul: No. Revisi:
Post Conference 01
Hal. 1 dari 5
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
18
1. Pengertian
Komunikasi kepala tim dan perawat pelaksana tentang hasil kegiatan

sepanjang shift dan sebelum operan kepada shift berikutnya.
Isinya adalah hasil asuhan keperawatan tiap perawatan dan hal penting
untuk operanI(tindak lanjut). Post conference dipimpin oleh kepala tim atau
penanggung jawab tim.
2. Tujuan
a. Untuk memberikan kesempatan mendiskusikan penyelesaian masalah dan

membandingkan masalah yang dijumpai.
3. Prosedur
3.1 Persiapan
e. Pre conference dilakukan sesudah pemberian asuhan keperawatan
f. Waktu efektif yang diperlukan 10 atau 15 menit
g. Topic yang dibicarakan harus dibatasi, umumnya tentang keadaan pasien,
perencanaan tindakan rencana dan data-data yang perlu ditambahkan
h. Yang terlibat dalam conference adalah kepala ruangan, ketua tim dan
anggota tim
3.2 Pelaksanaan
1. Kepala tim atau penanggung jawab tim membuka acara

2. Kepala tim atau penanggung jawab tim menanyakan kendala dalam
asuhan yang telah diberikan
3. Kepala tim atau penanggung jawab tim menyakan tindakan lanjut
asuhan klien yang harus dioperkan kepada perawat shift berikut nya
4. Kepala tim atau penanggung jawab tim menutup acara
4. Panduan perawat dalam pelaksanaan
Menurut Ratna Sitorus, 2006 , panduan perawat dalam pelaksanaan, antara lain:
a. Konferensi dilakukan setiap hari segera setelah dilakukan
19
pergantian dinas pagi atau sore sesuai dengan jadwal perawatan
pelaksana
b. Konferensi dihadiri oleh perawat pelaksana dan PA dalam timnya
masing-masing
c. Penyampaian perkembangan dan masalah klien berdasarkan hasil
evaluasi kemarin dan kondisi klien yang dilaporkan oleh dinas
malam.
5. Hal-hal yang disampaikan oleh perawat pelaksana meliputi:
 Keluhan utama klien
 TTV dan kesadaran
 Hasil pemeriksaan laboratorium atau diagnostik terbaru
 Masalah keperawatan
 Rencana keperawatan hari ini
 Perubahan keadaan terapi medis
 Rencana medis
Perawat pelaksana mendiskusikan dan mengarahkan perawat asosiet tentang

masalah yang terkait dengan perawatan klien yang meliputi:
1. Klien yang terkait dengan pelayanan, seperti: keterlambatan,

kesalahan pemberian makanan, kebisikan pengunjung lainnya,
kehadiran dokter yang dikonsulkan.
2. Ketepatan pemberian infuse
3. Ketepatan pemantauan asupan dan pengeluaran cairan
4. Ketepatan pemberian obat/injeksi
5. Ketepatan pelaksanaan tindakan lain
6. Ketepatan dokumentasi
7. Mengiatkan kembali standar prosedur yang ditetapkan
8. Mengingatkan kembali tentang kedisiplinan, ketelitian, kejujuran,
dan kemajuan masing-masing perawatan asosiet
Membantu perawatan asosiet menyelesaikan masalah yang tidak dapat

diselesaikan
20
No. SPO: 004
STANDAR PROSEDUR
A1-04
Judul: No. Revisi:
Supervisi 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
( )
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
Supervisi mempunyai pengertian yang luas, yaitu segala
bantuan dari pemimpin/penanggung jawab keperawatan yang tertuju
untuk perkembangan para perawat dan staf lain dalam mencapai tujuan
asuhan keperawatan. Kegiatan supervisi berupa dorongan, bimbingan
dan kesempatan untuk pertumbuhan keahlian dan ketrampilan
perawat.
Yura dan Helen (1981), supervisi adalah mengawasi,
meneliti dan memeriksa, yang dipandang sebagai proses dinamis
dengan memberikan dorongan dan berpartisipasi dalam pengembangan
diri staf dan pelaksanaan keperawatan. Sedangkan menurut Kron
T.(1987), supervisi adalah merencanakan, mengarahkan, membimbing,
mengajar, mengobservasi, mendorong dan memperbaiki,
mempercayai, mengevaluasi secara terus-menerus pada setiap tenaga
keperawatan dengan sabar, adil serta bijaksana sehingga setiap tenaga
keperawatan dapat memberikan asuhan keperawatan dengan baik,
trampil, aman, cepat dan tepat secara menyeluruh sesuai dengan
kemampuan dan keterbatasan yang mereka miliki. Menurut Swansburg
dan Swansburg (1990), supervisi adalah suatu proses kemudahan
sumber-sumber yang diperlukan staf keperawatan untuk
21
menyelesaikan tugas-tugasnya.
2. Tujuan supervisi :
 Mengorientasikan staf dan pelaksana keperawatan/khusus tenaga
baru
 Melatih staf dan pelaksana keperawatan
 Memberikan arahan dalam pelaksanaan tugas agar menyadari dan
mengerti terhadap peran, fungsi dan tugas sebagai staf dan
pelaksana asuhan keperawatan
 Memberikan layanan dan bantuan kepada staf dan pelaksana
keperawatan apabila menghadapi kendala dalam pelaksanaan
 Mengembangkan kemampuan staf dan pelaksana keperawatan
dalam memberikan asuhan keperawatan
3. Kompetensi Supervisor
 Memberikan pengarahan dan petunjuk yang jelas sehingga dapat
dimengerti oleh staf dan pelaksana keperawatan
 Memberikan saran, nasehat dan bantuan kepada staf dan pelaksana
keperawatan
 Memberikan motivasi untuk meningkatkan semangat kerja staf dan
pelaksana keperawatan
 Proses kelompok
 Memberi latihan dan bimbingan yang diperlukan staf
 Melakukan penilaian terhadap penampilan kerja perawat
 Mengadakan pengawasan agar pelayanan keperawatan lebih baik
4. Fungsi Supervisi
1. Untuk mengatur dan mengorganisasi proses pemberian pelayanan
keperawatan yang menyangkut pelaksanaan kebijakan pelayanan
keperawatan tentang staf dan SOP
2. Menilai dan memperbaiki factor-faktor yang mempengaruhi proses
pemberian pelayanan asuhan keperawatan
3. Briggs, mengungkapkan bahwa fungsi utama supervisi dalam
22
keperawatan ialah mengkoordinasi, menstimuli dan mendorong kearah
peningkatan kwalitas asuhan keperawatan
5. Peran Supervisi
1. Menurut Bowe dan Deas Lore, dikutip Yuslis ( 1995), menyatakan
peranan supervisor dalam keperawatan menitik beratkan kepada
perencanaan, pelaksanaan tugas, pelimpahan tanggung jawab, memberi
kesempatan pada staf untuk dapat menyelesaikan tugasnya sesuai
dengan standar asuhan keperawatan, memberi support,
mempertahankan kebersamaan
2. Olivia (1976) mengatakan bahwa peranan supervisor adalah
koordinator, konsultan, pemimpin kelompok evaluator
3. Secara umum peranan supervisor dalam keperawatan adalah leader,
koordinator, pembantu/pelayan, pelatih, pembimbing, evaluator,
peneliti dan inspektur
6. Prinsip-prinsip dalam supervisi
1. Didasarkan atas hubungan professional dan bukan pribadi
2. Kegiatan yang direncanakan secara matang
3. Bersifat edukatif, suppotif dan informal
4. Memberikan perasaan aman pada staf
5. Membentuk suatu kerja sama
6. Objektif dan sanggup melakukan self evaluation ( mengkaji diri
sendiri ).
7. Progresif, inovatif, fleksibel dan dapat mengembangkan kelebihan
masing-masing
8. Kontruktif dan kreatif dalam mengembangkan diri disesuaikan
dengan kebutuhan
9. Dapat meningkatkan kinerja bawahan dalam upaya meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan
7. Tehnik supervisi
 Individual Technic
 Pertemuan percakapan pribadi dengan staf secara informal/formal
 Observasi ke bangsal
 Intervisite
23
 Penilaian diri sendiri (self evaluation)
 Group Technic
8. Area supervisi keperawatan

 Standar praktek keperawatan/SOP sebagai acuan .
 Fakta pelaksanaan praktek keperawatan sebagai pembanding untuk
menetapkan kesenjangan
 Tindak lanjut berupa upaya mempertahankan kualitas maupun upaya
memperbaiki
Instrumen Supervisi
Tujuan Tercapai Tidak Tercapai Keterangan
Standar Sangat Baik Cukup Kurang Keterangan

baik
9. Laporan Supervisi
1. Laporan harian
Supervisor : ………… Tanggal :
………………..
Masalah Tujuan Rencana Rencana yang akan
datang
2. Laporan mingguan
24
Masalah Rencana Penyelesaian masalah saat
ini
. 10. Langkah-langkah supervisi

 Mengidentifikasikan kelemahan atau kekurangan staf
 Menentukan metode perbaikan dan peningkatan kinerja
 Memberikan bimbingan dan fasilitas yang diperlukan dalam perbaikan
dan meningkatkan kinerja
 Memonitoring hasil perbaikan dan peningkatan kinerja perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan
11. Kegiatan rutin supervisor

Tugas-tugas rutin yang harus dilakukan oleh supervisor setiap hari (
Bittel,1987 ), sbb:
 (15-30’) sebelum pertukaran Shift
1. Mengecek kecukupan fasilitas/peralatan/sarana untuk hari itu
2. Mengecek jadwal kerja
 (15-30’) pada waktu mulai Shift
1. Mengecek personil yang ada
2. Menganalisa keseimbangan tenaga
3. Mengatur pekerjaan
4. Mengidentifikasikan kendala yang muncul
5. Mencari alternatif penyelesaian masalah supaya dapat diselesaikan
 (6-7 jam ) sepanjang hari.
1. Mengecek pekerjaan setiap perawat, mengarahkan, mengintruksi,
mengoreksi atau memberi latihan sesuai kebutuhan
2. Mengecek kemajuan pekerjaan
3. Mengecek pekerjaan rumah tangga
4. Mengecek personil, kenyamanan kerja terutama personil baru
5. Berjaga di tempat bila ada pertanyaan, permintaan bantuan lain-lain
25
 Mengatur jam istirahat perawat
1. Mendeteksi dan mencatat problem yang muncul pada saat itu dan
mencari cara memecahkannya
2. Mengecek kembali kecukupan alat/fasilitas/sarana sesuai kondisi
operasional
3. Mencatat fasilitas/sarana yang rusak kemudian melaporkannya
4. Mengecek kecelakaan kerja
5. Menyiapkan laporan mengenai pekerjaan secara rutin
 (15-30’) sekali dalam sehari
1. Mengobservasi satu personil atau aneka kerja secara kontinyu
untuk 15’
2. Melihat dengan seksama hal-hal yang mungkin terjadi, seperti
keterlambatan pekerjaan, lamanya mengambil barang, kesulitan
pekerjaan, dll
 Sebelum pulang
1. Membuat daftar masalah yang belum terpecahkan dan berusaha
untuk memecahkan keesokan harinya
2. Pikirkan pekerjaan yang telah dilakukan sepanjang hari dengan
mengecek hasilnya, kecukupan material dan peralatannya
3. Melengkapi laporan harian
4. Membuat daftar pekerjaan untuk keesokan harinya
No. SPO: 005

STANDAR PROSEDUR
A1-04
Judul: No. Revisi:
Case Confrence 01
Hal. 1 dari 10
26
Kelompok Hanters
( )
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
Merupakan kegiatan berdiskusi kelompok untuk membahas hal-hal yang
telah dilakukan pada praktik klinik atau lapangan, tingkat pencapaian tujuan
praktik klinik hari tersebut, kendala yang dihadapi dan cara mengatasinya, serta
kejadian lain yang tidak direncanakan, termasuk kejadian kegawatan klien yang
harus dihadapi peserta didik.
1. Konferensi klinik
Merupakan kegiatan berdiskusi antara berbagai antar profesi kesehatan
seperti dokter, perawat dan ahli gizi yang membahas tentang
perkembangan pasien, ilmu-ilmu terbaru yang bertujuan dalam
perkembangan pelayanan kesehatan dan untuk kesehatan pasien.
2. Konferensi pra-klinik
Merupakan kegiatan berdiskusi kelompok tentang praktik klinik yang akan
dilakukan keesokan hari. Tujuan, cara pencapaian tujuan, dan rencana
tindakan (mulai dari fokus pengkajian, sampai kepada rencana evaluasi),
serta tambahan didiskusikan bersama.
Interdisciplinary Rounds Or Case Conference
Konferensi merupakan pertemuan tim yang dilakukan setiap hari. Konferensi
dilakukan sebelum atau setelah melakukan operan dinas, sore atau malam sesuai
dengan jadwal dinas perawatan pelaksanaan. konference sebaiknya dilakukan di
tempat tersendiri sehingga dapat mengurangi gangguan dari luar.
Konferensi terdiri dari pre conference dan post conference yaitu :
 Pre Conference
Pre conference adalah komunikasi ka tim dan perawat pelaksana setelah selesai
operan untuk rencana kegiatan pada shift tersebut yang dipimpin oleh ketua tim
atau penanggung jawab tim. Jika yang dinas pada tim tersebut hanya satu orang,
maka pre conference ditiadakan. Isi pre conference adalah rencana tiap perawat
(rencana harian), dan tambahan rencana dari katim dan PJ tim(Modul MPKP,
2006)
27
2. Post conference adalah komunikasi katim dan perawat pelaksana tentang hasil
kegiatan sepanjang shift dan sebelum operan kepada shift berikut. Isi post
conference adalah hasil askep tiap perawatan dan hal penting untuk operan (tindak
lanjut). Post conference dipimpin oleh katim atau Pj tim (Modul MPKP, 2006)
Tujuan Pre dan Post Conference : Secara umum tujuan konferensi adalah untuk
menganalisa masalah-masalah secara kritis dan menjabarkan alternatif
penyelesaian masalah, mendapatkan gambaran berbagai situasi lapangan yang
dapat menjadi masukan untuk menyusun rencana antisipasi sehingga dapat
meningkatkan kesiapan diri dalam pemberian asuhan keperawatan dan merupakan
cara yang efektif untuk menghasilkan perubahan non kognitif (McKeachie, 1962).
Juga membantu koordinasi dalam rencana pemberian asuhan keperawatan
sehingga tidak terjadi pengulangan asuhan, kebingungan dan frustasi bagi pemberi
asuhan (T.M.Marelli, et.al, 1997).
No. SPO: 006

STANDAR PROSEDUR
A1-05
Judul: No. Revisi:
Ronde keperawatan 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
( )
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
Ronde keperawatan merupakan suatu kegiatan dalam mengatasi masalah
keperawatan klien yang dilaksanakan di samping pasien membahas dan
melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus tertentu yang dilakukan
28
oleh perawat primer dan atau konsuler, kepala ruangan, perawat asociate
yang melibatkan seluruh anggota tim. Adapun kegiatan ini mempunyai
karakteristik meliputi klien dilibatkan secara langsung, klien merupakan
fokus kegiatan, PA/PP dan konsuler melakukan diskusi, konsuler
mengfasilitasi kreatifitas dan konsuler membantu mengembangkan
kemampuan PA dan PP dalam meningkatkan kemampuan mengatasi
masalah.
2. Tujuan
 Menumbuhkan cara berfifir kritis
 Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berasal
dari masalah klien
 Meningkatkan faliditas data klien
 Menilai kemampuan justifikasi
 Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
3. Pengorganisasian
a. Perawat primer (ketua tim) dan perawat asosiet (anggota tim)
Dalam menjalankan pekerjaannya perlu adanya sebuah peranan yang bisa
untuk memaksimalkan keberhasilan yang bisa disebutkan antara lain :
 Menjelaskan keadaan dan adta demografi klien
 Menjelaskan masalah keperawatan utama
 Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilakukan
 Menjelaskan tindakan selanjtunya
 Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil
b. Peran perawat primer (ketua tim) lain dan atau konsuler

 Memberikan justifikasi
 Memberikan reinforcement
 Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta
tindakan yang rasional
 Mengarahkan dan koreksi
29
 Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari
4. Kegiatan
a. Persiapan
 Penetapan kasus minimal satu hari sebelum pelaksanaan ronde
 Memberikan informed Concent kepada klien/keluarga
b. Pelaksanaan ronde
 Penjelasan tentang klien oleh PP.
 Difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang
akan atau telah dilaksanakan yang menjadi prioritas dan perlu
didiskusikan.
 Diskusi antara anggota tim tentang kasus tersebut
 Pemberian justifikasi oleh PP atau perawat konsuler/karu tentang
masalah
 klien dan rencana tindakan.
 Tindakan keperaatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan
c. Paska Ronde
Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta cara
menetapkan tindakan yang perlu dilakukan.
5. Instrumen Ronde Keperawatan

Diagnosa Intervensi Masalah Ket
Keperawatan Dilaksanakan Tidak Teratasi Tidak
30
b. Instrumen Pemecahan Masalah
Masalah Justifikasi Pemecahan
No. SPO: 007

STANDAR PROSEDUR
A1-04
Judul: No. Revisi:
Discharge planning 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
( )
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien

mendapatkan pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan
baik dalam proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat
kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk kembali ke lingkungannya.
Discharge Planning menunjukkan beberapa proses formal yang melibatkan team
atau memiliki tanggung jawab untuk mengatur perpindahan sekelompok orang ke
kelompok lainnya (RCP,2001). Perawat adalah salah satu anggota team Discharge
Planner, dan sebagai discharge planner perawat mengkaji setiap pasien dengan
mengumpulkan dan menggunakan data yang berhubungan untuk mengidentifikasi
masalah actual dan potensial, menentukan tujuan dengan atau bersama pasien dan
31
keluarga, memberikan tindakan khusus untuk mengajarkan dan mengkaji secara
individu dalam mempertahankan atau memulihkan kembali kondisi pasien secara
optimal dan mengevaluasi kesinambungan Asuhan Keperawatan. Merupakan
usaha keras perawat demi kepentingan pasien untuk mencegah dan meningkatkan
kondisi kesehatan pasien, dan sebagai anggota tim kesehatan, perawat
berkolaborasi dengan tim lain untuk merencanakan, melakukan tindakan,
berkoordinasi dan memfasilitasi total care dan juga membantu pasien memperoleh
tujuan utamanya dalam meningkatkan derajat kesehatannya.
2. Tujuan Discharge Planning :
Meningkatkan kontinuitas perawatan, meningkatkan kualitas

perawatan dan memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan. Discharge
Planning dapat mengurangi hari rawatan pasien, mencegah kekambuhan,
meningkatkan perkembangan kondisi kesehatan pasien dan menurunkan beban
perawatan pada keluarga dapat dilakukan melalui Discharge Planning ( Naylor,
1990 ). Dan menurut Mamon et al (1992), pemberian discharge planning dapat
meningkatkan kemajuan pasien, membantu pasien untuk mencapai kualitas hidup
optimum disebelum dipulangkan, beberapa penelitian bahkan menyatakan bahwa
discharge planning memberikan efek yang penting dalam menurunkan komplikasi
penyakit, pencegahan kekambuhan dan menurunkan angka mortalitas dan
morbiditas (Leimnetzer et al,1993: Hester, 1996)
Seorang Discharge Planners bertugas membuat rencana,

mengkoordinasikan dan memonitor dan memberikan tindakan dan proses
kelanjutan perawatan (Powell,1996). Discharge planning ini menempatkan
perawat pada posisi yang penting dalam proses pengobatan pasien dan dalam
team discharge planner rumah sakit, pengetahuan dan kemampuan perawat dalam
proses keperawatan dapat memberikan kontinuitas perawatan melalui proses
discharge planning( Naylor,1990 ) . Perawat dianggap sebagai seseorang yang
memiliki kompetensi lebih dan punya keahlian dalam melakukan pengkajian
secara akurat, mengelola dan memiliki komunikasi yang baik dan menyadari
setiap kondisi dalam masyarakat. (Harper, 1998 ).
32
3. Keuntungan Discharge Planning
- Bagi Pasien :
o Dapat memenuhi kebutuhan pasien
o Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan
sebagai bagian yang aktif dan bukan objek yang tidak berdaya.
o Menyadari haknya untuk dipenuhi segala kebutuhannya
o Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya dan memperoleh
support sebelum timbulnya masalah.
o Dapat memilih prosedur perawatannya
o Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang
dapat dihubunginya.
- Bagi Perawat :
o Merasakan bahwa keahliannya di terima dan dapat di gunakan
o Menerima informasi kunci setiap waktu
o Memahami perannya dalam system
o Dapat mengembangkan ketrampilan dalam prosedur baru
o Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam setting yang berbeda
dan cara yang berbeda.
o Bekerja dalam suatu system dengan efektif.
4. Justifikasi Metode Discharge Planning
Di Indonesia semua pelayanan keperawatan di Rumah Sakit , telah

merancang berbagai bentuk format Discharge Planning, namun discharge
planning kebanyakan dipakai hanya dalam bentuk pendokumentasian resume
pasien pulang, berupa informasi yang harus di sampaikan pada pasien yang akan
pulang seperti intervensi medis dan non medis yang sudah diberikan, jadwal
kontrol, gizi yang harus dipenuhi setelah dirumah. Cara ini merupakan pemberian
informasi yang sasarannya ke pasien dan keluarga hanya untuk sekedar tahu dan
mengingatkan, namun tidak ada yang bisa menjamin apakah pasien dan keluarga
mengetahui faktor resiko apa yang dapat membuat penyakitnya kambuh,
penanganan apa yang dilakukan bisa terjadi kegawatdaruratan terhadap kondisi
33
penyakitnya, untuk itu pelaksanaan discharge planning di rumah sakit apalagi
dengan penyakit kronis seperti stroke, diabetes mellitus, penyakit jantung dan
lain-lain yang memiliki resiko tinggi untuk kambuh dan berulangnya kondisi
kegawatan sangat penting dimana akan memberikan proses deep-learning pada
pasien hingga terjadinya perubahan perilaku pasien dan keluarganya dalam
memaknai kondisi kesehatannya.
STANDAR PROSEDUR No. SPO: 008

OPERASIONAL
SPO – Ners
F2-24

Judul: No. Revisi:
PKMRS 01
Hal. 1 dari 5
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
1.Pengertian : Tata cara penyuluhan secara individu / keluarga tentang hal

yang berhubungan dengan penyakitnya.Pasien dapat mengerti tentang hal hal
yang berhubungan dengan penyakitnya.
2.Tujuan : sebagai acuan dalam pemberian penyuluhan secara individu /
keluarga
3.Prosedur : 1.Membuat SAP sesuai dengan penyuluhan.
2.Berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya
3.Menggunakan cara diskusi atau demonstrasi
4.Menggunakan alat bantu bila diperlukan
34
5.Mengadakan evaluasi
6.Memberikan umpan balik
7.Menyusun rencana lanjutan
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL No. SPO: 009
SPO – Ners
F2-24

Judul: No. Revisi:
DOKUMENTASI KEPERAWATAN 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Pengertian
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau
mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Tahap ini
dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi
(Iyer, Taptich & bernocchi-Losey, 1996).
Secara tradisional, rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumen tulisan tangan
35
dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi. Sebagaiman disebutkan sebelumnya,
rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan kepada
klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu perencanaan yang baik.
Misalnya, semua klien pasca operasi memerlukan suatu pengamatan tentang pengelolaan
cairan dan nyeri sehingga semua tindakan keperawatan harus distandarisasi. Standar tindakan
tersebut dapat dibaca di SAK (Standar Asuhan Keperawatan) atau SOP (Standar Operasional)
dari Depkes R.I (1995).
2. Gambaran perencanaan
Dokumentasi keperawatan dimulai dari pengumpulan data dan analisa masalah. Kemudian
perawat memasukkan informasi ini dalam catatan perawatan untuk memikirkan rencana
perawatan. Prioritas masalah klien berdasarkan hasil dan jenis tindakan perawatan yang
memberikan koreksi terhadap cara kerja perawat demi pencapaian tujuan. Penetapan rencana
perawatan yang lengkap adalah mekanisme dari proses keperawatan.
Tujuan dari rencana perawatan adalah memberikan tindakan perawatan berdasarkan
respon klien terhadap masalah kesehatannya,dan mencegah masalah baru yang akan timbul
3. Dokumentasi tindakan keperawatan
Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperwatan
berdasarkan masalah aktual dari klien.
Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau mendesain tindakan
perawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah kesehatannya, dengan sasaran
mencegah, menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status
kesehatan tersebut.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:
2.1 Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
2.2 Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah
2.3 Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan
2.4 Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas/instruksi keperawatan
2.5 Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan keperawatan
kepada pasien.
2.6 Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.
4. Jenis Intervensi
Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi
keperawatan yang meliputi:
36
3.1 Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawwatan yang langsung sesuai dengan keadaan
klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai
prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan.
3.2 Intervensi pemantapan/observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi
yang tepat di atas. Program yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan klien. Perawat
harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti mengobservasi
tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan Surveilleance, meliputi :
3.2.1 Tanda - tanda vital
3.2.2 Kesadaran
3.2.3 Produksi urine
3.2.4 Monitor gula darah
3.2.5 Monitor Blood Gas
3.2.6 Pemeriksaan fisik jantung, paru dan lain-lain
3.2.7 Observasi emosional ( tingkah laku, komunikasi dan lain- lain )
3.2.8 Monitoring Jantung
3.2.9 Monitoring respirasi
3.2.10 Monitoring Janin
3.2.11 Monitoring intake / output
5. Komponen penting pada Dokumentasi Intervensi
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi, mengapa sesuatu terjadi terhadap klien,
apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.
Why : harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil
dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
What : ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan dalam bentuk Action Verbs.
When : mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan waktu
melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal pertanggungjawaban hukum dan
efektifitas tindakan tertentu.
How : tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “ miring
kanan / kiri dengan bantuan perawat ” menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari
rencana tindakan . Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya – upaya penggunaan
prosedur keperawatan yang tepat.
37
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda
tangan sebagai pertanggungjawaban.
Intervensi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus
Ada dua intervensi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu :
Prosedur “ Invasive ”
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan , karena
memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan
diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggungjawab dalam pemberian intervensi. Misalnya
perawat memberikan tranfusi darah , chemotherapie, memasang cathether. Tindakan tersebut
diatas akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi , yang tentunya
perlu informed consent sebelum tindakan dilaksanakan.
Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam rencana
mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya membutuhkan pendidikan. Kegiatan ini
dilakukan secara terus – menerus agar klien memahami betul serta merubah sikap dan
tingkah lakunya. Apabila perencanaan tidak dapat dilaksanakan maka akan dilanjutkan pada
pertemuan berikutnya.
Contoh rencana pendidikan yang berlawanan dengan pendidikan yang dilaksanakan secara
kebetulan dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara
kebetulan
1. Kebetulan belajar pasien 1. Memberikan nasehat dan dorongan
termasuk seluk beluk belajar secara umum yang berkesinambungan
objektif dan strategi mengajar
2. Kegiatan yang 2.Memberikan kesempatan selama
dilaksanakan sesuai jadwal pertemuan untuk mengenal cara belajar
3. Melaksanakan perawatan 3. Mengenal pelajaran yang kurang dan
secara kontinyu mengenai membutuhkan rencana belajar secara formal
kebersihan diri setelah kembali ke
rumah
4. Rencana tindakan keperawatan meliputi :
4.1 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut
38
harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
4.2 Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria
hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
4.3 Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh
perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan
antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan
hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
5. Prinsip penulisan rencana tindakan yang efektif :
5.1 Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang
memuaskan meliputi :
Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit. Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah
sakit. Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan.
Pemeriksaan penunjang. Latar belakang sosial budaya. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan
fisik. Observasi dari tim kesehatan lain.
5.2 Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada
maslah aktual yang mengancam kesehatan.
5.3 Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memubuat rencana tindakan berikanlah
ganbaran dan ilustrasi :
(contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih
digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
5.4 Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan
masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang
memerlukan perhatian.
5.5 Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang
perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana
tindakan yang telah tertulis.
5.6 Mulai rencana tindakandengan menggunakan action verb.Catat tanda-tanda vital setiap
pergantian dines. Timbang BB setiap hari
5.7 Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.: Bagaimana prosedur
akan dilaksanakan. Kapan dan berapa lama. Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu
dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
39
5.8 Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
5.9 Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
5.10 Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
5.11 Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
5.12 Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu
diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu
diperlukan.
6. Kriteria perencanaan harus mencakup:
6.1 Perumusan tujuan
1 Berfokus pada masyarakat
2 Jelas dan singkat
3 Dapat diukur dan diobservasi
4 Realistis
5 Ada target waktu
6 Melibatkan peran serta masyarakat
7 Rencana tindakan
8 Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan.
9 Mengarah pada tujuan yang akan dicapai.
10. Realistis
11. Disusun berurutan dan ada rasionalnya
12. Kriteria hasil
13.Menggunakan kata kerja yang tepat
14. Dapat dimodifikasi Spesifik
7. Tujuan penulisan tindakan keperawatan tersebut adalah sebagai berikut:
7.1 Mengkomunikasikan/memberitahukan tindakan keperawatan dan rencana perawatan
selanjutnya pada perawat yang lain.
7.2 Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan yang perlu di laksanakan untuk
menyelesaikan masalah klien.
7.3 Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan maksud mengenal masalah
klien di atas.
7.4 Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas perencanaan jika diperlukan untuk merevisi
perencanaan.
Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :
40
8.1 1 Berisikan informasi yang penting dan jelas
8. 2 Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
8.3 3 Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.
8 4 Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.
9. Patokan Dokumentas
Perencanaan perawatan menggambarkan kebebasan dan ketidakbebasan tindakan perawat
pada klien sebagai bagian pemeliharaan kesehatan pribadi. Patokan kerja mewakili
keputusan praktik keperawatan berdasarkan pengetahuan, sikap dan keterampilan yang layak
dan dikombinasika untuk menetapkan rencana sesuai dengan kondisi klien.
No. SPO: 010

STANDAR PROSEDUR
F2-24
Judul: No. Revisi:
PENDELEGASIAN 01
Hal. 1 dari 5
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
Delegasi wewenang adalah proses dimana manajer mengalokasikan
wewenang kepada bawahannya.
2. Tujuan
a. Memberi tugas, wewenang, dan tanggung jawab kepada
41
perawat/ bidan secara proporsional
b. Memberi kesempatan kepada perawat/ bidan untuk mengembangkan
diri
c. Meningkatkan mekanisme kerjaorganisasi
d. Mendorong perawat/ bidan untuk berorientasi pada target dan
sekaligus
kualitas
3. Prosedur
a. Membuat perencanaan ke depan dan mencegah masalah.
b. Menetapkan tujuan dan sasaran yang realistis
c. Menyetujui standar kerja
d. Menyelaraskan tugas atau kewajiban dengan kemampuan
bawahan
e. Melatih dan mengembangkan staf bawahan dengan memberikan
tugas dan wewenang baik secara tertulis maupun lisan.
f. Melakukan kontrol dan mengkoordinasikan pekerjaan bawahan
dengan mengukur pencapaian tujuan berdasarkan standar serta
memberikan umpan balik prestasi yang dicapai.
g. Kunjungi bawahan lebih sering dan dengarkan keluhan -
keluhannya.
h. Bantu mereka untuk memecahkan masalahnya dengan memberikan
ide ide baru yang bermanfaat.
i. Memberikan ‘reward’ atas hasil yang dicapai.
j. Jangan mengambil kembali tugas yang sudah didelegasikan.
42
B. SPO Prasat
No. SPO: 001
STANDAR PROSEDUR
F2-24
Judul: No. Revisi:
Elektrokardiogram 01
Hal. 1 dari 5
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
Elektrokardiografi (EKG) merupakan pemeriksaan non infasif paling
sering digunakan sebagai alat bantu diagnosis penyakit jantung yang
merupakan gambaran grafik dari potensial listrik yang dibuat oleh jaringan
jantung.
2. Tujuan
2.1. Tujuan Umum
Mengaplikasikan peran perawat dalam penggunaan alat EKG .
2.2 Tujuan Khusus
1) Mampu mengetahui cara penggunaan alat EKG.
2) Mampu mengetahui letak leads / sadapan.
43
3. Prosedur
3.1 Persiapan Alat
1. Elektrokardiograf alat ini adalah alat pokok (basic instrument)
2. Alat-alat pembantu (accessories), terdiri atas:
a. Kawat Penerima Arus (Power Cable)
b. Kawat Penghubung Dengan Bumi (Ground Cable)
c. Kawat Electrode (Electrode Cable)
d. Gel (penghantar arus listrik antara permukaan tubuh dan elektroda)
3.2 Tahap Kerja

Pasien harus berbaring dengan tenang dan tidak bergerak sebab impuls
yang menimbulkan gerak tersebut dapat mengacaukan bentuk elektrokardiogram
sehingga sukar dikaji.
Semua alat-alat yang terbuat dari logam (jam tangan, perhiasan dan lain-
lain) harus dilepaskan. Kemudian lakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Pasanglah hubungan antara elektrokardiograf dengan sumber arus listrik,

bumi dan elektroda. Hidupkanlah elektrokardiograf dan periksalah apakah
elektrokardiograf berfungsi (lampu hijau menyala). Kemudian matikanlah
kembali elektrokardiograf tersebut.
2. Anjurkan klien untuk berbaring dengan tenag dan daerah dada dibuka.
Berikan penjelasan mengenai tujuan dan jalannya prosedur pemeriksaan.
Kepala diberikan bantal dan perhiasan yang dipakai dilepaskan.
3. Bersihkan permukaan kulit kedua pergelangan tangan dan kaki dengan
menggunakan kapas beralkohol.
4. Berikan keempat elektroda ekstremitas dengan EKG jelly secukupnya dan
pasang elektroda tersebut di tempat yang telah dibersihkan.
5. Hubungkan kabel penghubung klien dengan elketroda sebagai berikut :
 Kabel RA (right arm) merah dihubungkan dengan elektroda tangan
kanan
 Kabel LA (left arm) kuning dihubungkan dengan elketroda tangan
kiri
 Kabel LL (left leg) hijau dihubungkan dengan elektroda di kaki
kiri
44
 Kabel RL (right leg) hitam dihubungkan dengan elketroda di kaki
kanan.
6. Bersihkan permukaan kulit dada dengan kapas alcohol, berikan jelly juga,
pasang elektroda di tempat yang telah dibersihkan.
7. Hubungkan kabel penghubung klien dengan elektroda sebagai berikut :
 C1 : ICS 4 garis sternal kanan, dengan kabel merah
 C2 : ICS 4 gari strenal kiri, dengan kabel kuning
 C3 : pertengahan garis lurus antara C1 dan C2, warna hijau
 C4 : ICS 5 kiri di garis midklavikula
 C5 : titik potong garis aksila kiri dengan garis mendatar C4
 C6 : titik potong garis aksila kiri dengan garis mendatar dari C4
dan C5.
 C1 dan C2 merupakan titik untuk mendengarkan bunyi jantung I
dan II
8. Hidupkanlah kembali elektrokardiograf. Putarlah tombol pengatur lead pada
daerah netral (huruf c) dan aturlah agar jarum pencatat menunjuk ke tengah-
tengah kertas grafik; jarum ini akan melukiskan garis dasar.
9. Jalankanlah kertas grafik. Lakukanlah kalibrasi dengan menekan tombol
kalibrasi beberapa kali; pergunakanlah kalibrasi pada angka 1. Kemudian
hentikan kembali kertas grafik.
10. Putarlah tombol pengatur lead pada lead I dan aturlah agar garis dasar terletak
ditengah-tengah kertas grafik. Jika pada waktu mencatat jarum pencatat
membentur pinggir tempat perekam, aturlah agar jarum tersebut jauh dari
pinggir tempat perekam.
11. Jalankanlah kembali kertas grafik sampai sepanjang lebih kurang 15 cm, lalu
hentikan kembali kertas grafik.
12. Putarlah tombol pengatur lead pada lead II dan aturlah kembali letak garis
dasar.
13. Jalankan kembali kertas grafik sampai sepanjang lebih kurang 15 cm, lalu
hentikan kembali kertas grafik seperti yang dilakukan tadi.
14. Putarlah tombol pengatur lead pada lead III dan lakukanlah hal yang sama
seperti tadi pada lead III ini.
15. Rekamlah elektrokardiogram pada leads aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4,
45
V5, dan akhirnya V6 dengan cara seperti yang telah dilakukan tadi secara
berturut-turut.
16. Dengan menekan tombol yang sesuai, catat berturut-turut :
 Hantaran satndar Einthoven : I, II, III
 Hantaran “Augmented extremity leads: : aVL, aVR, dan aVF.
 Hantaran “Wilson perkordial leads” : V1, V2, V3, V4, V5, dan V6.
 Tiap hantaran dicatat untuk 3-5 siklus.
17. Setelah perekaman selesai, matikanlah elektrokardiograf dan kembalikanlah
semua peralatan pada tempatnya kembali.
Kecepatan baku yang biasa digunakan adalah 25 mm/detik sehingga tiap
mm kertas menunjukkan 0,04 detik. Tiap kotak besar (5 mm) menunjukkan 0,20
detik. Kebanyakan mesin EKG mempunyai 2 kecepatan yakni 25 mm/detik dan
50 mm/detik.
Standarisasi amplitudo baku yang biasa dipakai adalah 1, artinya tiap 1 cm
defleksi vertical menunjukkan 1 mV. Bilamana gambaran EKG terlalu besar
sehingga seluruh deflekski gelombang QRS tidak tertangkap, maka standarisasi
dapat diturunkan menjadi ½ (dalam hal ini 1 mV sama dengan 0,5 cm atau 5 mm).
18. Bersihkan permukaan elektrodan dengan kapas alcohol/tissue
19. Tuliskan identitas klien di pojok kiri atas, meliputi : nama, usia, jenis
kelamin, jam pemeriksaan.
20. Setelah selesai pencatatan, rapikan dan bersihkan alat seperti semula
21. Tempelkan hasil perekaman serapi mungkin di lembar lampiran.
3.3 Tahap Terminasi
1.Bersihkan daerah dada pasien yang telah diperiksa ekg dengan kassa atau tissu
2.Bereskan alat
3.Memberikan salam kepada pasien dan ucapan terimakasih.
DAFTAR PUSTAKA
Thaler, MS . 2000. Satu-Satunya Buku EKG Yang Anda Perlukan, edisi kedua.
Jakarta : Hipokrates
46
OPERASIONAL
SPO – Ners
F2-24

Judul: No. Revisi:

Irigasi Colostomy 01
Hal. 1 dari 5

Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
A. Pengertian.
Irigasi kolostomi merupakan prosedur yang harus dilakukan pada klien
dengan kanker kolon dan/atau rektum yang telah dibuatkan cara dan lokasi
evakuasi kotoran melalui operasi saluran cerna. Irigasi dapat dilakukan
paling dini 5-6 hari setelah operasi.
B. Tujuan.
Prosedur ini bertujuan untuk mengosongkan isi kolon (dari feces, gas,
lendir), membersihkan saluran cerna bagian bawah, menetapkan pola
evakuasi yang teratur sehingga kegiatan normal tidak terganggu.
C. Peralatan.
47
- Irigator (wadah khusus untuk irigasi)
- Cairan irigasi (air masak, hangat kuku) 500-1500 cc, atau cairan lain
untuk irigasi sesuai program medis.
- Selang.
- Konektor (penyambung selang).
- Klem (yang bisa dipakai dengan hanya menggunakan satu tangan).
- Kateter karet no. 22 atau 24 atau corong plastik khusus untuk irigasi
colostomy.
- Kantung/sarung irigasi (yang bisa ditempelkan).
- Kantung palstik untuk tempat sampah/barang yang basah.
- Kertas toilet.
- Pelumas.
D. Prosedur.
1. Mencuci tangan.
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur irigasi kolostomi pada klien.
3. Menyaipkan klien untuk irigasi Colostomi :
- Memilih waktu yang tepat untuk irigasi colostomy.
- Menggantungkan irigator 45-50 cm diatas stoma (setinggi bahu klien,
bila duduk)
- Mendudukkan klien di depan commode atau di commode.
- Mengangkat balutan/kantung colostomi dan memasukkan kedalam
kantung palstik yang sudah disediakan.
4. Memasang lengan (sarung) irigasi ke stoma dan meletakkan ujungnya
dalam commode/toilet.
5. Mengalirkan cairan melalui selang dan corong irigasi.
6. Memberi pelumas pada kateter dan memasukkan ke stoma dengan
cermat (tidak boleh lebih dari 8 cm); memegang corong dengan baik.
7. Bila kateter tidak bisa masuk dengan mudah, mengalirkan cairan
secara perlahan ketika memasukkan kateter dan tidak memaksa kateter
masuk.
8. Mengalirkan cairan ke kolon perlahan-lahan. Menghentikan cairan
(mengklem selang) bila terjadi kram perut dan memberi klien waktu
untuk istirahat sejenak, sebelum melanjutkan prosedur. Cairan
48
dialirkan dalam waktu 5-10 menit.
9. Mempertahankan corong pada tempatnya selama 10 menit setelah
cairan dimasukkan, kemudian angkat perlahan-lahan.
10. Memberi waktu selama 10 menit agar cairan mengalir keluar;
mengeringkan ujung kantung irigasi dan menempelkan ke atas
(mengklem ujung kantung).
11. Mempertahankan kantung di tempat selama 20 menit dan
menganjurkan klien untuk ambulasi.
Kewaspadaan :
Setelah tindakan selesai :
a. Membersihkan dan mengeringkan area stoma dengan air dan
sabun.
b. Memasang perlindungan kulit dan mengganti balutan pada
colostomy.
12. Mendokumentasikan prosedur dan respons klien pada catatan klien.
13. Mencuci alat bekas pakai dengan air dan sabun, mengeringkan dan
menyimpannya kembali.
14. Mencuci tangan.

OPERASIONAL
SPO – Ners
F2-24
Judul: No. Revisi:
Oksigenasi 01
Hal. 1 dari 5
Kelompok Hanters
49
Pembimbing Akademik
1.Pengertian
Pemberian oksigen merupakan tindakan memberikan oksigen ke dalam paru-paru
melalui saluran pernapasan dengan alat bantu oksigen. Pemberian oksigen pada
pasien dapat melalui tiga cara yaitu melalui kanula, nasal, dan masker. Pemberian
oksigen tersebut bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan mencegah
terjadinya hipoksia.
Persiapan Alat dan Bahan :

1) 1.Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter dan humidifier
2) 2.Nasal kateter, kanula, atau masker
3) 3.Vaselin,/lubrikan atau pelumas ( jelly)
Prosedur Kerja :
1) 1.Cuci tangan
2) 2.Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
3) 3.Cek flowmeter dan humidifier
4) 4.Hidupkan tabung oksigen
5) 5.Atur posisi semifowler atau posisi yang telah disesuaikan dengan kondisi pasien.
6) 6.Berikan oksigen melalui kanula atau masker.
7) Apabila menggunakan kateter, ukur dulu jarak hidung dengan telinga, setelah
itu berikan lubrikan dan masukkan.
8) 7.Catat pemberian dan lakukan observasi.
9) 8.Cuci tangan
No. SPO: 004

STANDAR PROSEDUR
F2-24
Judul: No. Revisi:
Pengukuran Tanda Vital 01
( Pernafasan, Nadi, Tekanan Darah Hal. 1 dari 10
50
Dan Suhu )

Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
1.1 Pernafasan
menghitung jumlah pernafasan ( inspirasi yang diikuti ekspresi selama
1menit).
1.2 Nadi
menghitung frekuensi denyut nadi ( loncatan aliran darah yang dapt
teraba yang terdapat di berbagai titik anggota tubuh melalui perabaan
pada nadi, yang lazim diperiksa atau diraba pada radialis).
1.3. Tekanan darah
melakukan pengukuran tekanan darah ( hasil dari curah jantung dan
tekanan darah perifer )mdengan menggunakan spygnomanometer dan
stetoskop.
1.4 Suhu
mengukur suhu tubuh dengan mengguanakan termometer yang di
pasangkan di mulut, aksila dan rektal.
2. Tujuan
2.1 Pernafasan
a) Mengetahui kesdaan umum pasien
b) Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam rentan 1 menit
c) Mengikuti perkembangan penyakit
d) Membantu menegakkan diagnosis
2.2 Nadi
a) Mengetahui denyut nadi selama rentan waktu 1 menit
b) Mengetahui keadaan umum pasien
c) Mengetahui intgritas sistem kardiovaskulr
51
d) Mengukuti perjalanan penyakit
2.3 Suhu
a) Mengetahui suhu tubuh pasien untuk menentukan tindakan
keperawatan
b) Membantu menegakkan diagnosis
2.4 Tekanan darah

a) Mengetahui keadaan hemodinamik pasien
b) Mengetahui keadaan kesehatan pasien secara menyeluruh
4. Indikasi
a) Pada pasien yang baru masuk dan untuk dirawat
b) Secara rutin pada pasien yang dirawat
c) Sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan pasien
5. Persiapan Alat
1) Pernafasan
Stop watch atau jam tangan, pena dan buku
2) Nadi
Stop watch atau jam tangan, pena dan buku
3) Tekanan darah
Stotoskop, spygnomanometer, pena dan buku
4) Suhu
Termometer aksila, atau termometer mulut atau rektum, tissue, air
bersih, air sabun, air desinfektan, savlon didalam bitol, pena dan
buku.
6. Prosedur
5.1 Tahap prainteraksi
a) Baca status pasien
b) Lakukan verifikasi order yang ada untuk pemeriksaan
52
c) Mencuci tangan
d) siapkan alat
5.2 Tahap orientasi
a) Menberi salam, pangil pasien dengan panggilan yang di senangi
b) Memperkenalkan nama pasien
c) Jelaskan prosedur dab tujuan tindakan pada pasien dan keluarga
d) Berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
e) Jaga privacy pasien
5.3 Tahap kerja
1. Memberikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk
bertanya sebelum tindakan dimulai
2. Menggunakan sarung tangan
3. Menanyakan keluhan utama melakukan penilaian sesuai dengan
prosedur
4. Melakukan kegiatan sesuai perencanaan
a. Penilaian pernafasan
1. Menjelaskan prosedur kepada pasien bila hanya khusus menilai
pernafasan
2. Membuka baju pasien jika perlu untukmengobservasi gerakan
dada
3. Letakan tangan pada dada, mendobservasikeadaan dan
kesimetrisan gerak pernafasan
4. Menentukan irama pernafasan
5. Menghitung pernafasan slama 1 menit atau 60 detik
6. Mendengarkan bunyi pernafasan, kemungkinana ada bunyi
abnormal
7. Mencuci tangan
b. Penilaian denyut nadi radialis
1. Mengatur posisi pasien dengan nyaman dan rileks
2. Menekan kulit pada area arteri radialis dengan menggunakan 3
jari yang kemudian meraba denyut nadi
3. Menekan arteri radialis kuat dengan menggunakan jari-jari 1
menit atau 60 detik, jika tidakteraba denyutan, jari-jari digeser
53
kekanan atau kekiri hingga denyut nadi dapat dirasakan
4. Denyut pertama akan terasa atau teraba kuat, jika denyut hilang
5. Rabalah, tekanlah hinggadenyut terasa kuat kembali
6. Mencuci tangan
c. Penilaian tekanan darah
1. Mnyiapkan posisi pasien
2. Menyingsingkan lengan baju pasien
7. Memasang manset 1 inchi ( 2,5 cm ) diatas nadi branchialis (
melakukan palpasi nadi branchialis )
8. Mengatur tensi meter agar siapdipakai ( untuk tensi air raksa )
menghubungkan pipa tensi meter dengan pipa manset, menutup
sekrup balon manset, membuka kunci resevoir
9. Meletakan diafragma stotoskop diatas tempat denyut nadi tanpa
menekan nadi branchialis
10.Memompa balon manset ±180 mmHg
11.Mengendorkan pompa dengan cara membuka skrup balon manset
hingga melawati bunyi denyut nadi yang terdengar terakhir
12.Pada saat mengendurkan pompa perahtikan bunyi denyut nadi
pertama ( syistol ) sampai denyut nadi terakhir ( diastol ) jatuh
diangka berapa sesuai dengan sekala yang ada di tensi meter
13.Jika pengukuran belum yakin, tunggu 30 detik dan lalu lengan
ditinggikan diatas jantung untuk mengalirkan darah dari lengan
setelah itu ulangi lagi, hingga merasa yakin dan mendapat hasil
yang akurat
14.Melepaskan manset
15.Mengembalikan posisi pasien dengan senyaman mungkin
16. Mencuci tangan
d. Penilaian suhu pada aksila
1. Mengamati angka yang di tunjuk air raksa dengan benar
2. Menurunkan air raksa bila perlu
3. Mengatur posisi pasien
4. Meletakan termimeter di ketiak tangan kanan atau tangan kiri
dengan posisi ujung termometer dibawah kemudian pasien
54
disuruh menjepit termometer dengan cara tangan kanan atau
tangan kiri memegang bahu secara bersilangan
5. Menunggu sekitar 5 menit
6. Mengambil termometer setelah 5 menit kemudian mengelap
termometer dengan cara berputar dari urutan yang paling bersih
keurutan yang paling kotor
7. Menbaca hasil pengukuran suhu yang ditunjukan air raksa
dengan segera
8. Merapikan baju dan posisi pasien senyaman mungkin
9. Mencelupkan termometer dengan urutan air savlon, air sabun
dan bilas dengan sir bersih
10. Mengeringkan termometer dengan menggunakan tissue
11. Mengembalikan atau menurunkan posisi air raksa
12. Mencuci tangan
5.4 Tahap Terminasi

1. Menanyakan kepada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan
2. Menyimpulkan prosedur yang telah dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan penghargaan sesuai dengan kemampuan pasien
5. Mengakhiri kegiatan dengan memberikan salam
5.5 Dokumentasi
1. Catat seluruh hasil kegiatan tindakan dalam buku, beri waktu
pelaksanaan kegiatan dan tanda tangan perawat jaga.
55
No. SPO: 005
STANDAR PROSEDUR
F2-24
2 April 2014 3 April 2014 KMB
Judul: No. Revisi:
Injeksi IntraCutan 01
Hal. 1 dari 5
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
 Memasukkan cairan obat langsung pada lapisan dermis atau di bawah
epidermis atau permukaan kulit.
2. Tujuan
 Digunakan untuk test tuberkulin atau tes alergi terhadap obat-obatan
tertentu.
 Pemberian vaksinasi
3. Indikasi
 Pasien yang membutuhkan tes alergi (mantoux tes)
 Pasien yang akan melakukan vaksinasi.
 Menegakkan diagnosa penyakit.
56
 Sebelum memasukkan obat.
4. Kontra Indikasi
 Pasien yang mengalami infeksi pada kulit.
 Pasien dengan kulit terluka.
 Pasien yang sudah dilakukan skin tes.
5. Persiapan Pasien
 Pastikan identitas klien
 Kaji kondisi klien
 Beritahu dan jelaskan pada klien/keluarganya tindakan yang dilakukan
 Jaga privacy klien
 Atur posisi klien
6. Persiapan Alat
 Handscoon 1 pasang
 Spuit steril dengan jarum no. 25-27 atau spuit insulin 1 cc
 Bak instrument
 Kom berisi kapas alcohol
 Perlak dan pengalas
 Bengkok
 Obat injeksi dalam vial atau ampul
 Daftar pemberian obat
 Kikir ampul bila diperlukan
 Buku catatan
7. Cara Kerja
Tahap Orientasi
 Berikan salam, panggil klien dengan namanya (kesukaanya)
 Perkenalkan nama dan tanggung jawab perawat
 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan pada klien/keluarga
57
Tahap Kerja
 Cuci tangan
 Siapkan obat
 Mengidentifikasi pasien dengan prinsip 5 B (Benar obat, dosis, pasien,
cara pemberian dan waktu)
 Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan
 Mengatur posisi senyaman mungkin.
 Letakkan perlak dan pengalas dibawah daerah yang akan di injeksi
 Pilih area penyuntikan
 Pakai sarung tangan
 Bersihkan area penusukan dengan kapas alcohol dengan gerakan
sirkuler
 Pegang kapas alcohol pada jari tangan non dominan
 Buka tutup jarum
 Tempatkan ibu jari tangan non dominan 2,5 cm di bawah area
penusukan
 Dengan ujung jarum menghadap ke atas dan dengan tangan dominan
masukkan jarum tepat dibawah kulit dengan sudut 15o
 Masukkan obat perlahan-lahan, perhatikan sampai adanya bula
 Cabut jarum sesuai sudut masuknya
 Usap pelan daerah penusukan dengan kapas alkohol. Jangan di tekan
 Buat lingkaran pada bula degan menggunakan pulpen/ spidol. Dengan
diameter + 5 cm
 Observasi kulit terhadap kemerahan dan bengkak atau reksi sistemik
(10-15 menit).
 Kembalikan posisi klein
Tahap Terminasi
 Evaluasi respon klien

 Berikan reinforcement positif
58
 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
 Mengakhiri kegiatan dengan baik
8. Dokumentasi
 Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan
 Catat hasil tindakan (respon subjektif dan objektif) di dalam
catatan
 Bersihkan dan kembalikan peralatan yang digunakan pada
tempatnya
 Buka APD dan cuci tangan
 Dokumentasikan tindakan dalam bentuk SOAP
No. SPO: 006
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
SPO – Ners
C2-24
Judul: No. Revisi:
PEMBERIAN INJEKSI 01
INTRAMUSKULAR
Hal. 1 dari 5
Kelompok Hanters
59
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
 Memberikan obat-obatan melalui Alat suntik kedalam otot
2. Tujuan
 Sebagai acuan penatalaksanaan tindakan suntikan pengobatan kedalam
otot
3. Indikasi
 Pasien yang membutuhkan suntikan melalui im.
 Sesuai perintah dokter..
4. Persiapan Pasien
6. Persiapan Alat
 Disp. Spuit
 Bak instrument
 Kom berisi kapas alcohol
 Perlak dan pengalas
 Bengkok
 Obat injeksi dalam vial atau ampul
 Daftar pemberian obat
 Kikir ampul bila diperlukan
 Buku catatan
7. Cara Kerja
60
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
 Cuci tangan
 Siapkan obat
 Mengidentifikasi pasien dengan prinsip 5 B (Benar obat, dosis, pasien,
cara pemberian dan waktu)
 Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan
 Mengatur posisi senyaman mungkin.
 Letakkan perlak dan pengalas dibawah daerah yang akan di injeksi
 Pilih area penyuntikan
 Pakai sarung tangan
 Bersihkan area penusukan dengan kapas alcohol dengan gerakan
sirkuler
 Pegang kapas alcohol pada jari tangan non dominan
 Buka tutup jarum
 Jarum disuntikkan pada daerah yang akan disuntik dengan arah 90
derajat
 Penghisap ditarik sedikit, bila ada darah obat jangan dimasukkan.
 Obat disemprotkan perlahan-lahan
 Setelah obat masuk seluruhnya jarum ditarik dengan cepat
 Kulit ditekan dengan kapas alcohol sambil melakukan masase
 Kembalikan posisi klein
Tahap Terminasi

 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
61
8. Dokumentasi
 Catat hasil tindakan (respon subjektif dan objektif) di dalam
catatan
tempatnya
No. SPO: 007
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
SPO – Ners
F2-24
Judul: No. Revisi:
Rawat Luka 01
Hal. 1 dari 5
Kelompok Hanters
62
Pembimbing Akademik
2. Pengertian
 Suatu rangkaian kegiatan yang meliputi membersihkan, mengobati,

menutup dan membalut luka
3. Tujuan
 Mencegah, membatasi, atau mengontrol infeksi
 Mengangkat jaringan nekrotik untuk meningkatkan penyembuhan luka
 Menyerap drainase (eksudat)
 Mempertahankan lingkungan luka yang lembap
4. Indikasi
 Pasien dengan luka kronis dan banyak drainase/pus
 Pasien dengan luka yang banyak kehilangan jaringan kulit
4. Persiapan Pasien
7. Persiapan Alat
 Bak Instrumen yang berisi :
 Pinset Anatomi
 Pinset Chirurgis
 Gunting Debridemand
 Kasa Steril
 Kom: 3 buah
 Peralatan lain terdiri dari:
o Sarung tangan
63
o Gunting Plester
o Plester atau perekat
o Alkohol 70%/ wash bensin
o Desinfektant
o NaCl 0,9%
 Bengkok: 2 buah,1 buah berisi larutan desinfektan
 Verband
 Obat luka sesuai kebutuhan
8. Cara Kerja
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
C.
 Menjaga Privacy
 Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
 Membuka peralatan
 Memakai sarung tangan
 Membasahi plaster dengan alkohol/wash bensin dan buka dengan
menggunakan pinset
 Membuka balutan lapis terluar
 Membersihkan sekitar luka dan bekas plester
 Membuka balutan lapis dalam
 Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus
 Melakukan debridement
 Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl
 Melakukan kompres desinfektant dan tutup dengan kassa
 Memasang plester atau verband
 Merapikan pasien
64
Tahap Terminasi

 Membereskan alat-alat
 Mencuci Tangan
8. Dokumentasi
 Catat hasil tindakan (respon subjektif dan objektif) di dalam catatan
tempatnya
No. SPO: 008

STANDAR PROSEDUR
F2-24
Judul: No. Revisi:
Pemasangan Infus 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
II. Pengertian
65
Pemasangan infuse merupakan tindakan yang dilakukan pada pasien yang
memerlukan masukan cairan atau obat langsung ke dalam pembuluh darah
vena dalam jumlah dan waktu tertentu dengan menggunakan infus set
III. Tujuan
Dilakukan untuk pasien yang memerlukan masukan cairan melalui

intravena (Infus).
3. Indikasi
a) Pada keadaan emergency resusitasi jantung paru memungkinkan
pemberian obat secara langsung kedalam intravena.
b) Untuk memberikan respon yang cepat terhadap pemberian obat.
c) Untuk memasukkan dosis obat dalam jumlah obat dalam jumlah besar
secara terus menerus melalui infuse
d) Untuk menurunkan ketidaknyamanan pasien dengan mengurangi
kebutuhan dengan injeksi intramuskuler.
e) Untuk memasukkan obat yang tidak dapat diberikan secara oral atau
intramuskuler.
10. Persiapan Alat

a) Standar infus
b) Ciran infus dan infus set sesuai kebutuhan
c) Jarum / wings needle / abocath sesuai dengan ukuran yang dibutuhkan
d) Bidai / alas infus
e) Perlak dan tourniquet
f) Plester dan gunting
g) Bengkok
66
h) Sarung tangan bersih
i) Kassa seteril
j) Kapas alkohol dalam tempatnya
k) Bethadine dalam tempatnya
11. Pelaksanaan
1. Perawat cuci tangan
2. Memberitahu tindakan yang akan dilakukan dan pasang sampiran
3. Mengisis selang infus
4. Membuka plastik infus set dengan benar
5. Tetap melindungi ujung selang seteril
6. Menggantungkan infus set dengan cairan infus dengan posisi cairan infus
mengarah keatas
7. Menggantung cairan infus di standar cairan infus
8. Mengisi kompartemen infus set dengan cara menekan ( tapi jangan sampai
terendam )
9. Mengisi selang infus dengan cairan yang benar
10. Menutup ujung selang dan tutup dengan mempertahankan keseterilan
11. Cek adanya udara dalam selang
12. Pakai sarung tangan bersih bila perlu
13. Memilih posisi yang tepat untuk memasang infus
14. Meletakan perlak dan pengalas dibawah bagian yang akan dipungsi
15. Memilih vena yang tepat dan benar
16. Memasang tourniquet
17. Desinfeksi vena dengan tekhnik yang benar dengan alkohol dengan
tekhnik sirkuler atau dari atas ke bawah sekali hapus
18. Buka kateter ( abocath ) dan periksa apakah ada kerusakan
19. Menusukan kateter / abocath pada vena yang telah dipilih dengan apa arah
dari arah samping
20. Memperhatikan adanya darah dalam kompartemen darah dalam kateter,
bila ada maka mandrin sedikit demi sedikit ditarik keluar sambil kateter
67
dimasukan perlahan-lahan
21. Torniquet dicabut
22. Menyambungkan dengan ujung selang yang telah terlebih dahulu
dikeluarkan cairannya sedikit, dan sambil dibiarkan menetes sedikit
23. Memberi plester pada ujung plastik kateter / abocath tapi tidak menyentuh
area penusukan untuk fiksasi
24. Membalut dengan kassa bethadine seteril dan menutupnya dengan kassa
seteril kering
25. Memberi plester dengan benar dan mempertahankan keamanan kateter /
abocath agar tidak tercabut
26. Mengatur tetasan infus sesuai dengan kebutuhan klien
27. Alat-alat dibereskan dan perhatikan respon klien
28. Perawat cuci tangan
29. Catat tindakan yang dilakukan
No. SPO: 009

STANDAR PROSEDUR
F2-24
Judul: No. Revisi:
Kateter 01
Hal. 1 dari 5
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
IV. Pengertian
Kateterisasi perkemihan adalah tindakan memasukkan selang karet atau
plastik,melalui uretra atau kandung kemih.dan dalam kateterisasi ada dua jenis
kateterisasi,yaitu menetap dan intermiten,sedangkan alat untuk kateterisasi
68
dinamakan selang kateter,selang kateter adalah alat yang bebentuk pipa yang
terbuat dari karet,plastic,metal woven slik dan silikon.yang fungsi dari alat kateter
tersebut ialah memasukkan atau mengeluarkan cairan.
Kandung kemih adalah sebuah kantong yang berfungsi untuk menyimpan atau
menampung air seni yang berubah-ubah jumlahnya yang dialirkan oleh sepasang
ureter dari sepasang ginjal. Pemasangan kateter adalah pemasukan selang yang
terbuat dari plastik atau karet melalui uretra menuju kandung kemih (vesika
urinaria)
V. Tujuan
a. Menghilangkan ketidaknyamanan karena distensi kandung kemih
b. Mendapatkan urine steril untuk specimen
c. Pengkajian residu urine
d. Penatalaksanaan pasien yg di rawat karena trauma medula

spinalis,gangguan neuro muscular,atau inkompeten kandung kemih,serta
pasca oprasi besar
e. Mengatasi obstruksi aliran urine
f. Mengatasi retensi perkemihan
VI. Indikasi
1. Kateter semnetara.
a. Mengurangi ketidaknyamanan pada distensi vesika urinaria.
b. Pengambilan urine residu setelah pengosongan urinaria.
2. Kateter tetap jangka pendek.
a. Obstruksi saluran kemih (pembesaran kelenjar prostat)
b. Pembedahan untuk memperbaiki organ perkemihan, seperti vesika urinaria,
urethra dan organ sekitarnya.
c. Preventif pada obstruksi urethra dari pendarahan.
d. Untuk memantau output urine.
e. Irigasi vesika urinaria.
3. Kateter tetap jangka panjang.
69
a. Retensi urine pada penyembuhan penyakit ISK/UTI.
b. Skin rash, ulcer dan luka yang iritatif apabila kontak dengan urine.
c. Klien dengan penyakit terminal.
VII. Prosedur
4.1 Persiapan Alat
A. Steril
a) Kateter yang akan dipasang sesuai dengan ukuran yang dibutuhkan satu (
1 ) buah disiapkan dalam bak steril.
b) Pinset anatomis 1 buah.
c) Sarung tangan 1 pasang.
d) Spuit 10-20 cc 1 buah.
e) Kain kassa 2 lembar.
f) Kapas sublimate dalam tempatnya.
g) Air / aquabidest NaCl 0,9 % secukupnya.
h) Xylocain jelly 2 % atau sejenisnya.
i) Slang dan kantong untuk menampung urine.
B. Tidak Steril
a) Bengkok 1 buah.
b) Alas bokong 1 buah.
c) Lampu sorot bila perluSampiran tangan 1 pasang.
d) Selimut mandi / kain penutup.
e) Botol kecil steril untuk bahan pemeriksaan steril.
4.2 Jenis- jenis Kateter

1. Kateter plastik : digunakan sementara karena mudah rusak dan tidak
fleksibel.
2. Kateter latex atau karet : digunakan untuk penggunaan atau pemakaian
dalam jangka waktu sedang (kurang dari 3 mingu).
3. Kateter silicon murni atau teflon : untuk menggunakan jangka waktu lama
2-3 bulan karena bahan lebih lentur pada meatur urethra.
70
4. Kateter PVC : sangat mahal untuk penggunaan 4-5 minggu, bahannya
lembut tidak panas dan nyaman bagi urethra.
5. Kateter logam : digunakan untuk pemakaian sementara, biasanya pada
pengosongan kandung kemih pada ibu yg melahirkan.
4.3 Ukuran kateter

1. Anak : 8-10 french (Fr)
2. Wanita : 14-16 Fr
3. Laki-laki : 16-18 Fr
4.3 Pelaksanaan
1. Mencuci tangan meliputi :
a) Melepaskan semua benda yang ada di tangan
b) Menggunakan sabun
c) Lama mencuci tangan 30 menit
d) Membilas dengan air bersih
e) Mengeringkan dengan handuk / lap kering
f) Dilakukan selama dan sesudah melakukan tindakan kateterisasi urine
2. Memakai sarung tangan
3. Menjelaskan prosedur tindakan kepada klien.
4. Pengetahuan dasar tentang anatomi dan fisiologi dan sterilitas mutlak
dibutuhkan dalam rangka tindakan preventif memutus rantai penyebaran
infeksi nosocomial
5. Cukup keterampilan dan berpengalaman untuk tindakan yang dimaksud
6. Usahakan jangan sampai menyinggung perasaan pasien,melakukan
tindakan harus sopan,perlahan-lahan dan hati-hati,usahakan melakukan
komunikasi terapeutik
7. Aturlah cahaya lampu sehingga didapatkan visualisasi yang baik
8. Siapkan deppres dan cucing,tuangkan bethadine secukupnya
9. Kenakan hendscoen steril dan pasang duk lubang pada genetalia penderita
10. Mengambil deppres dengan pinset dan mencelupkan pada larut bethadine.
11. Pasang pengalas/perlak dibawah bokong klien
12. Pakaian bagian bawah klien dikeataskan/dilepas, dengan posisi klien
71
terlentang. Kaki sedikit dibuka. Bengkok diletakkan didekat bokong klien
13. Buka bak instrumen, pakai sarung tangan steril, pasang duk steril, lalu
bersihkan alat genitalia dengan kapas sublimat dengan menggunakan
pinset
14. Bersihkan genitalia dengan cara : Penis dipegang dengan tangan non
dominan penis dibersihkan dengan menggunakan kapas sublimat oleh
tangan dominan dengan gerakan memutar dari meatus keluar. Tindakan
bisa dilakukan beberapa kali hingga bersih. Letakkan pinset dalam
bengkok
15. Ambil kateter kemudian olesi dengan jelly. Masukkan kateter kedalam
uretra kira-kira 10 cm secara perlahan-lahan dengan menggunakan pinset
sampai urine keluar. Masukkan Cairan Nacl/aquades 20-30 cc atau sesuai
ukuran yang tertulis. Tarik sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter
terasa tertahan berarti kateter sudah masuk pada kandung kemih
16. Lepaskan duk, sambungkan kateter dengan urine bag. Lalu ikat disisi
tempat tidur
17. Fiksasi kateter
18. Lepaskan sarung
19. Pasien dirapihkan kembali
20. Alat dirapihkan kembali
21. Mencuci tangan
22. Melaksanakan dokumentasi
VIII. Perhatian
1) Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan
klien
2) Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan
tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien
72
No. SPO: 010
STANDAR PROSEDUR
F2-24
Judul: No. Revisi:
INJEKSI SC 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
Pemberian obat / cairan dengan cara dimasukkan langsung ke bawah kulit
(sub cutan). Memberikan obat melalui injeksi di bawah kulit yang
dilakukan pada lengan atas daerah luar, kaki bagian atas, dan daerah
sekitar pusat.
2. Tujuan
Agar obat dapat menyebar dan diserap secara perlahan-lahan
(contoh: Vaksin, uji tuberculin)
3. Indikasi
Bisa dilkakukan pada pasien yang tidak sadar, tidak mau bekerja sama
karena tidak memungkinkan untuk diberikan obat secara oral, tidak alergi.
Lokasinya yang ideal adalah lengan bawah dalam dan pungguang bagian
atas.
4. Persiapan Alat
1. Bak semprit
2. Spuit steril 1 cc
73
3. Obat suntikan
4. Kapas desinfektan
5. Bengkok
6. Alat tulis / buku suntikan
5. Prosedur
1. Memberitahukan/menjelaskan tindakan pada pasien/keluarga pasien
2. Mencuci tangan.
3. Membawa alat kepada pasien
4. Menyiapkan lingkungan
5. Mengatur posisi pasien
6. Menentukan dan menghapus hamakan/ disinfektan lokasi suntikan.
7. Menusukkan jarum suntik dengan sudut 15O-20O
8. Memasukkan obat berlahan-lahan sampai terjadi gelembung putih dalam
kulit kemudian jarum dicabut
9. Merapikan pasien dan alat
10. Mendokumentasikan hasil tindakan
Hal-hal yang diperlukan :
1. Daerah suntikan jangan dimasage
2. Jenis obat yang diberikan disesuaikan dengan reaksi suntikan
74
2.4 SAK (STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN)
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN No. SAK: 001
SAK – Ners
F2-24

Judul: No. Revisi:
BPH 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
A. PENGERTIAN
Hiperplasia prostat benigna adalah suatu keadaan di mana kelenjar prostat mengalami
pembesaran, memanjang ke atas ke dalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan
menutup orifisium uretra. BPH merupakan kondisi patologis yang paling umum pada pria
lansia.
B. ETIOLOGI
75
1. Faktor resiko umur
2. Perubahan hormon androgen.
3. Trauma berulang seperti karena koitus, kerja yang terlalu berat
C. TANDA DAN GEJALA

Gejala iritatif meliputi :
1. Peningkatan frekuensi berkemih
2. Nokturia (terbangun pada malam hari untuk miksi)
3. Perasaan ingin miksi yang sangat mendesak/tidak dapat ditunda (urgensi)
4. Nyeri pada saat miksi (disuria)
Gejala obstruktif meliputi :
1. Pancaran urin melemah
2. Rasa tidak puas sehabis miksi, kandung kemih tidak kosong dengan baik
3. Kalau mau miksi harus menunggu lama
4. Volume urin menurun dan harus mengedan saat berkemih
5. Aliran urin tidak lancar/terputus-putus
6. Urin terus menetes setelah berkemih
7. Waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensi urin dan inkontinensia karena
penumpukan berlebih.
8. Pada gejala yang sudah lanjut, dapat terjadi Azotemia (akumulasi produk sampah
nitrogen) dan gagal ginjal dengan retensi urin kronis dan volume residu yang besar.
9. Gejala generalisata seperti seperti keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa
tidak nyaman pada epigastrik.
Berdasarkan keluhan dapat dibagi menjadi :
a. Derajat I : penderita merasakan lemahnya pancaran berkemih, kencing tak puas,

frekuensi kencing bertambah terutama pada malam hari
b. Derajat II : adanya retensi urin maka timbulah infeksi. Penderita akan mengeluh
waktu miksi terasa panas (disuria) dan kencing malam bertambah hebat.
c. Derajat III : timbulnya retensi total. Bila sudah sampai tahap ini maka bisa timbul
aliran refluk ke atas, timbul infeksi ascenden menjalar ke ginjal dan dapat
menyebabkan pielonfritis, hidronefrosis.
76
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Urinalisa
2. Pemeriksaan darah lengkap
3. Pemeriksaan radiologis
E. MANAGEMEN TERAPI
Rencana pengobatan tergantung pada penyebab, keparahan obstruksi, dan kondisi
pasien. Jika pasien masuk RS dengan kondisi darurat karena ia tidak dapat berkemih maka
kateterisasi segera dilakukan. Pada kasus yang berat mungkin digunakan kateter logam
dengan tonjolan kurva prostatik. Kadang suatu insisi dibuat ke dalam kandung kemih
(sitostomi supra pubik) untuk drainase yang adekuat.
Jenis pengobatan pada BPH antara lain:
1. Observasi (watchfull waiting) :
Biasa dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan. Nasehat yang diberikan
adalah mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia,
menghindari obat-obat dekongestan, mengurangi minum kopi dan tidak diperbolehkan
minum alkohol agar tidak terlalu sering miksi. Setiap 3 bulan dilakukan kontrol keluhan,
sisa kencing, dan pemeriksaan colok dubur.
2. Terapi medikamentosa
a. Penghambat adrenergik (prazosin, tetrazosin) : menghambat reseptor pada otot
polos di leher vesika, prostat sehingga terjadi relaksasi. Hal ini akan menurunkan
tekanan pada uretra pars prostatika sehingga gangguan aliran air seni dan gejala-
gejala berkurang.
b. Penghambat enzim-reduktase, menghambat pembentukan DHT sehingga prostat
yang membesar akan mengecil.
3. Terapi bedah
Tergantung pada beratnya gejala dan komplikasi. Indikasi absolut untuk terapi bedah
yaitu :
a. Retensi urin berulang
b. Hematuri
c. Tanda penurunan fungsi ginjal
d. Infeksi saluran kemih berulang
e. Tanda obstruksi berat seperti hidrokel
f. Ada batu saluran kemih.
77
Pendekatan transuretral merupakan pendekatan tertutup. Instrumen bedah dan optikal
dimasukan secara langsung melalui uratra ke dalam prostat yang kemudian dapat dilihat
secara langsung. Kelenjar diangkat dalam irisan kecil dengan loop pemotong listrik.
Prostatektomi transuretral jarang menimbulakan disfungsi erektil tetapi dapat
menyebabkan ejakulasi retrogard karena pengangkatan jaringan prostat pada kolum kandung
kemih dapat menyebabkan cairan seminal mengalir ke arah belakang ke dalam kandung
kemih dan bukan melalui uretra.
Prostatektomi perineal sangat berguna untuk biopsi terbuka. Pada pasca operatif, luka
bedah mudah terkontaminasi karena insisi dilakukan dekat rektum. Inkontinensia, impotensi,
atau cedera rektal lebih mungkin terjadi komplikasi pada pendekatan ini.
Insisi prostat transuretral (TUIP)diindikasikan ketika kelenjar prostat kecil (30mg atau
kurang). Satu atau du buah insisi dibuat pada prostat dan kapsul prostat untuk mengurangi
tekanan prostat pada uretra dan mengurangi kontriksi uretra.
Pembedahan seperti prostatektomi dilakukan untuk membuang jaringan prostat yang
mengalami hiperplasi. Komplikasi yang mungkin terjadi pasca prostatektomi mencakup
perdarahan, infeksi, retensi oleh karena pembentukan bekuan, obstruksi kateter dan disfungsi
seksual. Kebanyakan prostatektomi tidak menyebabkan impotensi, meskipun pada
prostatektomi perineal dapat menyebabkan impotensi akibat kerusakan saraf pudendal. Pada
kebanyakan kasus aktivitas seksual dapat dilakukan kembali dalam 6 sampai 8 minggu
karena saat itu fossa prostatik telah sembuh. Setelah ejakulasi maka cairan seminal mengalir
ke dalam kandung kemih dan diekskresikan bersama uin. Perubahan anatomis pada uretra
posterior menyebabkan ejakulasi retrogard. Terapi invasif minimal, seperti dilatasi balon
tranuretral, ablasi jarum transurethral.
F. PENGELOLAAN PASIEN
a. Preoperasi
1. Pemeriksaan darah lengkap (Hb minimal 10g/dl, Golongan Darah, CT, BT, AL)
2. Pemeriksaan EKG, GDS mengingat penderita BPh kebanyakan lansia
3. Pemeriksaan Radiologi: BNO, IVP, Rongen thorax
4. Persiapan sebelum pemeriksaan BNO puasa minimal 8 jam. Sebelum pemeriksaan
IVP pasien diberikan diet bubur kecap 2 hari, lavemen puasa minimal 8 jam, dan
mengurangi bicara untuk meminimalkan masuknya udara
b. Post operasi
- Irigasi/Spoling dengan Nacl
78
 Post operasi hari 0 : 80 tetes/menit
 Hari pertama post operasi : 60 tetes/menit
 Hari ke 2 post operasi : 40 tetes/menit
 Hari ke 3 post operasi : 20 tetes/menit
 Hari ke 4 post operasi diklem
 Hari ke 5 post operasi dilakukan aff irigasi bila tidak ada masalah (urin dalam
kateter bening)
 Hari ke 6 post operasi dilakukan aff drain bila tidak ada masalah (cairan
serohemoragis < 50cc)
- Infus diberikan untuk maintenance dan memberikan obat injeksi selama 2 hari, bila
pasien sudah mampu makan dan minum dengan baik obat injeksi bisa diganti dengan
obat oral.
- Tirah baring selama 24 jam pertama. Mobilisasi setelah 24 jam post operasi
- Dilakukan perawatan luka dan perawatan DC hari ke-3 post oprasi dengan betadin
- Anjurkan banyak minum (2-3l/hari)
- DC bisa dilepas hari ke-9 post operasi
- Hecting Aff pada hari k-10 post operasi.
- Cek Hb post operasi bila kurang dari 10 berikan tranfusi
- Jika terjadi spasme kandung kemih pasien dapat merasakan dorongan untuk berkemih,
merasakan tekanan atau sesak pada kandung kemih dan perdarahan dari uretral sekitar
kateter. Medikasi yang dapat melemaskan otot polos dapat membantu mengilangkan
spasme. Kompres hangat pada pubis dapat membantu menghilangkan spasme.
- Jika pasien dapat bergerak bebas pasien didorong untuk berjalan-jalan tapi tidak
duduk terlalu lama karena dapat meningkatkan tekanan abdomen, perdarahan
- Latihan perineal dilakukan untuk membantu mencapai kembali kontrol berkemih.
Latihan perineal harus dilanjutkan sampai passien mencapai kontrol berkemih.
- Drainase diawali sebagai urin berwarna merah muda kemerahan kemudian jernih
hingga sedikit merah muda dalam 24 jam setelah pembedahan.
- Perdarahan merah terang dengan kekentalan yang meningkat dan sejumlah bekuan
biasanya menandakan perdarahan arteri. Darah vena tampak lebih gelap dan kurang
kental. Perdarahan vena diatasi dengan memasang traksi pada kateter sehingga balon
yang menahan kateter pada tempatnya memberikan tekannan pada fossa prostatik.
79
G. ASUHAN KEPERAWATAN
H. Pengkajian
1. Sebelum Operasi
a. Data Subyektif
- Klien mengatakan nyeri saat berkemih
- Sulit kencing
- Frekuensi berkemih meningkat
- Sering terbangun pada malam hari untuk miksi
- Keinginan untuk berkemih tidak dapat ditunda
- Nyeri atau terasa panas pada saat berkemih
- Pancaran urin melemah
- Merasa tidak puas sehabis miksi, kandung kemih tidak kosong dengan baik
- Kalau mau miksi harus menunggu lama
- Jumlah urin menurun dan harus mengedan saat berkemih
- Aliran urin tidak lancar/terputus-putus
- Urin terus menetes setelah berkemih
- Merasa letih, tidak nafsu makan, mual dan muntah
- Klien merasa cemas dengan pengobatan yang akan dilakukan
b. Data Obyektif
- Ekspresi wajah tampak menhan nyeri
- Terpasang kateter
2. Sesudah Operasi
a. Data Subyektif
- Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi
- Klien mengatakan tidak tahu tentang diet dan pengobatan setelah operasi
b. Data Obyektif
- Ekspresi tampak menahan nyeri
- Ada luka post operasi tertutup balutan
- Tampak lemah
- Terpasang selang irigasi, kateter, infuse
II. Riwayat kesehatan :

Riwayat penyakit dahulu, riwyat penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga, pengaruh
80
BPH terhadap gaya hidup pasien, apakah masalah urinari yang dialami pasien.
III. Pengkajian fisik

1) Gangguan dalam berkemih seperti :
- Sering berkemih
- Terbangun pada malam hari untuk berkemih
- Perasaan ingin miksi yang sangat mendesak
- Nyeri pada saat miksi, pancaran urin melemah
- Rasa tidak puas sehabis miksi
- Jumlah air kencing menurun dan harus mengedan saat berkemih
- Aliran urin tidak lancar/terputus-putus, urin terus menetes setelah berkemih.
- Nyeri saat berkemih
- Ada darah dalam urin
- Kandung kemih terasa penuh
- Nyeri di pinggang, punggung, rasa tidak nyaman di perut.
- Urin tertahan di kandung kencing, terjadi distensi kandung kemih
2) Gejala umum seperti keletihan, tidak nafsu makan, mual muntah, dan rasa tidak
nyaman pada epigastrik
3) Kaji status emosi : cemas, takut
4) Kaji urin : jumlah, warna, kejernihan, bau
5) Kaji tanda vital
IV. Kaji pemeriksaan diagnostik

1 Pemeriksaan radiografi
2 Urinalisa
3 Lab seperti kimia darah, darah lengkap, urin
V. Kaji tingkat pemahaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang keadaan dan
proses penyakit, pengobatan dan cara perawatan di rumah.
VI. Masalah keperawatan yang mungkin muncul
a. Pre operasi
1 Nyeri akut
81
VII. Rencana keperawatan
1. PRE OPERASI
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Manajemen Nyeri Definisi
Definisi : asuhan keperawatan : perubahan atau pengurangan
Sensori dan pengalaman selama ….x 24 jam, nyeri ke tingkat kenyamanan
emosional yang tidak klien dapat: yang dapat diterima pasien
menyenangkan yang
1 Mengontol nyeri
timbul dari kerusakan Intervensi:
Definisi : tindakan
jaringan aktual atau o Kaji secara menyeluruh
seseorang untuk
potensial, muncul tiba- tentang nyeri, meliputi:
mengontrol nyeri
tiba atau lambat dengan lokasi, karakteristik, waktu
Indikator:
intensitas ringan sampai kejadian, lama, frekuensi,
- Mengenal faktor-
berat dengan akhir yang kualitas, intensitas/beratnya
faktor penyebab
bisa diantisipasi atau nyeri, dan faktor-faktor
Mengenal on
diduga dan berlangsung pencetus
set/waktu kejadian
kurang dari 6 bulan. o Observasi isyarat-isyarat non
nyeri.
Faktor yang berhubungan verbal dari ketidaknyamanan,
- Tindakan
: Agen injuri (biologi, khususnya dalam
pertolongan non-
kimia, fisik, psikologis) ketidakmampuan untuk
analgetik.
Batasan karakteristik : komunikasi secara efektif
- Menggunakan
o Berikan analgetik sesuai
- Laporan secara verbal analgetik
dengan anjuran
atau non verbal - melaporkan
o Gunakan komunkasi
adanya nyeri. gejala-gejala
terapeutik agar klien dapat
- Fakta dari observasi kepada tim
mengekspresikan nyeri
- Posisi untuk kesehatan (dokter,
o Kaji latar belakang budaya
menghindari nyeri perawat)
klien
- Gerakan melindungi - nyeri terkontrol
o Tentukan dampak dari
- Tingkah laku berhati- Keterangan:
ekspresi nyeri terhadap
hati 1 = Tidak pernah
kualitas hidup: pola tidur,
- Muka topeng dilakukan
nafsu makan, aktifitas mood,
- Gangguan tidur (mata 2 = Jarang
82
sayu, tampak capek, dilakukan hubungan, pekerjaan,
sulit atau gerakan 3 = Kadang-kadang tanggungjawab peran
kacau, menyeringai) dilakukan o Kaji pengalaman individu
- Terfokus pada diri 4 = Sering terhadap nyeri, keluarga
sendiri dilakukan dengan nyeri kronis
- Fokus menyempit 5 = Selalu o Evaluasi tentang keefektifan
(penurunan persepsi dilakukan dari tindakan mengontrol
waktu, kerusakan 2. Menunjukkan nyeri yang telah digunakan
proses berpikir, tingkat nyeri o Berikan dukungan terhadap
penurunan interaksi Definisi : tingkat klien dan keluarga
dengan orang dan keparahan dari o Berikan informasi tentang
lingkungan) nyeri yang nyeri, seperti: penyebab,
- Tingkah laku dilaporkan atau berapa lama terjadi, dan
distraksi, contoh : ditunjukan tindakan pencegahan
jalan-jalan, menemui Indikator: o Kontrol faktor-faktor
orang lain dan/atau - Melaporkan lingkungan yang dapat
aktivitas, aktivitas nyeri mempengaruhi respon klien
berulang-ulang) - Frekuensi nyeri terhadap
- Respon autonom - Lamanya ketidaknyamanan (contoh :
(seperti diaphoresis, episode nyeri temperatur ruangan,
perubahan tekanan - Ekspresi nyeri: penyinaran, dll)
darah, perubahan wajah o Anjurkan klien untuk
nafas, nadi dan - Posisi memonitor sendiri nyeri
dilatasi pupil) melindungi o Ajarkan penggunaan teknik
- Perubahan autonomic tubuh non-farmakologi (ex:
dalam tonus otot - Kegelisahan relaksasi, guided imagery,
(mungkin dalam - Perubahan terapi musik, distraksi,
rentang dari lemah ke Respirasirate aplikasi panas-dingin,
kaku) - Perubahan massase)
- Tingkah laku Heart Rate o Evaluasi keefektifan dari
ekspresif (contoh : - Perubahan tindakan mengontrol nyeri
gelisah, merintih, tekanan darah o Modifikasi tindakan
menangis, waspada, - Perubahan mengontrol nyeri berdasarkan
83
iritabel, nafas ukuran pupil respon klien
panjang/berkeluh - Perspirasi o Tingkatkan tidur/istirahat
kesah) - Kehilangan yang cukup
- Perubahan dalam nafsu makan o Anjurkan klien untuk
nafsu makan dan Keterangan: berdiskusi tentang
minum 1 : berat pengalaman nyeri secara tepat
2 : agak berat o Beritahu dokter jika tindakan
3 : sedang tidak berhasil atau terjadi
4 : sedikit: keluhan
5 : tidak ada o Informasikan kepada tim
kesehatan lainnya/anggota
keluarga saat tindakan
nonfarmakologi dilakukan,
untuk pendekatan preventif
o Monitor kenyamanan klien
terhadap manajemen nyeri
2. Pemberian Analgetik
Definisi : Penggunaan agen

farmakologi untuk mengurangi
atau menghilangkan nyeri
Intervensi:
o Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas,dan
keparahan sebelum
pengobatan
o Berikan obat dengan prinsip 5
benar
o Cek riwayat alergi obat
o Libatkan klien dalam
pemilhan analgetik yang akan
84
digunakan
o Pilih analgetik secara tepat
/kombinasi lebih dari satu
analgetik jika telah
diresepkan
o Tentukan pilihan analgetik
(narkotik, non narkotik,
NSAID) berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
o Monitor tanda-tanda vital,
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
o Monitor reaksi obat dan
efeksamping obat
o Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek-efek yang
tidak diinginkan
o Lakukan tindakan-tindakan
untuk menurunkan efek
analgetik (konstipasi/iritasi
lambung)
3. Manajemen lingkungan :
kenyamanan
Definisi : Memanipulasi
lingkungan untuk kepentingan
terapeutik
Intervensi :
o Pilihlah ruangan dengan
lingkungan yang tepat
85
o Batasi pengunjung
o Tentukan hal-hal yang
menyebabkan
ketidaknyamanan seperti
pakaian lembab
o Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
o Tentukan temperatur
ruangan yang paling nyaman
o Sediakan lingkungan yang
tenang
o Perhatikan hygiene pasien
untuk menjaga kenyamanan
o Atur posisi pasien yang
membuat nyaman.
SAK – Ners
F2-24

Judul: No. Revisi:
CA MAMAE 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
86
A. Konsep Dasar Medik
1. Definisi
a. Neoplasma: kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang tumbuh
terus menerus secara terbatas, tidak berkoordinasi dengan jaringan sekitarnya dan
tidak berguna bagi tubuh (dr. Achmad Tjarta, pathologi, 1973).
b. Kanker adalah : Istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan
gangguan pertumbuhan selular dan merupakan kelompok penyakit dan bukan
hanya penyakit tunggal (Marilynn E. Doenges, Rencana Askep, 1993)
c. Cancer : Istilah umum yang mencakup setiap pertumbuhan malignan dalam
setiap bagian tubuh. Pertmbuhan ini tidak bertujuan, bersifat parasit dan
berkembang dengan mengorbankan manusia yang menjadi hospesnya. Sedangkan
Carsinoma adalah pertumbuhan kanker pada jaringan epitel. (Sue Hinchliff,
kamus Keperawatan, 1997).
d. Kanker payudara adalah tumor ganas pada payudara atau salah satu payudara
(Rosa Mariono, MA, Standart asuha Keperawatan St. Carolus, 2000)
2. Bermacam-macam bentuk tumor :

Perbedaan antara tumor ganas dan tumor jinak
Tumor ganas Tumor jinak
a. Tumor infiltratif.
Tumbuk berkembang menyerbuk kedalam jaringan sehat disekitarnya,
menyerupai jari-jari kepiting (cancer). Sukar digerakan dari dasarnya.
b. Tumbuh ekspansif.
Mendesak jaringan sehat sekitarnya dan jaringan sehat yang terdesak membentuk
simpai/kapsel. Mudah digerakan dari dasarnya.
c. Residif (kambuh) dengan bedah/therapi sinar dapat kambuh lagi karena ada sel-sel
yang tertinggal.
d. Karena bersimpai, maka mudah di keluarkan seluruhnya
e. Terjadi metastase melalui :
Pembuluh darah: Hematogen
Pembuluh limfe : Limfogen
f. Tidak terjadi metastas
87
g. Tumbuh cepat
Klinis : Tumor cepat membesar
Mikroskopik :
Mitosis bipolar (normal)
Mitosis (abnormal)
Satu sel dapat menjadi 3 atau 4 anak sel
h. Tumbuh lambat
Klinis : Tidak cepat membesar
Mikroskopik :
Mitosis bipolar (normal)
Satu sel membelah menjdi 2 anak sel.
i. Kehilangan polaritas letak sel yang satu terhadap yang lain tidak teratur lagi.
j. Tidak ditemukan “Loss of polarity”
k. Jika tidak diobati, penderita bisa meninggal.
l. Biasanya tidak mengakibatkan kematian bila tidak terletak pada alat tubuh yang
vital.
3. Tipe-tipe kanker payudara

a. Paget’s disease adalah
Bentuk kanker yang dalam taraf permulaan manifestasinya sebagai eczema
menahun dari puting susu, yang biasanya merah dan menebal. Suatu tumor
subareoler bisa teraba. Paget’s disease mempunyai prognosis lebih baik.
Sebenarnya penyakit ini adalah suatu kanker intraduktal yang tumbuh dibagian
terminal dari duktus laktiferus. Secara patologik cicir-cirinya ialah: sel-sel paget
(seperti pasir), hipertrofi sel epedermoi, infiltrasi sel-sel bunder di bawah
epidermis. Paget’s disease sangat jarang terdapat di negeri kita ini.
b. Kanker duktus laktiferus
Non infiltrating papillary karsinoma bisa berbentuk dalam tiap duktus laktiferus
dari yang terbesar sampai yang sekecil-kecilnya. Kadang-kadang sulit sekali
dibedakan dari papilloma.
c. Comedo carsinoma
Terdiri dari sel-sel kanker non papillry dan intraduktal, seing dengan nekrosis
sentral, sehingga pada permukaan potongan terlihat seperti isi kelenjar. Jarang
88
sekali comedo carsinoma terbatas pada saluran saja; biasanya mengadkan
infiltrasi ke sekitarnya, menjadi infiltrating comedo carsinoma.
d. Adenokarsinoma dengan infiltrasi dan fibrosis.

Ini adalah kanker payudara yang lazim ditemukan . 75% dari kanker payudara
adalah tipe ini; oleh karena banyak fibrosis, dia umumnya agak besar dan keras.
Juga disebut kanker tipe scirrbus; tumor mengadakan infiltrasi ke kulit dan ke
dasar, yaitu fascia.
e. Medullary carsinoma.
Tumor ini biasanya sangat dalam di dalam mamma, biasanya tidak seberapa
keras, dan kadang-kadang disertai kista-kista dan mempunyai kapsul. Tumor ini
kurang infiltratif dibanding dengan tipe scirrbus tadi dan metastasis ketiak sangat
lama. Maka prognosis tumor ini lebih baik daripada tipe-tipe lain yang disebut
diatas.
f. Kanker dari lobulus.
Ini yang timbul sering sebagai carsinoma in situ dengan lobulus yang membesar.
Secara mikroskopik, kelihatan lobulus atau kumpulan lobulus dengan berisi
kelompok sel-sel asinus dengan beberapa mitosis. Kalau mengadakan infiltrasi,
hmpir tidak dapat dibedakan dari tipe scirrbus.
g. Mastitis karsinoma
Suatu penyakit yangsangat ganas dan sangat cepat jalannya. Penyakit ini dapat
timbul pada waktu menyusui, akan tetapi juga di luar waktu tersebut. Dapat kita
ketahui bahwa operasi akan mengakibatkan penyebaran yang sangat cepat dan
kematian. Pendapat umum ialah mastitis karsinomatosa dibiopsi dan diradiasi saja
dengan atau tanpa hormon.
4. Klasifiksi kanker menurut type jaringan :
a. Limfoma : Kanker dari organ perlawanan infeksi.
b. Leukemia : Kanker dari organ pembentukan darah.
c. Sarkoma : Kanker dari tulang, otot, jaringan penyambung.
d. Karsinoma : Kanker dari sel epitel.
5. Anatomi dan fisiologi

Payudara pada pria dan wanita adalah sama sampai mencapai tahap pubertas
89
dimana payudara wanita mengalami perkembangan. Perkembangan payudara
dipengaruhi oleh adanya hormon estrogen dan hormon lain, terjadi sekitar usia 10
tahun dan terus berkembang sampai sekitar usia 16 tahun.
Adapun tahap perubahan payudara menurut (Tanner) adalah sebagai berikut :
a. Tahap 1 : Payudara pra pubertas.
b. Tahap 2 : Penonjolan payudara sebagi tanda pertama pubertas wanita.
c. Tahap 3 : Pembesaran lebih lanjut jaringan payudara dan areola.
d. Tahap 4 : Puting dan areola membentuk tonjolan kedua di atas jaringan
payudara.
e. Tahap 5 : Payudara yang lebih besar dengan kontur tunggal
Payudara pada wanita dewasa terletak diantara iga ke-2 samapi iga ke-6
(vertikal) dan antara sternum sampai linea mid axilaris (secara horizontal). Adapun
berat payudara tiap-tiap orang berbeda, pada wanita yang tidak sedang menyusui berat
payudara antara 150-250 gr, sedangkan pada wanita yang sedang menyusui berat
payudara dapat mencapai 400-500 gr.
Bentuk payudara cembung ke depan dengan puting di tengahnya yang terdiri
atas kulit dan jaringan erektil yang berwarna tua. Puting dilingkari oleh daerah
berwarna coklat yang disebut areola. Didekat dasar puing terdapat kelenjar sebaseus,
yaitu kelenjar montgomery yang mengeluarkan zat lemak sehingga puting tetap
lemas. Puting berlubang antara 15-20 buah yang merupakan saluran dari kelenjar
susu.
Struktur dasar payudara terdiri dari jarigan fibrosa dan lapisan lemak. Jaringan
fibrosa akan mengikat lobus-lobus yng dipisahkan oleh jaringan lemak yang ada.
Lobus-lobus yang ada berjumlah 12-20 buah. Setiap lobus terdiri atas sekelompok
alveolus yang bermuara ke dalam ductus lactiferus (saluran air susu) yang bergabung
dengan duktus lainnya sehingga terbentuk saluran yang lebih besar dan berakhir
dalam saluran sekretorik. Ketika saluran ini mendekati puting, kanker akan membesar
dan membentuk wadah penampungan air susu yang disebut sinus lactiferus, kemudian
saluran akan menyempit lagi dan menembus puting sehingga akhirnya bermuara di
atas permukaannya.
Jaringan payudara terdapat diatas otot pektoralis mayor dari sternum menuju
linea mid clavicularis, masing-masing meluas ke axilla, suatu area jaringan payudara
yang disebut tail of spence. Terdapat pula ligamen cooper yang merupakan pita fasia
90
yang menyangga payudara pada dinding dada.
Adapun sekitar 85% jaringan payudara adalah lemak.
Adapun fungsi dari payudara adalah sebagai organ untuk laktasi yang dipengaruhi
hormon prolakin dan corticotropin.
Laktasi dapat tejadi karena adanya persepsi subjektif dari ibu dan stimulasi dari isapan
oleh bayi. Isapan dapat merangsang pengeluaran oxitosin dari kelenjar pituitary yang
terletak dilobus anterior kelenjar hipofisis yang dialirkan melalui aliran darah.
6. Etiologi
Penyebab pasti tidak diketahui, adapaun fakto-faktor resiko dari kanker mammae
antara lain :
a. Jenis kelamin.
Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika serikat, kanker
payudara berjumlah 30% dari semua kanker invansive pada wanita dan kurang
dari 1% dari kanker yang ditemukan pada pria.
b. Usia
Sebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia 40 tahun keatas,
namun lebih banyak ditemukan pada wanita setelah berusia 50 tahun.
c. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor payudara.
Wanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai perubahan epitel
proliferatif mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara.
Sedangkan pada wanita mempunyai riwayat kanker mammae beresiko terjadi
kanker mammae pada payudara di sebelahnya sebanyak 2 kali - 4 kali
kemungkinan terkena kanker.
d. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik.
Resiko meningkat 2 kali - 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga dekat kanker.
Resiko akan meningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota keluarga dekat yang
mengidap kanker.
e. Riwayat menstruasi
Resiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia
12 tahun dan mengalami menopause setelah 50 tahun.
Hal ini dapat dikarenakan total waktu dimana seseorang terekspose estrogen dan
progesteron pada payudaranya disertai dengan perkembangan sel dan perubahan
jaringan payudara pada setiap siklus ovulasi.
91
Bilateral Oophorectany (pengangkatan ovarium) diperkirakan dapat memperkecil
resiko kanker payudara dibandingkan menopause setelah 50 tahun.
f. Riwayat reproduksi .
Keaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30 tahun dapat menjadi
faktor resiko terjadi kanker payudara.
Beberapa studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibu memberikan ASI pada
anaknya dapat menurunkan resiko kanker payudara.
Wanita yang tidak mempunyai anak juga beresiko untuk terkena kanker payudara
(Nulliparity)
g. Obesitas dan diit tinggi lemak
Obesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara pada wanita post
menopause.
Diperkirakan wanita dengan obesitas mengalami peningkatan sirkulasi estrogen
yang dapat mengakibatkan sel kanker mengalami ketergantungan hormon.
Selain itu, obesitas dapat menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara
sehingga diagnosa pada wanita dengan obesitas cenderung lebih lambat.
h. Paparan radiasi
Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan sebelum usia 30 tahun
beresiko meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara sampai 2 kali
lipat.
Pada saat berusia 10-14 tahun, jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif
sehinga efek pengrusakan dari radiasi meningkat.
i. Penggunaan hormon dari luar tubuh.
Hal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun penggunaan therapi
pengganti hormon estrogen. Hal ini turut di pengaruhi oleh usia saat mulai
menggunakan therapi, lama penggunaan dan dosis yang digunakan. Beberapa
studi menunjukan bahwa ada peningkatan resiko terhadap kanker payudara saat
hormon progestin diberi tambahan hormon estrogen maupun saat seseorang
menggunakan therapi jangkan panjang (lebih dri 5 tahun)
j. Penggunaan alkohol
Beberapa studi menyebutkan adanya peningkatan resiko terhadap kanker
payudara pada orang yang mengkonsumsi alkohol walau hanya 1 kali minum
dalam sehari. Hal ini juga dipengaruhi oleh usia seseorang saat mengkonsumsi
92
alkohol, yang dikonsumsi, lamanya orang tersebut mengkonsumsi alkohol
maupun tipe alkohol yang dikonsumsi.
Adapun teori yang menyebutkan bahwa alkohol yang dikonsumsi saat
premenopause dapat menyebabkan injuri pada jaringan payudara.
Teori lain menyebutkan bahwa metabolisme alkohol dan kadar estrogen dapat
menstimulasi pertumbuhan sel kanker.
k. Faktor lainnya :
o Tingkat ekonomi.
Tingkat ekonomi tinggi dapat dihubungkan dengan peningkatan resiko kanker.
Sedangkan tingkat ekonomi rendah dapat meningkatkan angka kematian yang
disebabkan oleh kanker.
1) Etnis.
Wanita dengan kulit putih mempunyai resiko tinggi terkena kanker payudara
sedangkan wanita kulit hitam resikonya lebih kecil.
2) Merokok, stress, diagnosa psikiatri, kurang aktivitas, penggunaan protese pada
mammae, coffein.
Hal-hal tersebut diatas dapat meningkatkan resiko kanker payudara.
7. Patofisiologi
Sel tubuh yang normal mengalami degenerasi yang didukung oleh adanya faktor –
faktor karsinogenik seperti peningkatan paparan hormon estrogen dalam tubuh
(menarche kurang dari 12 tahun, menopause lebih dari 50 tahun, penggunaan therapi
estrogen, penggunaan kontrasepsi oral), zat-za kimia radioaktif maupun adanya
riwayat keluarga dengan kanker (genetik).
Sel yang bergenerasi tesebut mengalami perubahan struktur dan fungsinya, dapat
menjadi sel yang ganas maupun sel yang jinak (tumor). Sel-selyang ganas tersebutlah
yang dinamakan kanker dengan ciri khas bahwa sel tersebut berkembang lebih cepat
dibanding sel normal maupun sel abnormal yang jinak. Ciri khas lain dari kanker
adalah ia dapat bermetastase melalui aliran darah maupun aliran limfe kejaringan-
jaringan lain disekitarnya seperti : paru, hepar, tulang, ovarium bahkan dapat sampai
ke otak.
Metastase juga dapat juga terjadi melalui transplantasi langsung maupun rongga
permukaan tubuh.
93
8. Perjalanan metastase.
Stadium-stadium kanker :
a. Kalsifiksi TNM dari Ca mammae :
Tumor :
Tis Tumor sebelum invasi tanpa infiltrasi intra duktuel atau paget’s disease dari
puting susu tanpa tumor.
T1. Tumor berdiameter 2 cm atau kurang.
T2. Tumor berdiameter 2-5 cm.
T3. Tumor berdiameter lebih dari 5 cm.
T4 Tumor dengan infiltrasi kedinding thorax atau kulit.
Nodus limfe regional.
N0. Tidak teraba kelenjar limfe diketiak.
N1. Teraba di ketiak homolateral adanya kelenjar limfe yang dapat digerakkan
N2. Kelenjar limfe homolateral berlekatan satu sama lain atau melekat ke jaringan
sekitarnya
N3. Kelenjar limfe infraklavikular dan supraklavikular homolateral
Metastase / anak sebar.
M0. Tidak ada metastase jauh.
M1. Tidak ada metasase ditambah infiltrasi kulit sekitar payudara.
b. Stadium O Tis N0 M0
Carsinoma in situ.
I. T1 N0 M0.
Tumor kurang dari 2 cm tanpa nodus
II.A. T0-N1 M0, T1 N1M0, T2 N0M0.
Tumor 0-2 cm dengan nodus atau. Ukuran 2-5 cm tanpa nodus.
II.B. T2N1M0, T3N0M0
Tumor 2-5 cm dengan nodus atau lebih dari 5 cm tanpa nodus.
III.A. T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0,T3N1M0, T3N2M0

Tumor kurang dari 2 cm dengan nodus limfe yang terfiksasi atau tumor lebih dari 5
cm dengan ndus terfiksasi/tidak tefiksasi.
Stadium IV T…N…M1
Semua tumor yang metastase
94
Perjalanan metastase tumor
9. Tanda dan gejala
a. Teraba massa atau benjolan di mammae, mayoritas ditemukan di kuadran atas
terluar dari payudara, sebagian besar terjadi pada payudara sebelah kiri.
b. Lesi tidak terasa nyeri, terfiksasi dan keras.
c. Batas benjolan tidak teratur.
d. Nyeri pada kanker payudara dapat ditemukan pada kasus yang lebih lanjut.
e. Tampak dimpling atau peau d’orange pada kulit payudara, dimana kulit tampak
kerut seperti kulit jeruk.
f. Retraksi puting susu.
g. Metastase ke kulit dapat di manifestasikan oleh lesi yang mengalami ulserasi.
h. Kulit berwarna merah, agak gelap, kadang edema.
i. Koping : menyangkal.
j. Pembesaran kelenjar getah bening setempat
1. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan harga diri b.d. kecacatan bedah, efek samping khemotherapi, ragu
mengenai penerimaan orang lain.
b. Ketakutan b.d. Krisis situasi : Hospitalisasi, ketidak pastian hasil rasa tidak,
berdaya, putus asa, kurang pengethuan tentang kanker dan pengobatan.
c. Nyeri b.d. proses penyakit : destrukrif jaringan saraf, obstruksi jaras saraf,
inflamasi.
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. status hipermetabolik
berkenaan dengan kanker, konsekuensi kemnotherapi, radiasi : mual-muntah,
anoreksia.
e. Resiko tinggi terhadap kerusakan integrits kulit/jaringan b.d. efek radiasi dan
kemotherapi, penurunan imunologi.
2. Rencana Keperawatan
DX 1 : Gangguan harga diri b.d. kecacatan bedah, efek samping khemotherapi, ragu
mengenai penerimaan orang lain.
HYD : Klien dapat mengungkapkan pemahaman tentang perubahan tubuh,
mengembangkan koping yang efektif, ditandai dengan :
1) Partisipasi aktif dalam hubungan personal yang tepat.
2) Penggunaan koping yang tepat
95
Selama proses perawatan.
Rencana tindakan
1. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaanya, khususnya mengenai cara ia
memandang dirinya.
R/ Mengetahui bagaimana individu memandangi dirinya (konsep diri)
2. Dorong klien untuk bertanya mengenai masalah yang ia alami, penanganan

perawatan yang sesuai.
R/ Klien dapat peduli dengan dirirnya.
3. Kaji ada tidaknya dukungan dari keluarga.
R/ Mengetahui apakah dukungan dari keluarga cukup membantu.
4. Anjurkan klein untuk mengikuti kelompok dengan penyakit kanker payudara.
R/ Klien dapat menemukan wadah yang tepat untuk berbagai pengalaman.
DX 2 : Ketakutan b.d. Krisis situasi : Hospitalisasi, ketidak pastian hasil rasa tidak,
berdaya, putus asa, kurang pengethuan tentang kanker dan pengobatan
HYD : Klien dapat mengurangi ketakutan yang ia alami sesuai dengan mekanisme
koping yang tepat dan dapat berpartisipasi aktif dalam program pengobatan yang
ditandai dengan :
1) Dapat mengungkapkan perasaan.
2) Aktif dalam program pengobatan.
3) Klien tanpak rileks
Rencana Tindakan
1. Kaji ulang tentang pemahaman kelurga-klien tentang kanker.
R/ Memperbaiki konsep yang salah tentang kanker.
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
R/ Mengidentifikasi rasa takut.
3. Dorong klien untuk ungkapkan pikiran-perasaan.
R/ Klien dapat mengungkapkan apa saja yang ia rasakan tanpa merasa ditolak.
4. Lakukan kontak sering mungkin dengan klien.
R/ Klien tidak merasa ditinggalkan.
5. Waspadai gejala interaksi soial buruk, menarik diri, marah, percobaan bunuh
96
diri.
R/ Informasi yang adequat dapat mengurangi kecemasan/ketakutan pada klien.
Putus asa, perasaan bersalah, stres yang tinggi dengan koping yang tidak
efektif dapat mengakibatkan muncul ide untuk bunuh diri.
6. Libatkan keluarga, orang terdekat dengan klien : Juga dalam hal mengambil
keputusan utama.
R/ Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang solid, klien tidak merasa
terisolasi.
7. Berikan penjelaan ulang mengenai therapi, tujuan, prosedur, efek samping
setelah dokter menjelaskan.
R/ Untuk mengurangi kecemasan.
8. Beri support spiritual doa
R/ Doa dapat memberi ketenangan
DX 3 : Nyeri b.d. proses penyakit : destrukrif jaringan saraf, obstruksi jaras saraf,
inflamasi.
HYD : Nyeri berkurang atau hilang ditandai dengan :
1) Keluhan nyeri berkurang-hilang.
2) Klien tanpak rileks.
Rencana tindakan
1. Kaji lokasi, intensitas frekuesi, durasi.
R/ Mengetahui apa saja yang sudah di coba oleh klien untuk mengurangi nyeri dan
keefektifannya.
2. Beri posisi yang nyaman.
R/ Mengurangi nyeri.
3. Kaji koping yang digunakan klien untuk mengurangi nyeri dan hasilnya.
R/ Sebagai data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan intervensi .
4. Anjurkan klien cara mengurangi nyeri dengan visualisasi, bimbingan imajinatif
seperti menghitung jumlah benda yang ada, menghitung dalam hati, dan
sebagainya.
R/ Mengurangi nyeri dengan menurunkan ketegangan pada klien.
5. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
97
R/ Sebagai obat pengurang rasa sakit.
DX 4 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. status hipermetabolik

berkenaan dengan kanker, konsekuensi kemnotherapi, radiasi : mual-muntah,
anoreksia.
HYD : Tidak terjadi kekurangan nutrisi yang ditandai dengan :
1) Hb : 12-18 mg/dl.
2) Tidak terjadi penurunan berat badan yang signifikan.
Selama proses perawat.
Rencana tindakan
1. Pantau masukan makanan setiap hari.
R/ Mengetahui jumlah masakan yang dimakan oleh klien.
2. Ukur tinggi badan, berat badan, lipatan kuli bisep-trisep.
R/ Mengetahui apakah terjadi penurunan berat badan.
3. Dorong klien untuk makan diit TKTP dengan asupan cairan yang adequat.
R/ Untuk mengimbangi peningkatan metabolik sel.
4. Sajikan makanan porsi kecil tapi sering.
R/ Mengurangi rasa mual.
5. Beri snack sebagai pengganti makan bila klien tidak mau makan.
R/ Untuk memenuhi asupan yang dibutuhkan walaupun tidak maksimal.
6. Perhatikan faktor lingkungan: bau, bising.
R/ Lingkungan yang bau dan bising dapat menurunkan nafsu makan.
7. Kaji hasil laboratorium : Hemoglobin, dll.
R/ Mengetahui apakah klien mengalami penurunan jumlah asupan nutrisi.
8. Dorong keluarga untuk membawa makanan yang di sukai, ciptakan suasana
makan yang menyenangkan, misal dengan makan bersama
R/ Meningkatkan nafsu makan.
DX 5 : Resiko tinggi terhadap kerusakan integrits kulit/jaringan b.d. efek radiasi dan
98
kemotherapi, penurunan imunologi.
HYD : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit yang ditandai oleh :
1) Membran mukosa utuh.
Rencana tindakan
1. Kaji kondisi kulit :
- Warna,suhu, kelenturan, gatal-gatal, turgor kulit.
- Perhatikan adanya kerusakan/ perlambatan penyembuhan luka akibat
radiasi : Kulit samak, deskuamasi kering/lembab, ulserasi, ruam alergi,
hiperpigmentasi, alopesia.
R/ Mengetahui kondisi kulit. Untuk mengetahui intervensi yang akan dilakukan
kemudian.
2. Anjurkan klien untuk tidak menggunakan krim kulit, salep, bedak kecuali di
izinkan dokter.
R/ Dapat meningkatkan iritasi, reaksi secara nyata.
3. Anjurkan klien untuk tidak menghapus tanda/tatto yang ada sebagai identifikasi
area radiasi.
R/ Dapat mempengaruhi proses pemberian radiasi.
4. Anjurkan mengenakan pakaian yang lembut dan longgar.
5. Untuk kemotherapi :
- Kaji lokasi pemasangan vena : gatal, nyeri tekan, rasa terbakar,
ulserasi/nekrose jaringan.
- Segera cuci kulit dengan sabun dan air bila agen antineoplastik tercecer
pada kulit yang tidak terlindungi.
R/ Dengan pengobatan, kulit menjadi sensitif sehingga semua iritasi harus
dihindari. Bila terjadi tanda-tanda tersebut, maka segera lapor dokter untuk
menghentikan intervensi medis dari agen antineoplastik.
99
SAK – Ners
F2-24

Judul: No. Revisi:
Fraktur 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
A. KONSEP DASAR
Adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh
rudapaksa (Mansjoer, Arif, et al, 2000). Sedangkan menurut Linda Juall C. dalam buku
Nursing Care Plans and Dokumentation menyebutkan bahwa Fraktur adalah rusaknya
kontinuitas tulang yang disebabkan tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat
diserap oleh tulang. Pernyataan ini sama yang diterangkan dalam buku Luckman and
Sorensen’s Medical Surgical Nursing.
B. ASUHAN KEPERAWATAN
Di dalam memberikan asuhan keperawatan digunakan system atau metode proses
keperawatan yang dalam pelaksanaannya dibagi menjadi 5 tahap, yaitu pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan, untuk itu
diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat
memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat
bergantuang pada tahap ini. Tahap ini terbagi atas:
100
a. Pengumpulan Data
1) Anamnesa
a) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS,
diagnosa medis.
b) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. Nyeri tersebut
bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang
lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
(1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor
presipitasi nyeri.
(2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien.
Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk.
(3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau
menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
(4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa
berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi
kemampuan fungsinya.
(5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam
hari atau siang hari.
(Ignatavicius, Donna D, 1995)
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur, yang
nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. Ini bisa berupa
kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang
terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme
terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain (Ignatavicius, Donna D,
1995).
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi petunjuk
berapa lama tulang tersebut akan menyambung. Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker
tulang dan penyakit paget’s yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk
101
menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sanagt beresiko terjadinya
osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan salah satu
faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada
beberapa keturunan, dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
f) Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien
dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-
harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat (Ignatavicius, Donna D, 1995).
1.Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan
2.Resiko cidera b.d perubahan fungsi fisiologis tubuh
3.Hambatan mobilitas fisik b.d cidera
20/5-02
1. Nyeri akut  Tinggikan posisi ekstremitas Meningkatkan aliran balik

yang mengalami fraktur vena, mengurangi edema/
nyeri.
 Lakukan dan awasi latihan Mempertahankan kekuat-

gerak pasif/aktif sesuai keadaan an otot dan meningkatkan
klien sirkulasi vaskuler.
Meningkatkan sirkulasi
 Lakukan tindakan untuk umum, menurunkan area
meningkatkan kenyamanan tekanan lokal dan
(masase, perubahan posisi) kelelahan otot.
Mengalihkan perhatian
 Ajarkan penggunaan teknik terhadap nyeri,
102
manajemen nyeri (latihan napas meningkatkan kontrol
dalam, imajinasi visual, aktivitas terhadap nyeri yang
dipersional) mungkin berlangsung
lama.
Menurunkan edema dan

 Lakukan kompres dingin mengurangi rasa nyeri.
selama fase akut (24-48 jam
pertama) sesuai keperluan.
Menurunkan nyeri melalui
 Kolaborasi pemberian analgetik mekanisme penghambatan
sesuai indikasi. rangsang nyeri baik secara
sentral maupun perifer.
Menilai perkembangan
 Evaluasi keluhan nyeri (skala, masalah klien.
petunjuk verbal dan non verval,
perubahan tanda-tanda vital)
Risiko cedera
2. Meminimalkan rangsang
 Pertahankan tirah baring dan nyeri akibat gesekan
imobilisasi sesuai indikasi. antara fragmen tulang

dengan jaringan lunak di
sekitarnya.
Mempercepat penyembuh-
 Rawat luka setiap hari atau an luka dan mencegah

setiap kali bila pembalut basah infeksi lokal/sistemik.
atau kotor.
Mencegah perubahan
 Bila terpasang bebat, sokong posisi dengan tetap
fraktur dengan bantal atau mempertahankan
103
gulungan selimut untuk kenyamanan dan
mempertahankan posisi yang keamanan.
netral.
Bila fase edema telah
 Evaluasi pembebat terhadap lewat, kemungkinan bebat
resolusi edema. menjadi longgar dapat
terjadi.
Skeletal traksi menghasil-

 Kolaborasi pemasangan skeletal kan efek fiksasi yang lebih
traksi. stabil sehingga dapat
meminimalkan resiko
perluasan cedera.
Antibiotik bersifat bakte-

 Kolaborasi pemberian obat riosida/baktiostatika untuk
antibiotika. membunuh / menghambat
perkembangan kuman.
 Evaluasi tanda/gejala perluasan masalah klien.

cedera jaringan (peradangan
lokal/sistemik, seperti
peningkatan nyeri, edema,
demam)
Gangguan mobilitas
3. fisik Memfokuskan perhatian,
 Pertahankan pelaksanaan akti- meningkatkan rasa kontrol

vitas rekreasi terapeutik (radio, diri/harga diri, membantu
koran, kunjungan teman/ menurunkan isolasi sosial.
keluarga) sesuai keadaan klien.
Meningkatkan sirkulasi
104
 Bantu latihan rentang gerak darah muskuloskeletal,
pasif aktif pada ekstremitas yang mempertahankan tonus
sakit maupun yang sehat sesuai otot, mempertahakan ge-
keadaan klien. rak sendi, mencegah kon-
traktur/atrofi dan mence-
gah reabsorbsi kalsium
karena imobilisasi.
Meningkatkan kemandiri-
 Bantu dan dorong perawatan an klien dalam perawatan
diri diri sesuai kondisi
(kebersihan/makan/eliminasi) se- keterbatasan klien.
suai keadaan klien.
Menurunkan insiden
komplikasi kulit dan
 Ubah posisi secara periodik pernapasan (dekubitus,
sesuai keadaan klien. atelektasis, penumonia)
Mempertahankan hidrasi
adekuat, men-cegah
 Dorong/pertahankan asupan ca- komplikasi urinarius dan

iran 2000-3000 ml/hari. konstipasi.
Kalori dan protein yang

cukup diperlukan untuk
 Berikan diet TKTP. proses penyembuhan dan

mem-pertahankan fungsi
fisiologis tubuh.
Kerjasama dengan fisio-

terapis perlu untuk me-
 Kolaborasi pelaksanaan fisio- nyusun program aktivitas

terapi sesuai indikasi. fisik secara individual.
105
masalah klien.
 Evaluasi kemampuan mobilisasi
klien dan program imobilisasi.
SPO – Ners
F2-24

Judul: No. Revisi:
Karsinoma Tiroid 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KARSINOMA TIROID
Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan pada observasi yang dikonfirmasikan
106
dengan pemeriksaan patologis dan dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah. Yang
termasuk kecurigaan tinggi adalah:
 Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga.
 Pertumbuhan tumor cepat.
 Nodul teraba keras.
 Fiksasi daerah sekitar.
 Paralisis pita suara.
 Pembesaran kelenjar limpa regional.
 Adanya metastasis jauh.
Kecurigaan sedang adalah:
 Usia < 20 tahun atau > 60 tahun.
 Riwayat radiasi leher.
 Jenis kelamin pria dengan nodul soliter.
 Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar.
 Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik.
Kecurigaan rendah adalah: tanda atau gejala diluar/selain yang disebutkan diatas.
Secara klinis karsinoma tiroid dibagi menjadi kelas-kelas, yaitu:
I. Infra Tiroid.
II. Metastasis Kelenjar Limpa Leher.
III. Invasi Ekstra Tiroid.
IV. Metastasis Jauh.
Gejala klinis yang dijumpai dapat berupa penekanan organ sekitar, gangguan dan rasa sakit
waktu menelan, sulit benafas, suara serak, limfadenopati leher serta dapat terjadi metastasi
jauh. Paling sering ke paru-paru, tulang dan hati.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul:
- Diagnosa Pre Operasi:
 Ansietas berhubungan dengan faktor kurang pengetahuan tentang kejadian pra
operasi dan pasca operasi, takut tentang beberapa aspek pembedahan.
Tujuan : Klien mengungkapkan ansietas berkurang/hilang.
Kriteria evaluasi: Klien melaporkan lebih sedikit perasaan gugup, mengungkapkan pe-
mahaman tentang kejadian pra operasi dan pasca operasi, postur tubuh
107
riileks.
Rencana Tindakan:
NO INTERVENSI RASIONAL
1. Jelaskan apa yang terjadi selama periode Pengetahuan tentang apa yang diper-
pra operasi dan pasca operasi, termasuk test lukan membantu mengurangi ansie-
laboratorium pra op, persiapan kulit, alasan tas & meningkatkan kerjasama klien
status puasa, obat-obatan pre op, aktifitas selama pemulihan, mempertahankan
area tunggu, tinggal diruang pemulihan dan kadar analgesik darah konstan,
program pasca operasi. Informasikan klien memberikan kontrol nyeri terbaik.
bahwa obatnya tersedia bila diperlukan
untuk mengontrol nyeri, anjurkan untuk
memberitahu nyeri dan meminta obat nyeri
sebelum nyerinya bertambah hebat.
2. Informasikan klien bahwa ada suara serak Pengetahuan tentang apa yang diper-
& ketidaknyamanan menelan dapat dialami kirakan membantu mengurangi an-
setelah pembedahan, tetapi akan hilang sietas.
secara bertahap dengan berkurangnya
bengkak 3-5 hari.
3. Ajarkan & biarkan klien mempraktekkan Praktek aktifitas-aktifitas pasca ope-

bagaimana menyokong leher untuk rasi membantu menjamin penurunan
menghindari tegangan pada insisi bila turun program pasca operasi terkomplikasi.
dari tempat tidur atau batuk.
4. Biarkan klien dan keluarga mengungkapkan Dengan mengungkapkan perasaan

perasaan tentang pengalaman pembedahan, membantu pemecahan masalah dan
perbaiki jika ada kekeliruan konsep. Rujuk memungkinkan pemberi perawatan
pertanyaan khusus tentang pembedahan untuk mengidentifikasi kekeliruan
kepada ahli bedah. yang dapat menjadi sumber
kekuatan. Keluarga adalah sistem
pendukung bagi klien. Agar efektif,
108
sistem pendukung harus mempunyai
mekanisme yang kuat.
5. Lengkapi daftar aktifitas pada daftar cek pre Daftar cek memastikan semua aktifi-
op, beritahu dokter jika ada kelainan dari tas yang diperlukan telah lengkap.
test Lab. pre op. Aktifitas ini dirancang untuk memas-
tikan klien telah siap secara fisiologis
untuk operasi dan mengurangi resiko
lamanya penyembuhan.
 Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan ketakutan berkaitan dengan

diagnosis kanker yang baru saja diterima, masalah potensial ketidak pastian masa
depan.
Tujuan:
- Klien dan keluarga dapat beradaptasi secara konstruktif terhadap krisis.
- Klien dan keluarga mampu mengkomunikasikan secara terbuka dan efektif diantara
anggota keluarga.
Kriteria:
- Sering mengungkapkan perasaan terhadap perawat/dokter.
- Berpartisipasi dalam perawatan anggota keluarga yang sakit.
- Mempertahankan sistem fungsional saling mendukung antar tiap anggota keluarga.
Rencana Tindakan
1. Bantu klien & keluarga dalam menghadapi ke- Klien & keluarga mengetahui
khawatiran terhadap situasi: resikonya, pilihan segala sesuatu yang mungkin
yang ada serta bantuan yang didapat. dapat menyebabkan kekha-
watiran serta dapat mengatasi
nya.
2. Ciptakan lingkungan rumah sakit yang bersifat Klien merasa terlindungi rasa
pribadi & mendukung untuk klien & keluarga. amannya.
3. Libatkan anggota keluarga dalam perawatan Klien mendapat perhatian &
109
anggota keluarga yang sakit bila memungkin- kasih sayang dari keluarga-
kan. nya & keluarga dapat berpe-
ran lebih aktif dalam merawat
klien.
4. Bantu anggota keluarga untuk mengubah ha- Harapan yang tidak realistis
rapan-harapan klien yang sakit dalam suatu si- membuat kelurga berpikir ti-
kap yang realistis. dak objektif.
5. Buatlah daftar bantuan profesional lain bila Dengan mengetahui bantuan

masalah-masalah meluas diluar batas-batas ke- profesional diharapkan klien
perawatan. & keluarga dapat mencari al-
ternatif & usaha lain dalam
mengobati & merawat klien.
- Diagnosa Post Operasi

 Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi akibat adanya
perdarahan atau edem pada tempat pembedahan, kerusakan saraf laringeal atau
luka pada kelenjar paratiroid.
Tujuan:
- Paru-paru klien bersih.
- Pola nafas klien berada dalam batas normal.
- Klien dapat berbicara dengan suara biasa.
NO. INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor tanda-tanda respiratori distres, sia- Memonitor & mengkaji terus-mene-
nosis, takipnea & nafas yang berbunyi. rus dapat membantu untuk mende-
teksi & mencegah masalah pernafas-
an.
Periksa balutan leher setiap jam pada perio-
de awal post op, kemudian tiap 4 jam.
Monitor frekuensi & jumlah drainase serta

kekuatan balutan.
110
Periksa sensasi klien karena keketatan dise- Pembedahan didaerah leher dapat
keliling tempat insisi. menyebabkan obstruksi jalan nafas
karena adanya edem post op.
Pertahankan klien dalam posisi semi fowler Dengan mempertahankan posisi &
dengan diberi kantung es (ice bag) untuk pemberian es dapat mengurangi
mengurangi bengkak. pembengkakan.
Anjurkan klien untuk berbicara setiap 2 jam Kerusakan pada saraf laringeal sela-
tanpa merubah nada atau keparauan suara. ma pembedahan tiroid dapat menye-
babkan penutupan glottis.
Kaji adanya tanda Chvostek & Trousseau. Hipokalsemia, akibat dari kerusakan
atau pemotongan kelenjar paratiroid
Identifikasi adanya mati rasa. dapat menyebabkan tetani & laringo-
spasm.
Monitor tingkat serum kalsium.
Siapkan peralatan emergency untuk trache- Persiapan untuk gawat darurat

ostomy, suction, oksigen, perlengkapan be- memastikan pemberian perawatan
nang jahit bedah dan kalsium IV, dalam yang cepat & tepat.
keadaan siap pakai.
 Nyeri berhubungan dengan tiroidektomi.

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.
Kriteria: Menyangkal nyeri, tidak ada rintihan, ekspresi wajah rileks.
Rencana Tindakan:
1. Berikan analgesik narkotik yang diresep- Analgesik narkotik perlu pada nye-
kan & evaluasi keefektifannya. ri hebat untuk memblok rasa nyeri.
2. Ingatkan klien untuk mengikuti tindakan- Peregangan pada garis jahitan ada-
111
tindakan untuk mencegah peregangan pada lah sumber ketidak nyamanan.
insisi seperti:
- menyokong leher bila bergerak di tempat
tidur & bila turun dari tempat tidur.
- menghindari hiper ekstensi & fleksi akut
leher.
No. SAK: 005
STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
SPO – Ners
C2-24
Tanggal dibuat: Tanggal Nama Departemen:

berlaku:
2 Juni 2014 KMB
3 Juni 2014
Judul: No. Revisi:

APENDISITIS
01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
1. Pengertian
Appendiks (Umbai cacing) mulai dari caecum (Usus Buntu) dan
lumen appendiks ini bermuara ke dalam caecum dinding appendiks
112
mengandung banyak folikel getah bening biasanya appendiks terletak pada
iliaca kanan di belakang caecum ( Henderson ; 1992).
Appendiks dapat mengalami keradangan pembentukan mukokel,
tempat parasit, tumor benigna atau maligna dapat mengalami trauma,
pembentukan pistula interna atau eksterna, kelainan kongenital korpus ileum
dan kelaina yang lain. Khusus untuk appendiks terdapat cara prevensi yang
hanya mengurangi morbilitas dan mortalitas sebelum menjadi perforasi atau
gangren (FKUA ; 1989 )
2. Dampak Masalah
Individu dalam hal ini terjadi gangguan dari berbagai pola fungsi kesehatan
antara lain :
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Klien biasanya akan mengalami gangguan pemenuhan nutrisi akibat
pembatasan pemasukan makanan atau minuman sampai peristaltik usus
kembali normal.
b. Pola aktifitas dan latihan
Aktifitas klien biasanya terjadi pembatasan aktifitas akibat rasa nyeri pada
luka operasi sehinnga keperluan klien harus dibantu.
c. Pola tidur dan istirahat.
Klien akan mengalami gangguan kenyamanan dan pola tidur karena rasa
sakit (nyeri) akibat tindakan pembedahan.
d. Pola Eliminasi
Pada pola eliminasi urine akibat penurunan daya konstraksi kandung
kemih, rasa nyeri atau karena tidak biasa BAK ditempat tidur akan
mempengaruhi pola eliminasi urine. Pola eliminasi alvi akan mengalami
gangguan yang sifatnya sementara karena pengaruh anastesi sehingga terjadi
penurunan fungsi.
e. Pola Persepsi dan konsep diri
Penderita menjadi ketergantungan dengan adanya kebiasaan gerak segala
kebutuhan harus dibantu. Klien mengalami kecemasan tentang keadaan
dirinya sehingga penderita mengalami emosi yang tidak stabil.
f. Pola Reproduksi seksual
113
Adanya larangan untuk berhubungan seksual setelah pembedahan selama
beberapa waktu.
g. Pola terhadap keluarga
Perawatan dan pengobatan memerlukan biaya yang banyak harus
ditanggung oleh keluarganya juga perasaan cemas keluarga terhadap keadaan
klien.
3. Asuhan Keperwatan
Dengan memberikan asuhan keperawatan perawat menggunakan
pendekatan proses keperawatan dengan melalui beberapa tahap yaitu :
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Anamnesa
a. Identitas
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, tanggal atau jam masuk
rumah sakit, nomor register, diagnosa, nama orang tua, alamat, umur
pendidikan, pekerjaan, pekerjaan orang tua, agama dan suku bangsa.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien dengan post appendiktomy mempunyai keluhan utama nyeri yang
disebabkan insisi abdomen.
c. Riwayat penyakit dahulu
Meliputi penyakit apa yang pernah diderita oleh klien seperti hipertensi,
operasi abdomen yang lalu, apakah klien pernah masuk rumah sakit, obat-
abatan yang pernah digunakan apakah mempunyai riwayat alergi dan
imunisasi apa yang pernah diderita.
d. Riwayat penyakit keluarga
Adalah keluarga yang pernah menderita penyakit diabetes mellitus,
hipertensi, gangguan jiwa atau penyakit kronis lainnya uapaya yang
dilakukan dan bagaimana genogramnya .
e. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Adakah kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan, alkohol dan
kebiasaan olah raga (lama frekwensinya), bagaimana status ekonomi
114
keluarga kebiasaan merokok dalam mempengaruhi lamanya penyembuhan
luka.
2. Pola Tidur dan Istirahat

Insisi pembedahan dapat menimbulkan nyeri yang sangat sehingga dapat
mengganggu kenyamanan pola tidur klien.
3. Pola aktifitas
Aktifitas dipengaruhioleh keadaan dan malas bergerak karena rasa nyeri
luka operasi, aktifitas biasanya terbatas karena harus bedrest berapa waktu
lamanya setelah pembedahan.
4. Pola hubungan dan peran
Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita tidak bisa melakukan
peran baik dalam keluarganya dan dalam masyarakat.
penderita mengalami emosi yang tidak stabil.
5. Pola sensorik dan kognitif
Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan, pearaan serta
pendengaran, kemampuan berfikir, mengingat masa lalu, orientasi terhadap
orang tua, waktu dan tempat.
6. Pola penanggulangan stress
Kebiasaan klien yang digunakan dalam mengatasi masalah.
7. Pola tata nilai dan kepercayaan
Bagaimana keyakinan klien pada agamanya dan bagaimana cara klien
mendekatkan diri dengan tuhan selama sakit.
2) Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik
1. Status Kesehatan umum
Kesadaran biasanya kompos mentis, ekspresi wajah menahan sakit
tanpa sakit ada tidaknya kelemahan.
2. Integumen
Ada tidaknya oedem, sianosis, pucat, pemerahan luka pembedahan
pada abdomen sebelah kanan bawah .
3. Kepala dan Leher
115
Ekspresi wajah kesakitan pada konjungtiva lihat apakah ada warna
pucat.
4. Torax dan Paru
Apakah bentuknya simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas,
gerakan cuping hidung maupun alat Bantu nafas frekwensi pernafasan
biasanya normal (16 – 20 kali permenit). Apakah ada ronchi, whezing,
stridor.
5. Abdomen
Pada post operasi biasanya sering terjadi ada tidaknya pristaltik
pada usus ditandai dengan distensi abdomen, tidak flatus dan mual, apakah
bisa kencing spontan atau retensi urine, distensi supra pubis, periksa apakah
produksi urine cukup, keadaan urine apakah jernih, keruh atau hematuri jika
dipasang kateter periksa apakah mengalir lancar, tidak ada pembuntuan serta
terfiksasi dengan baik.
6. Ekstremitas
Apakah ada keterbatasan dalam aktivitas karena adanya nyeri
yang hebat, juga apakah ada kelumpuhan atau kekakuan.
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium.
a. Darah. Ditemukan leukosit 10.000 – 18.0000 mn.
b. Urine. Ditemukan sejumlah kecil leukosit dan eritrosit .
2. Pemeriksaan Radiologi.
BOF, Tampak distensi sekum pada appendisitis akut.
c. Analisa data
Dari urarai diatas pengkajian kemudian data tersebut dikelompokkan
menjadi data subyektif dan data obyektif lalu dianalisa sehingga dapat
ditarik kesimpulan masalah yang timbul dan untuk selanjutnya dapat
dirumuskan diagnosa keperawatan (lismidar, 1990).
Tahap akhir dari pengkajian adalah diagnosa keperawatan.Diagnosa
keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa data yang diperoleh dari
pengkajian data. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
penderita post appendiktomy :
116
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan insisi pembedahan
( Ingnatavicius; 1991).
b. Potensial terjadi infeksi dengan invasi kuman pada luka operasi
( Doenges; 1989 ).
c. Kecemasan sehubungan dengan kurangnya informasi dari team
kesehatan akan penyembuhan penyakit ( Ingnatavicius; 1991 ).
5. Perencanaan
Dari diagnosa keperawatan diatas maka dapat disusun rencana perawatan
sesuai dengan prioritas masalah kesehatan, yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan insisi pembedahan.
Tujuan :
Nyeri berkurang dalam waktu kurang dari 24 jam.
Kriteria Hasil :
Klien menyatakan nyeri berkurang, tidak takut melakukan mobilisasi,
klien dapat istirahat dengan cukup. Skala nyeri sedang
Rencana Tindakan :
a. Beri penjelasan pada klien tentang sebab dan akibat nyeri.
b. Ajarkan teknik relaksasi dan destraksi.
c. Bantu klien menentukan posisi yang nyaman bagi klien.
d. Rawat luka secara teratur daan aseptik.
Rasional :
a. Penjelasan yang benar membuat klien mengerti sehingga dapat diajak
bekerja sama.
b. Dapat mengurangi ketegangan atau mengalihkan perhatian klien agar
dapat mengurangi rasa nyeri.
c. Penderita sendiri yamg merasakan posisi yang lebih menyenangkan
sehingga mengurangi rasa nyeri.
d. Perawatan luka yang teratur dan aseptik dapat menghindari sekecil
mungkin invasi kuman pada luka operasi.
e. Analgesik dapat mengurangi rasa nyeri.
2. Potensial terjadi infeksi sehubungan dengan invasi kuman pada luka
operasi.
Tujuan :
117
Infeksi pada luka operasi tidak terjadi.
Kriteria hasil :
Tidak ada tanda – tanda infeksi (rubor, dolor ) luka bersih dan kering.
Rencana tindakan :
a. Beri penjelasan pada klien tentang pentingnya perawatan luka dan
tanda - tanda atau gejala infeksi.
b. Rawat luka secara teratur dan aseptik.
c. Jaga luka agar tetap bersih dan kering.
d. Jaga kebersihan klien dan lingkungannya.
e. Observasi tanda – tanda vital.
f. Kolaborasi dengan dokter untuk antibiotik yang sesuai.
Rasional :
a. Penderita akan mengerti pentingnya perawatan luka dan segera
melapor bila ada tanda – tanda infeksi.
b. Perawatan luka yang teratur dan aseptik dapat menghindari sekecil
mungkin invasi kuman pada luka operasi.
c. Media yang lembab dan basah merupakan media yang baik untuk
pertumbuhan kuman.
d. Mengetahui sedini mungkin tanda – tanda infeksi pada luka operasi.
e. Mengetahui sedini mungkin tanda – tanda infeksi secepatnya
mengatasi.
3. Kecemasan sehubungan dengan kurangnya informasi dari Antibiotik
menghambat proses infeksi dalam tubuh.
Tujuan :
Rasa cemas berkurang.
Kriteria hasil :
Klien dapat mengekspresikan kecemasan secara konstruktif, klien dapat
tidur dengan tenang dan berkomunikasi dengan teman sekamarnya.
Rencana Tindakan :
a. Jelaskan keadaan proses penyebab dan penyakitnya
b. Jelaskan pengaruh psikologis terhadap fisiknya (Penyembuhan
penyakit).
c. Jelaskan tindakan perawatan yang akan diberikan.
118
Rasional :
a. Dengan penjelasan diharapkan klien dapat mengerti sehingga klien
menerima dan beradaptasi dengan baik.
b. Pengertian dan pemahamannya yang benar membantu klien berfikir
secara konstruktif.
c. Dengan penjelasan benar akan menambah keyakinan atau kepercayaan
diri klien. (FK UI; 1990) .
No. SAK: 006
STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
SAK – Ners
C2-24
Judul: No. Revisi:

TRAUMA PADA SALURAN KEMIH
01
119
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
 Pengertian
Trauma Bladder
Trauma tumpul atau penetrasi perlukaan pada bladder yang mungkin
dapat/tidak dapat menyebabkan ruptur bladder. Trauma bladder sering
berhubungan dengan kecelakaan mobil saat sabuk pengaman menekan bladder,
khususnya bladder yang penuh.
Trauma Uretra
Uretra, sama seperti bladder, dapat mengalami cidera/trauma karena
fraktur pelvic. Terjatuh dengan benda membentur selangkangan (stradle injury)
dapat menyebabkan contusio dan laserasi pada uretra. Misalnya saat jatuh dari
sepeda. Trauma dapat juga terjadi saat intervensi bedah. Luka tusuk dapat pula
menyebabkan kerusakan pada uretra.
Kerusakan uretra ini diindikasikan bila pasien tidak mampu berkemih,
penurunan pancaran urine, atau adanya darah pada meatus. Karena kerusakan
uretra, saat urine melewati uretra, proses berkemih dapat menyebabkan
ekstravasasi saluran urine yang menimbulkan pembengkakan pada scrotum atau
area inguinal yang mana akan menyebabkan sepsis dan nekrosis. Darah mungkin
keluar dari meatus dan mengekstravasasi jaringan sekitarnya sehingga
menyebabkan ekimosis. Komplikasi dari trauma uretra adalah terjadinya striktur
uretra dan resiko impotent. Impotensi terjadi karena corpora kavernosa penis,
pembuluh darah, dan suplay syaraf pada area ini mengalami kerusakan.
Trauma Ureter
120
Lokasi ureter berada jauh di dalam rongga abdomen dan dilindungi oleh
tulang dan otot, sehingga cidera ureter karena trauma tidak umum terjadi. Cidera
pada ureter kebanyakan terjadi karena pembedahan. Perforasi dapat terjadi karena
insersi intraureteral kateter atau instrumen medis lainnya. Luka tusuk dan tembak
juga dapat juga membuat ureter mengalami trauma. Dan meskipun tidak umum,
tumbukan atau decelerasi tiba-tiba seperti pada kecelakaan mobil dapat merusak
struktur ureter. Tindakan kateterisasi ureter yang menembus dinding ureter atau
pemasukan zat asam atau alkali yang terlalu keras dapat juga menimbulkan
trauma ureter. Trauma ini kadang tidak ditemukan sebelum manifestasi klinik
muncul. Hematuria dapat terjadi, tapi indikasi umum adalah nyeri pinggang atau
manifestasi ekstravasasi urine. Saat urine merembes masuk ke jaringan, nyeri
dapat terjadi pada abdomen bagian bawah dan pinggang. Jika ekstravasasi
berlanjut, mungkin terjadi sepsis, ileus paralitik, adanya massa intraperitoneal
yang dapat diraba, dan adanya urine pada luka terbuka. IVP dan ultrasound
diperlukan untuk mendiagnose trauma ureter ini. Pembedahan merupakan
tindakan utama untuk memperbaiki kerusakan, mungkin dengan membuat
anastomosis. Kadang-kadang prosedur radikal seperti uterostomy cutaneus,
transureterotomy, dan reimplantasi mungkin dilakukan.
 Pengkajian Keperawatan
Pada dasarnya pengkajian yang dilakukan menganut konsep perawatan secara
holistic. Pengkajian dilakukan secara menyeluruh dan berkesinambungan. Pada
kasus ini akan dibahas khusus pada sistim tubuh yang terpengaruh :
 Ginjal (Renal)
Kemungkinan Data yang diperoleh :
 Oliguria (produksi urine kurang dari 400 cc/ 24jam)
 Anuria (100 cc / 24 Jam
 Infeksi (WBCs , Bacterimia)
 Sediment urine mengandung : RBCs ,
 Riwayat sakitnya dahulu.
 Sejak kapan muncul keluhan
 Berapa lama terjadinya hipertensi
121
 Riwayat kebiasaan, alkohol,kopi, obat-obatan, jamu
 Waktu kapan terjadinya nyeri kuduk dan pinggang
 Penanganan selama ada gejala
 Kalau dirasa lemah atau sakit apa yang dilakukan
 Kalau kencing berkurang apa yang dilakukan
 Penggunaan koping mekanisme bila sakit
 Pola : Makan, tidur, eliminasi, aktifitas, dan kerja.
 Pemeriksaan fisik
 Peningkatan vena jugularis
 Adanya edema pada papelbra dan ekstremitas
 Anemia dan kelainan jantung
 Hiperpigmentasi pada kulit
 Pernapasan
 Mulut dan bibir kering
 Adanya kejang-kejang
 Gangguan kesadaran
 Pembesaran ginjal
 Adanya neuropati perifer
 Test Diagnostik
 Pemeriksaan fungsi ginjal, kreatinin dan ureum darah
Menyiapkan pasien yang akan dilakukan Clearens Creatinin Test (CCT)
adalah:
 Timbang Berat badan dan mengukur tinggi badan
 Menanmpung urine 24 jam
 Mengambil darah vena sebanyak 3 cc (untuk mengetahui kreatinin darah)
 Mengambil urine 50 cc.
 Lakukan pemeriksaan CCT dengan rumus :
Vol. Urine [cc/menit x Konsentrasi kreatinin urine (mg %)}

Kreatinin Plasma (mg %)
 Persiapan Intra Venous Pyelography
122
 Puasakan pasien selama 8 jam
Bila perlu lakukan lavemen/klisma
3. Diagnosa Keperawatan Yg Muncul

 Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya
stoma, aliran/rembesan urine dari stoma, reaksi terhadap produk kimia
urine.
 Gangguan body image berhubungan dengan adanya stoma, kehilangan
kontrol eliminasi urine, kerusakan struktur tubuh ditandai dengan
menyatakan perubahan terhadap body imagenya, kecemasan dan negative
feeling terhadap badannya.
 Nyeri berhubungan dengan disrupsi kulit/incisi/drains, proses penyakit
(cancer/trauma), ketakutan atau kecemasan ditandai dengan menyatakan
nyeri, kelelahan, perubahan dalam vital signs.
 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan inadekuatnya pertahanan tubuh
primer (karena kerusakan kulit/incisi, refluk urine).
 Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan trauma jaringan, edema
postoperative ditandai dengan urine output sedikit, perubahan karakter
urine, retensi urine.
 Resiko tinggi disfungsi seksual berhubungan dengan gangguan struktur
body dan fungsinya, response pasangan yang tidak adekuat, disrupsi
respon seksual misalnya kesulitan ereksi.
 Deficit pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kehilangan kemampuan untuk menangkap informasi,
misinterpretasi terhadap informasi ditandai dengan menyatakan
miskonsepsi/misinterpretasi, tidak mampu mengikuti intruksi secara
adekuat.
4. Rencana Asuhan Keperawatan
Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya stoma,
aliran/rembesan urine dari stoma, reaksi terhadap produk kimia urine.
Data Subyektif :
123
 Klien mengatakan : Kapan selang saya dicabut dan lukanya dapat capat
sembuh karena ingin mandi bebas selama ini hanya dilap dgn whaslap.
 Banyak berkeringat & membuat badan tdk enak & gatal-gatal.
 Posisi tidur tdk enak krn ada luka operasi & selang.
Data Obyektif :
 Terpasang tube difiksasi ke tempat tidur.
 Luka jahitan berjumlah 15 jahitan
 Jumlah cairan yg keluar 200cc.
 Badan masih ikterus terutama sklera mata.
 Posisi tidur/ istirahat semifowler dan ber sandar di tempat tidur diganjal
dgn bantal.
Luka Operasi tdk tampak tanda-tan da infeksi
Tujuan
Tujuan :
Klien bebas dari resiko kerusakan integritas kulit.
Kriteria :
 Luka operai sembuh tanpa komplikasi.
 Tidak ada iritasi pada daerah tempat pemasangan drain
 Kulit Pasien utuh
Tidak ada tanda – tanda infeksi pada kulit.
Intervensi
 Cek Drain dan luka insisi, upayakan agar aliran bebas/lancar .
 Observasi warna dan sifat drainase.
 Pertahankan posisi selang drainase tube di tempat tidur
 Atur posisi semi fowler
 Observasi sedakan, distensi abdomen, Batuk.
 Ganti pakaian klien, higiene kulit, disekitar luka insisi.
 Anjurkan Pasien untuk miring kiri dan kanan setiap 2 jam
Rasional
 Pemasangan drain untu mengeluarkan sisa-sisa cairan Koreksi posisi
untuk mencegah akumulasi cairan dalam tubuh.
 Drainase berisi darah dan sisa darah selama hari – hari pertama post
124
pembedahan.
 Mempertahankan tetap lancarnya aliran dan mencegah pembentukan
lumen
 Mempermudah aliran empedu
 Lepasnya draine dapat menyebabkan iritasi dan komplikasi yg serius .
 Menjaga kebersihan kulit disekitar insisi dapat mening katkan
perlindungan kulit terhadap ulserasi.
 Mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit
Kolaborasi
 Beri antibiotik sesuai indikasi.
 Monitor hasil lab: Contoh : Leukosit
Rasional
 Untuk mengurangi infeksi atau abses
 Peningkatan leukosit sebagai gambaran adanya proses imflamasi contoh
abses atau terjadinya peritonitis.
No. SAK: 007
STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
SAK – Ners
C2-24
Judul: No. Revisi:

TUMOR ABDOMEN
01
125
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
2. Pengertian
Tumor abdomen merupakan massa yang padat dengan ketebalan yang
berbeda-beda, yang mungkin membungkus pembuluh darah besar dan ureter.
Secara patologi kelainan ini mudah terkelupas dan dapat meluas ke
retroperitonium, dapat terjadi obstruksi ureter atau vena kava inferior. Massa
jaringan fibrosis mengelilingi dan menentukan struktur yang di bungkusnya tetapi
tidak menginvasinya.
2. Etiologi
Penyebab langsung dari tumor sebenarnya belum di ketahui namun ada
beberapa hasil kajian penelitian menunjukkan bahwa :
 Kelebihan nutrisi khususnya lemak
 Hasil akhir metabolik dan bakterial
 Sembelit
 Infeksi, trauma, hipersensivitas terhadap obat
3. Tanda dan Gejala

 Nyeri
 Anoreksia, mual, lesu
 Penurunan berat badan
 Pendarahan
 Adanya pembesaran pada organ yang ada tumor
126
Diagnosa
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungdan dengan terputusnya
kontuinitas jaringan
Kriteria
Klien mengungkapkan rasa nyaman nyeri berkurang/hilang dengan kriteria :
 Klien mengeluh nyeri pada luka operasi
 Ekspresi wajah ceria
 Tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan) dalam batas
normal
 Hb dalam batas normal.
Intervensi
 - Kaji dan catat lokasi, durasi dan lamanya nyeri
 Mengetahuai persepsi dan reaksi klien terhadap nyeri sebagai dasar yang
efektif untuk intervensi selanjutnya.
- Beri posisi yang menyenangkan.
 Mengurangi penekanan pada otot dan mencegah spasme otot yang dapat
menimbulkan nyeri.
- Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam
 Tanda-tanda vital dapat berubah akibat rasa nyeri dan merupakan indicator
untuk menilai keadaan perkembangan penyakit.
- Anjurkan klien untuk melakukan relaksasi : nafas dalam.
 Latihan nafas dalam secara perlahan-lahan dan teratur akan membantu
relaksasi otot sehingga suplai O2 ke jaringan lancar, sehingga dapat
mengurangi nyeri.
- Penatalaksanaan pemberian obat analgetik sesuai program.
 Antianalgetik berfungsi untuk menghambat rangsangan nyeri agar tidak
dipersepsikan, sehingga nyeri berkurang/hilang.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri luka post operasi.
Kriteria
 Pola tidur teratasi dengan kriteria :
- Klien tidur 7-8 jam.
- Klien nampak ceria
127
Intervensi
o Kaji pola tidur dan istirahat klien.
 Mengetahui gangguan istirahat/tidur klien untuk menentukan intervensi
selanjutnya.
o Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
 Lingkungan yang tenang dapat memberikan ketenangan untuk tidur dan
istirahat.
o Anjurkan klien untuk banyak istirahat dan tidur yang cukup.
 Tidur yang cukup dapat memberi rasa segar pada klien dan mempercepat
proses penyembuhan
3. Gangguan rasa nyaman panas berhubungan dengan proses peradangan
Kriteria
 Rasa nyaman terpenuhi dengan kriteria :
o Suhu tubuh teraba normal
o Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi
o Observasi tanda-tanda vital tiap 8 jam.
 Vital sign dapat berubah karena adanya proses infeksi dan sebagai
pedoman untuk menentukan intervensi selanjutnya.
o Beri kompres dingin di dahi, ketiak dan lipatan paha
 Pada kepala terdapat hipotalamus sebagai pusat termoregulator, sedangkan
pada ketiak dan lipatan paha terdapat pembuluh darah besar.
o Anjurkan minum yang banyak 1500-2000 cc/hari.
 Untuk mengganti cairan yang hilang lewat penguapan/evaporasi
o Penatalaksanaan pemberian obat antipiretik sesuai program
 Antipiretik berfungsi untuk merangsang pusat termoregulator di
hipotalamus sehingga tidak mempersepsikan panas.
128
SAK – Ners
F2-24

Judul: No. Revisi:
Asma Bronchiale 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN

DENGAN ASMA BRONCHIALE YANG MENGALAMI GAGAL NAFAS
I. DEFINISI
Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermiten, reversibel dimana trakea dan
bronchi berspon dalam secaa hiperaktif terhadap stimuli tertentu. ( Smeltzer, C . Suzanne,
2002, hal 611)
II. PENYEBAB
1. Alergen ; makanan, debu rumah, bulu binatang

2. Infeksi : virus, bakteri, jamur, parasit
3. Iritan : minyak wangi, asap rokok, polutan udara, bau tajam
4. Cuaca : perubahan tekanan udara, suhu, amgin, dan kelembaban udara
129
III. Faktor pencetus:
1. Kegiatan jasmani : kegiatan jasmani yang berat seperti: berlari, naik sepeda
2. Psikologis seperti stress
( Ngastiyah, 1997, hal 67-68)
IV. TANDA DAN GEJALA
1. Stadium dini
Faktor hipersekresi yang lebih menonjol

- Batuk dengan dahak bisa dengan maupun tanpa pilek
- Rochi basah halus pada serangan kedua atau ketiga, sifatnya hilang timbul
- Whezing belum ada
- Belum ada kelainan bentuk thorak
- Ada peningkatan eosinofil darah dan IG E
- BGA belum patologis
Faktor spasme bronchiolus dan edema yang lebih dominan
- Timbul sesak napas dengan atau tanpa sputum
- Whezing
- Ronchi basah bila terdapat hipersekresi
- Penurunan tekanan parsial O2
2. Stadium lanjut/kronik
- Batuk, ronchi
- Sesak nafas berat dan dada seolah –olah tertekan
- Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan
- Suara nafas melemah bahkan tak terdengan (silent Chest)
- Thorak seperti barel chest
- Tampak tarikan otot sternokleidomastoideus
- Sianosis
- BGA Pa o2 kurang dari 80%
- Ro paru terdapat peningkatan gambaran bronchovaskuler kanan dan kiri
- Hipokapnea dan alkalosis bahkan asidosis respiratorik
130
(Halim Danukusumo, 2000, hal 218-229)
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Spirometri
2. Pemeriksaan sputum
3. Pemeriksaaan eosinofil total
4. Uji kulit
5. Pemeriksaan kadar Ig E total dan Ig E specifik dalam sputum
6. Foto thorak
7. AGD
VII. FOKUS PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Krekels, ronkhi, batuk keras, kering/produktif
Penggunaan otot –otot aksesoris pernapasan ( retraksi interkosta)
2. Breathing
Perpanjangan ekspirasi , mengi, perpendekan periode inspirasi, sesak napfas, hipoksia
3. Circulation
Hipotensi, diaforesis, sianosis, pulsus paradoxus > 10 mm
B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Alergi, batuk pilek, menderita penyakit infeksi saluran nafas bagian atas
2. Riwayat perawatan keluarga
Adakah riwayat penyakit asma pada keluarga
3. Riwayat sosial ekonomi
Jenis pekerjaan dan waktu luang, jenis makanan yang berhubungan dengan alergen, hewan
piaraan, lingkungan tempat tinggal dan stressor emosi
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b. d bronkospasme, peningkatan produksi
131
sekret, sektet kental
Tujuan: bersihan jalan nafas efektif
KH:
- Bunyi nafas bersih
- Batuk efektif/mengeluarkan dahak
Intervensi:
- Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas tambahan misalnya: mengi, krekel,
ronchi
- Kaji frekuensi dispnea: gelisah, ansietas distress pernapasan, penggunan otot bantu
- Beri klien posisi yang nyaman misalnya peninggian empat tidur, duduk (fowler)
- Pertahankan/ bantu batuk efektif
- Observasi karakteristik batuk
- Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari dan berikan air hangat
- Berikan obat sesuai indikasi
- Kolaborasi pengambilan bahan lab : Hb, Ht, leukosit, foto thorak
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru selama
serangan akut
Tujuan: pola nafas efektif
Kriteria hasil:
- Sesak berkurang atau hilang
- RR 18-24x/menit
- Tidak ada retraksi otot pernapasan
Intervensi:
- Kaji tanda dan gejala ketidakefektifan pernapasan : dispnea, penggunaan otot-otot
pernapasan
- Pantau tanda- tanda vital dan gas- gas dalam arteri
- Baringkan pasien dalam posisi fowler tinggi untuk memaksimalkan ekspansi dada
- Berikan terapi oksigen sesuai pesanan
3. Cemas b.d krisis situasi
Tujuan : cemas berkurang/ hilang
KH:
- Klien tampak rileks
- Klien menyatakansesak berkurang
132
- Tanda – tanda vital normal
Intervensi;
- Kaji tingkat kecemasan klien
- Observasi respon non verbal (gelisah)
- Ukur tanda-tanda vital
- Dengarkan keluhan klien dengan empati
- Jelaskan informasi yang diperlukan klien tentang penyakitnya, perawatan dan
pengobatannya
- Ajarkan klien tehnik relaksasi (memejamkan mata, menarik nafas panjang)
- Menganjurkan klien untuk istirahat
(Tucker S. Martin, 1998 hal 242-243)
SAK – Ners
F2-24

2 JUNI 2014 3 JUNI 2014 KMB
Judul: No. Revisi:
STROKE HEMORAGIK 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Hanters
Pembimbing Akademik
1 Pengertian
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
133
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena
trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler.
(Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)
B. Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk
mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.
Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data,
pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya,
spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi
dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998)
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
(Siti Rochani, 2000)
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
134
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
7) Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan
obat kontrasepsi oral.
b) Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut.
c) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
d) Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
e) Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena
kejang otot/nyeri otot
f) Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
g) Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
135
h) Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada
muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi
penurunan memori dan proses berpikir.
i) Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis
histamin.
j) Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
(Marilynn E. Doenges, 2000)
8) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
(1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
(2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar
dimengerti, kadang tidak bisa bicara
(3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
b) Pemeriksaan integumen
(1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3
minggu
(2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
(3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c) Pemeriksaan kepala dan leher
(1) Kepala : bentuk normocephalik
136
(2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
(3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

d) Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar
ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak
teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang
lama, dan kadang terdapat kembung.
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
g) Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h) Pemeriksaan neurologi
(1) Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII
central.
(2) Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah
satu sisi tubuh.
(3) Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
(4) Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan
muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf
Misbach, 1999)
9) Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan radiologi
(1) CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,
atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)
(2) MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn
E. Doenges, 2000)
137
(3) Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)
(4) Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu
tanda hipertensi kronis pada penderita
stroke. (Jusuf Misbach, 1999)
b) Pemeriksaan laboratorium
(1) Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama. (Satyanegara, 1998)
(2) Pemeriksaan darah rutin
(3) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)
(4) Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu
sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. (Nasrul
Effendy, 1995)
c. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data
yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan
memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata
(aktual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) di mana pemecahannya dapat
dilakukan dalam batas wewenang
perawat. (Nasrul Effendy, 1995)
Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah :
1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna
138
D. Ignativicius, 1995)
3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan
pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah
otak (Donna D. Ignativicius, 1995)
5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan
menelan ( Barbara Engram, 1998)
7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)
8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara
Engram, 1998)
9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)
10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
(Donna D. Ignatavicius, 1995)
2 Perencanaan
Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan
kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian rencana
asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat
mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan
kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan.
Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal
agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling
membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan
klien. (Nasrul Effendy, 1995)
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
a Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra
cerebral
1) Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
139
2) Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala
- GCS 456
- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,
pernafasan 16-20 kali permenit)
3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab
gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
b) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan
intrakranial tiap dua jam
d) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri
bantal tipis)
e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
f) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
4) Rasional
a) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b) Untuk mencegah perdarahan ulang
c) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan
untuk penetapan tindakan yang tepat
d) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral
e) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan
potensial terjadi perdarahan ulang
f) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan
TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik /
perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel yang masih viabel
b Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
1) Tujuan :
140
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
2) Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertambahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
3) Rencana tindakan
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas
yang tidak sakit
c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
e) Tinggikan kepala dan tangan
f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
4) Rasional
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah
yang jelek pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan
c Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan
pada saraf sensori
1) Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
2) Kriteria hasil :
- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan
merasa
- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap
perubahan sensori
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kondisi patologis klien
b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin,
141
tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian
c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien
suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh
dinding atau batas-batas lainnya.
d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang
berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan
pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal
e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan
menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan
semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada
daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati
garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit.
f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.
g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien
4) Rasional
a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai
penetapan rencana tindakan
b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik
berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari
gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya
trauma.
c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan
intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian
dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.
d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya
trauma.
e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan
mengintegrasikan sisi yang sakit.
f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan
yang berhubungan dengan sensori berlebih.
g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari
persepsi dan integrasi stimulus.
d Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi
142
darah otak
1) Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2) Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun
isarat
3) Rencana tindakan
a) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
b) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang
jawabannya “ya” atau “tidak”
d) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
e) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
4) Rasional
a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
b) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
c) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
e) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan
komunikasi
f) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
e Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi
1) Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2) Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
3) Rencana tindakan
143
a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan
perawatan diri
b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan dengan sikap sungguh
c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya atau keberhasilannya
e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
4) Rasional
a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan
secara individual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan
meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah
frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin
untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan
pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong
klien untuk berusaha secara kontinyu
e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana
terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus
f Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan
1) Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
2) Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
3) Rencana tindakan
a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek
batuk
b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah
144
makan
c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu
e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak
ketika klien dapat menelan air
g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau
makanan melalui selang
4) Rasional
a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
f) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam
mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan
i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut
g Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat
1) Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi
145
2) Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensi feses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )
3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi
b) Auskultasi bising usus
c) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat
d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada
kontraindikasi
e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL No. SPO: 010
SPO – Ners
F2-24

Judul: No. Revisi:
Hipertensi 01
Hal. 1 dari 10
Kelompok Mankep
Pembimbing Akademik
Pengertian
 Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140
mmHg dan tekanan diastoliknya diatas 90 mmHg. (Brunner dan Suddarth, 896 ;
146
2002).
 Hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang abnormal dan diukur palingtidak
pada tiga kesempatan yang berbeda. (Elizabeth J. Corwin, 484; 2009).
 Hipertensi adalah kondisi abnormal dari hemodinamik, dimana menurut WHO
tekanan saitolik ≥ 140 mmHg dan atau tekanan diastoliknya > 90 mmHg (untuk
usia < 60 tahun) dan sistolik ≥ 90 dan atau tekanan diastoliknya > 95 mmHg
(untuk usia > 60 tahun). (Taufan Nugroho, 2011).
 Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah
diastoliknya ≥ 90 mmHg, atau bila paien memakai obat antihipertensi. ( Arif
Mansjoer, 2001).
 Dari beberapa definisi mengenai hipertensi di atas dapat disimpulkan bahwa
hipertensi adalah tekanan darah diatas 140/90 mmHg, tinggi rendahnya juga
tergantung pada usia.
Adapun Klasifikasi tekanan darah orang dewasa berusia 18 tahun keatas menurut Joint
National Committee on Prevenion, Detectoion, Evaluation, and Treatment of High Blood
pressure, dalam buku Brunner dan suddarth (896, 2002). Yaitu :
Tabel 2.1. Klasifikasi Tekanan Darah
KATEGORI SISTOLIK DIASTOLIK
Normal < 130 < 85
Tinggi Normal Hipertensi 130 – 139 85 – 89
Stadium 1 (ringan) 140 – 159 90 – 99
Stadium 2 (Sedang) 160 – 179 100 – 109
Stadium 3 (berat) 180 – 209 110 – 119
Stadium 4 (sangat berat) > 210 > 120
2. Anatomi Fisiologi
a. Anatomi jantung
Jantung adalah organ berongga, berotot, yang terletak ditengah toraks dan ia menempati
rongga antara paru dan diafragma yang beratnya sekitar 300 g. Daerah pertengahan dada
antara kedua paru disebut sebagai mediastinum. Sebagaian besar rongga mediastinum
ditempati oleh jantung yang terbungkus dalam kantung fibrosa tipis yang disebut
pericardium. Sisi kanan jantung dan kiri masing-masing tersusun atas dua kamar, atrium dan
ventrikel. Dinding yang memisahkan kamar kanan dan kiri disebut septum. Karena posisi
jantung agak memutar dalam rongga dada, maka ventrikel kanan terletak lebih ke anterior (
147
tepat di bawah sternum ) dan ventrikel kiri lebih ke posterior.
b. Fisiologi Jantung
Fungsi jantung adalah memompa darah ke jaringan, menyuplai oksigen dan zat nutrisi
lain sambil mengangkut karbondioksida dan sampah hasil metabolisme. Aktivitas listrik
jantung terjadi akibat ion bergerak menembus membran sel. Pada keadaan istirahat otot
jantung terdapat dalam keadaan terpolarisasi dan pada saat siklus jantung bermula saat
dilepaskannya implus listrik disebut fase depolarisasi. Adapun repolarisasi terjadi saat sel
kembali kekeadaan dasar dan sesuai dengan relaksasi otot miokardium.Prinsip penting yang
menentukan arah aliran darah adalah aliran cairan dari daerah bertekanan tinggi ke daerah
bertekanan rendah. Perubahan tekanan yang terjadi dalam kamar jantung selama siklus
jantung di mulai dengan diastolic saat ventrikel berelaksasi. Selama diastolik, katup
atrioventrikularis terbuka dan darah yang kembali dari vena mengalir ke atrium dan
kemudian ke ventrikel. Pada titik ini ventrikel itu sendiri mulai berkontraksi ( sistolik )
sebagai respon propagasi implus listrik yang dimulai di nodus SA beberapa milidetik
sebelumnya. Selama sistolik tekanan di dalam ventrikel dengan cepat meningkat, mendorong
katup AV untuk menutup. Pada saat berakhirnya sistolik, otot ventrikel berelaksasi dan
tekanan dalam kamar menurun dengan cepat. Secara bersamaan, begitu tekanan di dalam
ventrikel menurun drastissampai di bawah tekanan atrium, nodus AV akan membuka,
ventrikel mulai terisi dan urutan kejadian berulang kembali.( Brunner & , 2002 ; 720 – 724 ).
3. Etiologi
Penyebab terjadinya hipertensi menurut Elizabeth J. Corwin, (2009 ; 485), antara lain :
 Kecepatan denyut jantung
 Volume sekuncup
 Asupan tinggi garam
 Vasokontriksi arterio dan arteri kecil
 Stres berkepanjangan
 Genetik
Sedangkan menurut Jan Tambayong (2000) etiologi dari hipertensi adalah sebagai
berikut :
 Usia
Insidens hipertensi makin meningkat dengan meningkatnya usia. Hipertensi pada yang
kurang dari 35 tahun dengan jelas menaikkan insiden penyakit arteri koroner dan
kematian prematur.
148
 Kelamin
Pada umumnya insidens pada pria lebih tinggi daripada wanita, namun pada uia
pertengahan dan lebih tua, insidens pada waktu mulai meningkat, sehingga pada usia
diatas 65 tahun, insidens pada wanita lebih tinggi.
 Ras
Hipertensi pada yang berkulit hitampaling sedikit dua kalinya pada yang berkulit putih.
Akibat penyakit ini umumnya lebih berat pada ras kulit hitam. Misalnya mmortalitas
pasien pria hitam dengan diastole 115 atau lebih, 3,3 kali lebih tinggi daripada pria
berkulit putih, dan 5,6 kali bagi wanita putih.
 Pola hidup
Faktor seperti pendidikan, penghasilan, dan faktor pola hidup lain telah diteliti, tanpa
hasil yang jelas. Penghasilan rendah, dan kehidupan atau pekerjaan yang penus stes
agaknya berhubungan dengan insidens hipertensi yang lebih tinggi
e. Diabetes melitus
Hubungan antara diabetes melitus dan hipertensi kurang jelas, namun secara statistik nyata
ada hubungan antara hipertensi dan penyakit arteri koroner.
f. Hipertensi sekunder
Seperti dijelaskan sebelumnya, hipertensi dapat terjadi akibat yang tidak diketahui. Bila
faktor penyebab dapat diatasi, tekanan darah dapat kembali normal.
4. Insiden
Penyakit hipertensi lebih banyak menyerang wanita daripada pria, Sekitar 20% populasi
dewasa mengalami hipertensi ; lebih dari 90% diantara mereka menderita hipertensi esensial
(primer), dimana tidak dapat ditentukan penyebab medisnya. Sisanya mengalami kenaikan
tekanan darah dengan penyebab tertentu (hipertensi sekunder), seperti penyempitan renalis
atau penyakit parenkim ginjal, berbagai obat, disfungsi organ, tumor dan kehamilan.
(Brunner & suddarth, 2001 ; 897).
5. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat
pasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jarak saraf simpatis, yang
berlanjut kebawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia
simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk
impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik
149
ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca
ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilapaskannya norepinefrin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat
mempengaruhi respons penbuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor.
Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak
diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana sistem
saraf simpatis merangsang pembuluh darah seebagai rangsang respons emosi, kelenjar
adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medula adrenal
mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi
kkortisol dan steroid lainnya, yang dapat mempekuat respon vasokonsriktor pembiluh darah.
Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan
pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah
menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriksi striktor kuat, yang pada gilirannya merangsang
sekresi aldesteron oleh korteks adenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut
cenderung mencetuskan keadaan hipertensi. (Brunner & Suddarth, 898; 2001).
6. Manisfestasi Klinis
Adapun manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada pederita hipertensi menurut
Elizabeth J. Corwin (2009 ; 487), antara lain :
 Sakit kepala saat terjaga kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan
tekanan darah intrakranium.
 Penglihatan kabur akibat kerusakan hipertensif pada retina.
 Cara berjalan yang tidak mantap karena kerusakan susuna saraf pusat.
 Nokturia yang disebabkan peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus.
 Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler
Sedangkan menurut Marllyn Doengoes (2000). Tanda dari hipertensi adalah kelemahan,
napas pendek, frekuensi jantung meningkat, ansietes, depresi, obesitas, pusing, sakit kepala,
tekanan darah meningkat.
7. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada hipertensi menurut Elizabeth J. Corwin (2009),
antara lain :
 Stroke
 Infark miokard
150
 Gagal ginjal
 Ensefalopati (kerusakan otak)
 Kejang
Sedangkan menurut Sjaifoellah (2002) komplikasi pada hipertensi adalah angina
pectoris, infark miokard, hipertropi ventrikel kiri menyebabkan kegagalan jantung kongestif
dan kerusakan ginjal permanen menyebabkan kegagalan ginjal.
8.
Test dignostik
Jenis pemeriksaan diagnostik pada penyakit hipertensi menurut Elizabeth J. Corwin
(2009 ; 487), antara lain :
a. Pengukuran diagnostik pada tekanan darah menggunakan sfigmomanometer akan
memperlihatkan peningkatan tekanan sistolik dan diastolik jauh sebelum adanya gejala
penyakit.
b. Dijumpai proteinuria pada wanita preklamsia.
Sedangkan menurut Lyndon Saputra (2009), Pemeriksaan khusus pada penderita
hipertensi antara lain :
a. Tujuan semua pemeriksaan khusus adalah untuk menemukan penyebab, derajat dan adanya
kerusakan pada ”end organ”.
 Kimia darah meliputi tes untuk fungsi ginjal dan elektrolit serum.
 Rontgen toraks.
 EKG
 Urinalisasi
 Tes lebih spesifik bila terdapat kecurigaan yang lebih besar, aortogram untuk koarktasio
aorta atau kelainan vaskuler ginjal.
 Aktivitas renin plasma dan ekskresi aldosteron untuk aldosteronisme.
 ”Rapid-sequnce intravenous pyelogram”, arteriogram arteri renalis, aktivitas renin vena
renalis dan biopsi ginjal untuk penyakit ginjal.
 Pemeriksaan terhadap asam vanillymandelic dan katekolamin pada urin untuk mencari
adanya feokromosotioma.
 17-hidroksikortikosteroid dalam urin untuk sindrom Cushing.
 Tes fungsi tiroid untuk penyakit.
9.
Penatalaksanaan medik
151
Tujuan tiap program penanganan bagi setiap pasien adalah mencegah terjadinya
morbiditas dan mortalitas penyerta dengan mencapai dan mempertahankan tekanan darah di
bawah 140/90 mmHg. Efektifitas setiap program ditentukan oleh derajat hipertensi,
komplikasi biaya perawatan, dan kualitas hidup sehubungan dengan terapi.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pendekatan nonfarmakologis, termasuk
penurunan berat badan, pembatasan alkohol, natrium dan tembakau; latihan relaksasi
merupakan intervensi wajib yang harus dilakukan pada setiap terapi antihipertensi. Apabila
pada penderita hipertensi ringan berada dalam risiko tinggi (pria perokok) atau bila tekanan
darah diastoliknya menetap, diatas 85 atau 95 mmHg dan siastoliknya diatas 130 sampai
diatas 139 mmHg, maka perlu dimulai terapi obat-obatan. (Brunner and Suddarth, 2002).
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Aktifitas
Gejala :Kelemahan, letih nafas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, tachypnea.
b.
Sirkulasi
Gejala :Riwayat hipertensi, atherosklerosis, penyakit jantung kongesti/katup dan penyakit
serebrovaskuler.
Tanda :Kenaikan tekanan darah.
Nadi: denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis, perbedaan denyut.
Denyut apical: titik point of maksimum impuls, mungki bergeser atau sangat kuat.
Frekuensi/irama: takikardia, berbagai disritmia.
Bunyi jantung: tidak terdengar bunyi jantung I, pada dasar bunyi jantung II dan bunyi jantung
III.
Murmur stenosis valvular.
Distensi vena jugularis/kongesti vena.
Desiran vaskuler tidak terdengar di atas karotis, femoralis atau epigastrium (stenosis arteri).
Ekstremitas: perubahan warna kulit, suhu dingin, pengisian kapiler mungkin lambat atau
tertunda.
c. Integritas ego
Gejala :Riwayat kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah kronik, factor stress multiple.
152
Tanda :Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan yang meledak, gerak
tangan empati, muka tegang, gerak fisik, pernafasan menghela nafas, penurunan pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala :Gejala ginjal saat ini atau yang lalu (misalnya: infeksi, obstruksi atau riwayat penyakit ginjal
masa lalu).
e. Makanan dan cairan
Gejala :Makanan yang disukai mencakup makanan tinggi garam, lemak, kolesterol serta makanan
dengan kandungan tinggi kalori.
Tanda :Berat badan normal atau obesitas.
Adanya edema, kongesti vena, distensi vena jugulalaris, glikosuria.
f. Neurosensori
 Gejala:Keluhan pening/ pusing, berdenyut, sakit kepala sub occipital.
o Episode bebas atau kelemahan pada satu sisi tubuh.
o Gangguan penglihatan dan episode statis staksis.
Tanda Status mental
perubahan keterjagaaan, orientasi. Pola/isi bicara, afek, proses fikir atau memori.
Respon motorik: penurunan kekuatan, genggaman tangan
Perubahan retinal optik: sclerosis, penyempitan arteri ringan – mendatar, edema, papiladema,
exudat, hemorgi.
g. Nyeri/ketidaknyamanan
 Gejala :Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung).
 Nyeri tungkai yang hilang timbul/klaudasi.
 Sakit kepala oxipital berat.
 Nyeri abdomen/massa.
h. Pernafasan (berhubungan dengan efek cardiopulmonal tahap lanjut dari hipertensi
menetap/berat).
Gejala :Dispnea yang berkaitan dengan aktifitas/kerja tachypnea, ortopnea, dispnea, nocturnal
paroxysmal, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok.
Tanda :Distress respirasi/penggunaan otot aksesori pernafasan, bunyi nafas tambahan, sianosis.
Keamanan
 Keluhan Gangguan koordinasi/cara berjalan.
 Gejala Episode parastesia unilateral transien, hypotensi postural.
153
Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi
kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah actual dan resiko tinggi. Menurut
Marllyn Doengoes (2000), diagnosa keperawatan pada hipertensi adalah sebagai berikut :
a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung
b. Intolerans aktifitas
c. Nyeri (akut)
 Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh.
 Koping individual tidak efektif
 Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi rencana pengobatan.
3. Perencanaan
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untik prilaku spesifik yang diharapkan dari
pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Tindakan keperawatan dibagi
menjadi, mandiri (dilakukan perawat) dan kolaboratif (dilakukan oleh pemberiperawatan
lainnya).
a. Curah jantung, penurunan, resti, terhadap.
an dengan :Peningkatan afterload, vasokontriksi, iskemia myokardia, hypertropi/rigiditas (kekakuan)
ventrikuler,
Tujuan:
1) Mempertahankan tekanan darah dalam rentang individu yang dapat diterima.
2) Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang dan pasien.
Intervensi dan rasional:
Tabel 2.2 Intervensi dan Rasional
INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tekanan darah. 1. Perbandingan dari tekanan
memberikan gambaran yang lebih
lengkap tentang keterlibatan/bidang
masalah vaskuler.
2. Denyutan karotis, jugularis,
2. Catat keberadaan, kualitas denyutan radialis, dan femoralis mungkin
sentral dan perifer. diamati atau tekanan palpasi.
Denyutan pada tungkai mungkin
menurun: efek dari vasokontraksi.
3. Bunyi jantung IV umum terdengar
154
pada hipertensi berat dan kerusakan
3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi fungsi adanya krakels mengi dapat
nafas. mengindikasi kongesti paru sekunder
terhadap atau gagal jantung kronik.
4. Mungkin berkaitan dengan
vasokontraksi atau mencerminkan
dekompensasi atau penurunan curah
jantung.
4. Amati warna kulit, kelembaban
5. Mengindikasi gagal jantung,
suhu, dan masa pengisian kapiler. kerusakan ginjal atau vaskuler.
6. Membantu untuk menurunkan
5. Catat edema umum/tertentu. rangsangan simpatis, menurunkan
relaksasi.
6. Beri lingkungan tenang, nyaman,
kurangi aktifitas/keributan
lingkungan dan batasi jumlah
7. Menurunkan stress dan ketegangan
pengunjung dan lamannya tinggal. yang mempengaruhi tekanan darah
7. Pertahankan pembatasan aktifitas dan perjalanan penyakit hipertensi.
(jadwal istirahat tanpa gangguan,
istirahat di tempat tidur/kursi), bantu
pasien melakukan aktifitas perawatan
8. Mengurangi ketidaknyamanan dan
diri sesuai kebutuhan. dapat menurunkan rangsang simpatis.
8. Lakukan tindakan yang nyaman
(pijatan punggung dan leher,
meninggikan kepala tempat tidur). 9. Menurunkan rangsangan stress
membuat efek tenang, sehingga akan
9. Anjurkan tehnik relaksasi, distraksi, menurunkan tekanan darah.
dan panduan imajinasi. 10. Respon terhadap terapi obat
tergantung pada individu dan efek
sinergis obat.
10. Pantau respon terhadap obat untuk
11. Dapat memperkuat agen
mengontrol tekanan darah. antihipertensi lain dengan membatasi
11. Kolaborasi dalam pemberian obat- retensi cairan.
155
obat sesuai indikasi seperti:
Diuretik tiazoid: diuril, esidrix,
12. dapat menangani retensi cairan
bendroflumentiazoid dengan respon hipertensi yang dapat
12. Kolaborasi dalam memerikan melibatkan beban kerja jantung.
pembatasan cairan dan diet natrium
13. Bila hipertensi berhubungan dengan
sesuai indikasi. adanya fcokromositoma maka
pengangkatan tumor dapat
13. Siapkan untuk pembedahan bila ada memperbaiki kondisi.
indikasi.
Sumber : Marllyn Doengoes, (2000)

b. Intoleran aktifitas
Berhubungan dengan: kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2
Tujuan: Berpartisipasi dalam aktifitas yang diinginkan/diperlukan.
Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktifitas yang dapat diukur.
Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda toleransi fisiologis.
Intervensi dan rasional
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji respon pasien terhadap
1. Menyebutkan parameter
aktifitas frekuensi nadi, peningkatan membantu dalam mengkaji respon
tekanan darah yang nyata fisiologis stress terhadap aktifitas
selama/sesudah aktifitas. dan bila ada merupakan indicator
dari kelebihan kerja yang berkaitan
dengan tingkat aktifitas.
2. Dapat mengurangi penggunaan
2. Instruksikan tehnik penghematan energi dan membantu
energi (menggunakan kursi saat keseimbangan antara suplai antara
mandi, duduk, menyisir rambut atau suplai dan kebutuhan O2.
156
menyikat gigi, lakukan aktifitas
dengan perlahan). 3. Kemajuan aktifitas bertahap
3. Berikan dorongan untuk mencegah penurunan kerja jantung
melakukan aktifitas/perawatan diri tiba.
bertahap jika dapat ditoleransi.
Berikan bantuan sesuai kebutuhan.
c. Nyeri (akut), sakit kepala berhubungan dengan: peningkatan tekanan vaskuler serebral.
Tujuan: melaporkan nyeri/ketidaknyamanan hilang/tidak terkontrol
Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
INTERVENSI RASIONAL
1. Mempertahankan tirah baring
1. Meminimalkan stimulasi atau
selama fase akut. menurunkan relaksasi.
2. Berikan kompres dingin pada dahi,
2. Menurunkan tekanan vaskuler
pijat punggung, dan leher, tenang, serebral dan yang memperlambat/
redupkan lampu kamar, tehnik memblok respon simpatis efektif
relaksasi. dalam menghilangkan sakit kepala
dan komplikasi.
3. Menyebabkan sakit kepala pada
3. Hilangnya/minimalkan aktifitas adanya tekanan vaskuler serebral
vasokonstriksi yang dapat karena aktifitas yang meningkatkan
menurunkan dan sakit kepala, vaskonotraksi.
misalnya: batuk panjang, mengejan
saat BAB, dan lain-lain.
4. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai
4. Pusing dan pengelihatan kabur
kebutuhan. sering berhubungan dengan sakit
kepala.
5. Berikan cairan, makanan lunak,
5. Menaikkan kenyamanan kompres
perawatan mulut yang teratur bila hidung dapat mengganggu menelan
terjadi perdarahan hidung atau atau membutuhkan nafas dengan
kompres di hidung telah dilakukan mulut, menimbulkan stagnasi sekresi
untuk menghentikan perdarahan. oral dan mengeringkan mukosa.
157
6. Dapat mengurangi tegangan dan
6. Kolaborasi dalam pemberian ketidaknyamanan yang diperbuat
analgesic dan antiancietas. oleh stress.
Nutrisi, perubahan, lebih dari kebutuhan tubuh dengan: Masukan berlebihan sehubungan
dengan metabolic.
Pola hidup monoton.
Keyakinan budaya.
Tujuan:
1) Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan.
2) Menunjukkan perubahan pola makan.
3) Mempertahankan berat badan yang diinginkan dengan pemeliharaan kesehatan optimal.
4) Melakukan/mempertahankan program olahraga yang tepat.

INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji pemahaman pasien tentang
1. Kegemukan adalah resiko
hubungan langsung antara hipertensi tambahan pada hipertensi karena
dan kegemukan. kondisi proporsi antara kapasitas
aorta dan peningkatan curah jantung
berkaitan dengan peningkatan massa
tubuh.
2. Bicarakan pentingnya menurunkan
2. Kesalahan kebiasaan maksimum
masukan kalori dan batasi masukan menunjang terjadinya atherosklerosis
lemak, garam, gula sesuai indikasi. dan kegemukan yang merupakan
predisposisi untuk hipertensi dan
komplikasinya.
3. Tetapkan keinginan pasien untuk
3. Motivasi penurunan berat badan
menurunkan berat badan. adalah internal. Individu harus
berkeinginan untuk menurunkan
berat badan bila tidak maka program
sama sekali tidak berhasil.
158
4. Membantu dalam menentukan
4. Kaji ulang masukan kalori harian kebutuhan individu untuk
dan pilihan diet. penyesuaian/penyuluhan dan
mengidentifikasi kekuatan/
kelemahan dalam program diet
terakhir.
5. Penting untuk mencegah
5. Instruksikan dan bantu memilih perkembangan aterogenesis.
makanan yang tepat, hindari makanan
dengan kejenuhan lemak tinggi dan
kolesterol. 6. Memberikan konseling dan bantuan
6. Kolaboratif, rujuk ke ahli gizi dengan memenuhi kebutuhan diet
sesuai indikasi. individual.

e. Koping individual, inefektif berhubungan dengan:
 Krisis situasional/diaturasional.
 Perubahan hidup beragam.
 Relaksasi tidak adekuat.
 System pendukung tidak adekuat.
 Persepsi tidak realistic.
 Sedikit atau tidak pernah olahraga.
 Nutrisi buruk.
 Harapan yang tidak terpenuhi.
 Kerja tidak berlebihan.
 Metode koping tidak efektif.
Tujuan:
 Mengidentifikasi kesadaran kemampuan koping/kekuatan pribadi.
 Mengidentifikasi potensial situasi stress dan mengambil langkah untuk
menghindari/mengubahnya.
 Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan/metode koping efektif.
Tabel 2.2 Intervensi dan Rasional
159
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji keefektifan strategi koping
1. Mekanisme adaptif perlu untuk
dengan mengobservasi perilaku, mengubah pola hidup seseorang,
misalnya: kemampuan menyatakan mengatasi hipertensi kronik, dan
perasaan dan perhatian, keinginan mengintegrasikan terapi yang
berpartisipasi dalam rencana diharuskan ke dalam kehidupan
pengobatan. sehari-hari.
2. Catat laporan gangguan tidur,
peningkatan keletihan, kerusakan
2. Manifestasi mekanisme koping
konsentrasi, peka rangsang, maladaptik mungkin merupakan
penurunan toleransi sakit kepala, indicator marah yang ditekan dan
ketidakmampuan untuk mengatasi diketahui telah menjadi penentu
atau menyelesaikan masalah. utama tekanan darah diastolic.
3. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi stressor spesifik
3. Pengenalan terhadap stressor
dan kemungkinan strategi untuk adalah langkah pertama dalam
mengatasi atau menyelesaikan mengubah respon seseorang
masalah. terhadap stressor.
4. Libatkan pasien dalam
perencanaan perawatan dan berikan
4. Memperbaiki keterampilan
dorongan partisipasi maksimum koping dan dapat meningkatkan
dalam rencana pengobatan. kerjasama dalam regimen
5. Dorong pasien untuk teraupetik.
mengevaluasi prioritas atau tujuan
hidup. 5. Fokus perhatian pasien pada
realitas situasi yang ada relatif
terhadap pandangan pasien tentang
apa yang diinginkan.
f. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai kondisi rencana pengobatan
berhubungan dengan:
 Kurang pengetahuan/daya ingat
 Misinterpretasi informasi
160
 Keterbatasan kopnitif.
 Menyangkal diagnosa.
 Tujuan:
 Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan
 Mempertahankan tekanan darah dalam parameter normal.
 Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang perlu
diperhatikan.
Intervensi dan Rasional :
INTERVENSI RASIONAL
1. Kaji kesiapan dan hambatan dalam
1. Mengidentifikasi kemampuan
belajar, termasuk orang terdekat. klien dalam menerima
2. Tetapkan dan nyatakan batas tekanan pembelajaran.
darah normal, jelaskan tentang
2. Meningkatkan pengetahuan klien
hipertensi dan efeknya pada jantung, tentang tekanan darah normal dan
pembuluh darah, ginjal, dan otak. efek hipertensi.
3. Hindari mengatakan tekanan darah
normal dan gunakan istilah terkontrol
dengan baik saat menggambarkan
3. Tekanan darah normal pada setiap
tekanan darah pasien dalam batas yang orang berbeda tergantung pada
diinginkan. banyak faktor.
4. Bantu pasien dalam mengidentifikasi
factor-faktor resiko kardiovaskuler
yang dapat diubah misalnya obesitas,
diet, tinggi lemak jenuh, kolesterol,
4. Mencegah meningkatnya tekanan
pola hidup monoton, dan minum darah dengan memperhatikan faktor
alcohol, pola hidup stress. – faktor resiko.
5. Rekomendasikan untuk menghindari
mandi air panas, ruang penguapan,
penggunaan alcohol yang berlebihan.
6. Anjurkan pasien untuk berkonsultasi
5. Dapat menyebabkan tekanan
dengan pemberi perawatan sebelum darah berubah – ubah.
161
menggunakan obat.
7. Instruksikan pasien tentang
peningkatan masukan makanan atau
6. Menghindari terjadinya resiko
cairan tinggi kalium. overdosis obat.
7. Mempertahankan keseimbangan
cairan dan elektrolit tubuh.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan keperawatan/implementasi harus sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan sebelumnya dan pelaksanaan ini disesuaikan dengan masalah yang terjadi. Dalam
pelaksanaan keperawatan ada 4 tindakan yang dilakukan yaitu :
 Tindakan mandiri
 Tindakan observasi
 Tindakan health education
 Tindakan kolaborasi
5. Evaluasi
Tahapan evaluasi merupakan proses yang menentukan sejauh mana tujuan dapat
dicapai, sehingga dalam mengevaluasi efektivitas tindakan keperawatan. Perawat perlu
mengetahui kriteria keberhasilan dimana kriteria ini harus dapat diukur dan diamati agar
kemajuan perkembangan keperawatan kesehatan klien dapat diketahui Dalam evaluasi dapat
dikemukakan 4 kemungkinan yang menentukan keperawatan selanjutnya yaitu :
 Masalah klien dapat dipecahkan .
 Sebagian masalah klien dapat dipecahkan.
 Masalah klien tidak dapat dipecahkan.
 Dapat muncul masalah baru.
Evaluasi untuk klien dengan hipertensi dapat disesuaikan dengan masalah yang telah
ditanggulangi dengan mengacu pada tujuan yang telah ditentukan.
1. Apakah tekanan darah dalam rentang yang dapat diterima oleh klien?.
2. Apakah klien dapat beraktifitas secara mandiri ?.
3. Apakah kebutuhan nutrisi klien terpenuhi ?.
4. Apakah klien dapat menggunakan koping yang efektif ?.
162
5. Apakah pemahaman klien tentang penyakit meningkat ?.
BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Pendekatan manajemen (khususnya manajemen keperawatan ) merupakan salah satu

nilai profesional yang diperlukan dalam mengimplementasikan praktek keperawatan
profesional. Pendekatan manajemen (khususnya manajemen keperawatan) merupakan salah
satu nilai profesional yang diperlukan dalam mengimplementasikan praktek keperawatan
profesional. Menurut Gillies (1986), manajemen didefinisikan sebagai suatu proses dalam
menyelesaikan pekerjaan melalui orang lain, sedangkan manajemen keperawatan adalah
suatu proses bekerja melalui anggota staff keperawatan untuk memberikan asuhan
keperawatan secara professional.
Seorang manajer keperawatan perlu melakukan fungsi-fungsi manajemen dalam
memberikan perawatan kesehatan kepada klien. Perawat manajer (administrator) bekerja
163
pada semua tingkat untuk melaksanakan konsep-konsep, prinsip-prinsip, teori-teori
manajemen keperawatan. Mereka mengatur lingkungan organisasi untuk menciptakan
suasana optimal bagi persyaratan pengawasan keperawatan oleh perawat-perawat klinis.
Perawat-perawat klinis mengatur seleksi sumber daya manusia dan materi dan memberikan
masukan tambahan kedalam proses manajemen. Tugas manajer keperawatan adalah
merencanakan, mengatur, mengarahkan dan mengawasi keuangan yang ada, peralatan dan
sumber daya manusia untuk memberikan pengobatan yang efektif dan ekonomis kepada
kelompok pasien. Proses manajemen keparawatan sejajar dengan proses keperawatan yaitu
dirancang untuk memudahkan pekerjaan.
Fungsi manajemen pertama kali diperkenalkan oleh seorang industrialis Perancis
bernama Henry Fayol pada awal abad ke-20. Ketika itu, ia menyebutkan lima fungsi
manajemen, yaitu merancang, mengorganisir, memerintah, mengordinasi, dan
mengendalikan. Namun saat ini, kelima fungsi tersebut telah diringkas menjadi empat, yaitu
perencanaan, pengorganisasian, pengarahan, dan pengendalian. DEPKES RI yang diambil
dari fungsi manajemen menurut George Terry yang terdiri dari Planning, Organizing,
actuating dan controlling (POAC).
Di Ruang MPKP pendekatan manajemen diterapkan dalam bentuk fungsi manajemen
yang terdiri dari fungsi perencanaan (planning), pengorganisasian (organizing), pengarahan
(directing), dan pengendalian (controlling). Keempat fungsi manajemen ini merupakan
suatu rangkaian (proses) kegiatan yang berhubungan satu sama lain. Jika tujuan organisasi
belum tercapai atau masih ada kesenjangan pihak manajemen harus mampu menganalisa
kembali kelemahan pelaksanaan salah satu atau beberapa fungsi manajemen. Untuk itu
fungsi manajemen ini memerlukan perumusan standar unjuk kerja yang jelas yang digunakan
untuk menilai hasil kegiatan staff atau unit kerja. Apakah ada penyimpangan dan jika ada
penyimpangan kegiatan manajerial ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap
penyimpangan yang telah terjadi.
3.2 SARAN
Kami sebagai penulis sadar bahwa makalah yang kami buat masihlah jauh dari kata
sempurna. Masih banyak kekurangan bahasan dan materi yang kami sampaikan dalam
makalah ini. Dan kami tak menutup kemungkinan bagi pembaca untuk memberikan kritik
maupun saran agar bisa menyempurnakan makalah yang kami buat. Kami ucapkan terima
kasih kepada pembaca yang telah memberikan kritik maupun saranya.
164
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI, (2002). Standart Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Jakarta Direktorat
Pelayanan Keperawatan Depkes RI
Russel C. Swanburg .(1994). Pengantar Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan Untuk
Perawat Klinis, Jakarta : EGC
Sitorus, R, Yulia (2006). Model Praktik Keperawatan Profesional di Rumah Sakit; Penataan
Struktur dan Proses (Sistem) Pemberian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat, Penerbit
Buku Kedokteran, Jakarta
165

Naskah Roleplay Penerimaan Pasien Baru Dan Orientasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Naskah Roleplay Penerimaan Pasien Baru Dan Orientasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.banyak nikmat yang Allah berikan,

Surabaya, 2 Juni 2014

1.1 Latar Belakang

1. Bagi pasien ( konsumen utama )

2.1 Perumusan Visi dan Misi ruangan

D. Tujuan khusus keperawatan medical bedah

2.2 Standart Kerja

Anggota TIM : Anggota TIM :

1. Zr. Fajri 1. Br. Doni

Daftar Pasien : Daftar Pasien :

Seragam yang digunakan adalah :

N Nama Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

F. Reward dan Punissment

2.3 SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)

No. SPO: 001

2. Perawat yang melaksanakan timbang terima mengkaji secara penuh

3. Hal-hal yang sifatnya khusus, memerlukan perincian yang matang

4. Hal-hal yang perlu disampaikan dalam timbang terima :

a. Identitas klien dan diagnosa medis.

b. Masalah Keperawatan yang masih muncul.

c. Tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan ( secara umum )

e. Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan

5. Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi,

6. Sedapat-dapatnya, mengupayakan penyampaian yang jelas, singkat dan

4. Hal-hal yang perlu diperhatikan

No. SPO: 002

a. Membantu untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien, merencanakan

4. Panduan perawat dalam pelaksanaan

1. Konferensi dilakukan setiap hari segera setelah dilakukan pergantian dinas

 Keluhan utama klien

5. Perawat pelaksana mendiskusikan dan mengarahkan perawat asosiet

Membantu perawatan asosiet menyelesaikan masalah yang tidak dapat

No. SPO: 003

Komunikasi kepala tim dan perawat pelaksana tentang hasil kegiatan

a. Untuk memberikan kesempatan mendiskusikan penyelesaian masalah dan

1. Kepala tim atau penanggung jawab tim membuka acara

4. Panduan perawat dalam pelaksanaan

Perawat pelaksana mendiskusikan dan mengarahkan perawat asosiet tentang

1. Klien yang terkait dengan pelayanan, seperti: keterlambatan,

Membantu perawatan asosiet menyelesaikan masalah yang tidak dapat

8. Area supervisi keperawatan

Standar Sangat Baik Cukup Kurang Keterangan

. 10. Langkah-langkah supervisi

11. Kegiatan rutin supervisor

No. SPO: 005

No. SPO: 006

b. Peran perawat primer (ketua tim) lain dan atau konsuler

5. Instrumen Ronde Keperawatan

No. SPO: 007

Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien

2. Tujuan Discharge Planning :

Meningkatkan kontinuitas perawatan, meningkatkan kualitas

Seorang Discharge Planners bertugas membuat rencana,

4. Justifikasi Metode Discharge Planning

Di Indonesia semua pelayanan keperawatan di Rumah Sakit , telah

STANDAR PROSEDUR No. SPO: 008

Tanggal dibuat: Tanggal berlaku: Nama Departemen:

1.Pengertian : Tata cara penyuluhan secara individu / keluarga tentang hal

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL No. SPO: 009

Tanggal dibuat: Tanggal berlaku: Nama Departemen:

DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN

No. SPO: 010