JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN  

BPJS KESEHATAN 
 
 

BIMBEL UKDI MANTAP 

  www.bpjs­kesehatan.go.id 
 
 
 Agenda 
Pengantar 

Kepesertaan 

Iuran 

Manfaat Jaminan Kesehatan 

Koordinasi Manfaat 

Fasilitas Kesehatan 

Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan 

BPJS KESEHATAN 
 I 
 
PENGANTAR 
 

BPJS KESEHATAN 
 Sistem Jaminan Sosial Nasional 
Hak konstitusional setiap orang  + Wujud tanggung  jawab negara  

• Standar minimal Jaminan Sosial  (Tunjangan kesehatan, tunjangan 
Konvensi ILO 102  sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan 
kecelakaan kerja, tunjangan  keluarga, tunjangan persalinan, 
tahun 1952  tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris 

Pasal  28 H ayat 3  • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan 
pengembangan dirinya  secara utuh sebagai manusia  yang 
UUD 45  bermanfaat".  

Pasal  34 ayat 2   • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh 
rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak 
UUD 45  mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".  

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur 

BPJS KESEHATAN 
 UU SJSN dan UU BPJS 

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” 

BPJS KESEHATAN 
 DASAR HUKUM 
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIANO. 101 TAHUN 2012 
TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN 

PERATURAN PRESIDEN  REPUBLIK INDONESIA 
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN 

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111 TAHUN 2013 
TENTANG PERUBAHAN ATAS 
PERATURAN PRESIDEN  REPUBLIK INDONESIA 
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN 

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 86 TAHUN 2013 
TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI 
KERJA SELAIN PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG, SELAIN 
PEMBERI KERJA, PEKERJA, DAN PENERIMA BANTUAN IURAN DALAM 
PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL  
 Sistem Jaminan Sosial Nasional 
 3 Azas  5 Program  9 Prinsip 
Jaminan  Kegotong­royongan 
 Kemanusiaan 
Kesehatan  Nirlaba 
Manfaat  Keterbukaan 
Jaminan  Kehati­hatian 
Keadilan sosial  Kecelakaan Kerja  Akuntabilitas 
bagi seluruh 
Jaminan Hari Tua  Portabilitas 
rakyat  Kepesertaan wajib 
Indonesia  Jaminan Pensiun 
Dana amanat 
Jaminan  Hasil pengelolaan dana 
Kematian  digunakan seluruhnya   
untuk pengembangan 
program dan sebesar­
besarnya untuk 
kepentingan peserta 

BPJS KESEHATAN 
PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

Sosial  Kepesertaan  Komersial 

Wajib bagi  Kepesertaan 
seluruh (100%)  Sukarela 
penduduk 

Non Profit  Profit 

Manfaat  Manfaat sesuai 
Komprehensif  dgn premi yg 
dibayarkan 

JAMINAN
KESEHATAN 8
NASIONAL
 TUGAS BPJS 
• Melakukan pendaftaran/penerimaan peserta 
• Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan 
Pemberi Kerja 
• Menerima bantuan iuran dari Pemerintah 
• Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta 
• Mengumpulkan dan mengelola data peserta Program 
Jaminan Sosial 
• Membayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai ketentuan 
Program Jaminan Sosial 
• Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan 
Program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat 

BPJS Kesehatan 
 WEWENANG BPJS 
• Menagih pembayaran iuran 
• Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi Jangka 
Panjang/Pendek 
• Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta 
dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannya 
• Membuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran mengacu 
pada standar tarif 
• Membuat/menghentikan kontrak dgn faskes 
• Mengenakan sanksi administratif thd Pekerja dan Pemberi Kerja 
• Melaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang mengenai 
ketidakpatuhan terkait iuran dan kewajiban lainnya 
• Melakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka penyelenggaraan 
program Jaminan Sosial  
 

BPJS Kesehatan 
 PERTANYAANNYA: SIAPAKAH  
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN? 
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI  
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014 

2013  2014 ­ 2019  CAKUPAN  

SEMESTA 2019 

ASKES 
Badan Hukum PRIVATE  Badan Hukum PUBLIK 
Di bawah Menteri BUMN  Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN 
Semula Hanya Untuk Jaminan 
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan  
Kesehatan PNS dan Pensiunan 
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet  SELURUH RAKYAT INDONESIA 
BPJS KESEHATAN 
 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA 
HAK PESERTA  KEWAJIBAN PESERTA 
   
a. Memperoleh identitas  a. Membayar iuran  
Peserta   
   b.  Melaporkan data 
b. Memperoleh  manfaat  kepesertaannya kepada 
pelayanan kesehatan di  BPJS Kesehatan dgn 
fasilitas kesehatan yg  menunjukkan identitas 
bekerjasama dgn BPJS  Peserta pd saat pindah 
Kesehatan   domisili &/atau pindah 
  kerja. 
 
 
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
  12
MASA BERLAKU KEPESERTAAN 
Selama peserta membayar iuran sesuai dgn kelompok 
peserta. 

Bila peserta tdk membayar iuran atau meninggal 
dunia maka status kepesertaannya akan hilang. 

Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan 
BPJS 

JAMINAN
KESEHATAN 13
NASIONAL
 II 
 
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN 
 

BPJS KESEHATAN 
 Peserta Jaminan 
Kesehatan 

Bukan Penerima  Penerima Bantuan 
Bantuan Iuran (PBI)  Iuran (PBI) 

Pekerja Penerima  Pekerja Bukan 
Bukan Pekerja Fakir Miskin  Orang Tidak Mampu 
Upah  Penerima Upah 

PNS 

Anggota Keluarga 

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat 
Isteri/Suami yang sah dari peserta 
yang sah dari peserta 

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau 
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak 
belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang 
mempunyai penghasilan sendiri 
masih melanjutkan pendidikan formal 

BPJS KESEHATAN 
 Pentahapan Kepesertaan  
Jaminan Kesehatan 

• PBI  Seluruh 
Tahap  (Jamkesmas)  penduduk 
pertama  • TNI/POLRI  yang belum 
dan  masuk sebagai 
mulai  Pensiunan  Tahap 
Selanjutnya  
Peserta BPJS 
tanggal 1  • PNS &  Kesehatan 
Januari  Pensiunan  paling lambat 
2014  • JPK  tanggal 1 
JAMSOSTEK  Januari 2019 

BPJS KESEHATAN 
PHK dan Cacat Total Tetap 
Peserta 
Bukan PBI 

PHK/Cacat 
Total Tetap 

Tidak bekerja kembali  Bekerja kembali  
dan tidak mampu 
bayar iuran (6 bulan)  (6 bulan) 

Perpanjang status 
PBI  kepesertaan dan 
bayar iuran 

BPJS KESEHATAN  
 III 

IURAN 

BPJS KESEHATAN 
 Iuran 

• Dibayar oleh 
PBI  pemerintah  

Pekerja  • Dibayar oleh Pemberi 
Penerima Upah  Kerja dan Pekerja 

Pekerja Bukan  • Dibayar oleh peserta 
Penerima Upah  yang bersangkutan 

• Dibayar oleh peserta 
Bukan Pekerja  yang bersangkutan 

BPJS KESEHATAN 
 IV 

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN 

BPJS KESEHATAN 
Manfaat Jaminan Kesehatan 
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan 
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis 
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang 
dibayarkan  
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran 
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi 

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan 
dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan 

BPJS KESEHATAN 
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin 
Pelayanan Kesehatan Tingkat 
Pertama (RJTP dan RITP) 

Pelayanan Kesehatan Rujukan 
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) 

Pelayanan Kesehatan Lain yang 
ditetapkan oleh Menteri 

BPJS KESEHATAN 
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin 

• 1. Administrasi pelayanan; 
• 2. Pelayanan promotif dan preventif; 
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi 
Pelayanan  medis; 
kesehatan tingkat  • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik 
pertama, meliputi  operatif maupun non operatif; 
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis 
pelayanan  pakai; 
kesehatan non  • 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan 
spesialistik yang  medis; 
mencakup:  • 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik 
laboratorium tingkat pratama; dan 
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan 
indikasi 

BPJS KESEHATAN 
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin 
Pelayanan  kesehatan  rujukan  tingkat  lanjutan,  meliputi  pelayanan  kesehatan  yang 
mencakup: 
 
2. Rawat Inap yang Meliputi: 
a) Perawatan inap non intensif; dan 
1. Rawat Jalan yang Meliputi:  b) Perawatan inap di ruang intensif. 
a) Administrasi pelayanan; 
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi 
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; 
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan 
indikasi medis; 
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 
e) Pelayanan alat kesehatan implan; 
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai 
dengan indikasi medis; 
g) Rehabilitasi medis; 
h) Pelayanan darah; 
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan 
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan. 

BPJS KESEHATAN 
 Manfaat Akomodasi 

Peserta 
Bukan   Penerima Bantuan 
Penerima Bantuan Iuran (PBI)  Iuran (PBI) 
Pekerja 
Pekerja 
Bukan  Bukan  Orang Tidak 
Penerima  Fakir Miskin 
Penerima  Pekerja  Mampu 
Upah 
Upah 

Kelas I dan  Kelas I, II  Kelas I, II 

Kelas III  Kelas III 
II  dan III  dan III 

BPJS KESEHATAN 
 Manfaat Akomodasi 

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi: 
• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan 
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk 
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III. 
 
b. Ruang Perawatan Kelas II bagi: 
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan 
golongan ruang II beserta anggota keluarganya; 
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan 
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; 
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan 
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; 
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I 
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya; 
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan 
tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan 
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk 
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II; 

BPJS KESEHATAN 
 Manfaat Akomodasi 

c. Ruang Perawatan Kelas I bagi: 
 
• Pejabat Negara dan anggota keluarganya; 
• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan 
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; 
• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil 
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; 
• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil 
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; 
• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan 
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya; 
• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya; 
• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan 
tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota 
keluarganya; dan 
• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk 
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I. 

BPJS KESEHATAN 
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur 
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; 
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak 
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat 
darurat; 
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan 
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan 
kerja atau hubungan kerja; 
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; 
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; 
f.  pelayanan untuk mengatasi infertilitas; 
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);  
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau 
alkohol; 

BPJS KESEHATAN 
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat 
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; 
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk 
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif 
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology 
assessment); 
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan 
(eksperimen); 
l.  alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; 
m. perbekalan kesehatan rumah tangga; 
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, 
kejadian luar biasa/wabah;  
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat 
Jaminan Kesehatan yang diberikan. 

BPJS KESEHATAN 
 Alur Pelayanan Kesehatan 

Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer

Emergency Rumah Sakit

Klaim

BPJS
Branch Office

BPJS KESEHATAN 
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN 
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF 
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk 
Sistem Yankes BERJENJANG 
Persentase Biaya Pelkes

Askes
NHS NHI
England Taiwan
28 %
INA CBGs 

76 % 67 %

56 %

Kapitasi  Gate Keeper 
15 % 24 % 33 %

BPJS KESEHATAN 
 KART U BPJS 

NOMOR BPJS 

Faskes Primer  Nomor Induk Kependudukan 
 V 

KOORDINASI MANFAAT 

BPJS KESEHATAN 
 Koordinasi Manfaat 
ASURANSI KESEHATAN 
Manfaat  KOMERSIAL 
Tambahan   

Pelkes Lain  Coordination 
yang  of Benefit 
ditetapkan 
oleh Menteri  
(COB) 

Pelkes Rujukan 
Tingkat  BPJS 
Lanjutan  
KESEHATAN 

Pelkes Tingkat 
Pertama  

BPJS KESEHATAN 
 VI 

FASILITAS KESEHATAN 

BPJS KESEHATAN 
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan 
Fasilitas  • memenuhi persyaratan 
Kesehatan  (credentialing)  
• wajib bekerjasama dengan 
milik  BPJS Kesehatan 
Pemerintah 

• memenuhi persyaratan 
Fasilitas  (credentialing)  
Kesehatan  • dapat menjalin kerjasama 
milik swasta  dengan BPJS Kesehatan 

BPJS KESEHATAN 
KRITERIA GAWAT DARURAT
 VII 
 
KOMPARASI ASKES DAN  
BPJS KESEHATAN 

BPJS KESEHATAN 
 Askes  BPJS Kesehatan 
•  Peserta :  • Peserta : 
• PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/POLRI,  • Seluruh Penduduk Indonesia 
Pejabat Negara, PK, Veteran  • 5 org / keluarga 
• 4 org / keluarga  • Dapat menambah anggota keluarga lain  
  tambahan iuran 
•  Manfaat Pelayanan :   
• Komprehensif  • Manfaat Pelayanan : 
• Obat  DPHO (Askes)  • Komprehensif + Katastropik  (talasemia, 
  hemodialisa, operasi jantung unlimited) 
• Obat  E­Catalog (Kemkes) 
• Ambulans 
• Pelayanan Jenazah 
• Kompensasi untuk daerah yang tidak ada 
faskes 
• PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan 
tanpa bayar iuran 

BPJS KESEHATAN 
 Askes  BPJS Kesehatan 
•  Faskes :  • Faskes : 
• Tingkat Pertama :  • Tingkat Pertama : 
• PKM  • PKM 
• Klinik  • Klinik  + Klinik “JPK Jamsostek”, Klinik
• Dokkel  “TNI/POLRI” dan Lainnya (baru) 
• Tingkat Lanjutan :  • Dokkel  + Dokkel “JPK Jamsostek” dan Lainnya
• RS Pemerintah  (Baru) 
• RS Swasta  • Tingkat Lanjutan : 
• RS TNI/POLRI  • RS Pemerintah  
  • RS Swasta  yang bersedia PKS 
• Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services  • RS TNI/POLRI  + Seluruh RS “TNI/POLRI” dan
Lainnya (Baru) 
 
 
• Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja) 
• Pola Tarif : Kapitasi, INA­CBGs 
 
• Iuran  (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2% 
(Pekerja) ­> untuk Pekerja Pemerintah 
• 4% (Pemberi kerja), 0.5% (Pekerja) ­> sd 30 Juni 2015 

BPJS KESEHATAN 
 Keluhan dan Informasi 
• HALO BPJS : 500 400
• HALO KEMENKES : 500567
• HOTLINE SERVICE : 08128582703
• KANTOR CABANG BPJS KESEHATAN : (0251) 8356538
• BPJS CENTER : pada setiap rumah sakit provider BPJS KES
• WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id
• Email : kc-bogor@bpjs-kesehatan.go.id

BPJS KESEHATAN
Terima Kasih 

BPJS KESEHATAN 
 KODEKI 
 

PT. Askes (Persero) 
 

PT. Askes (Persero) 
 

PT. Askes (Persero) 
 

PT. Askes (Persero) 
 

PT. Askes (Persero)