INSTRUMEN EVALUASI

PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada Yth.
Sdra/i pasien rawat inap/
Keluarga.
Di ruang . . . . . . . . . .
RSUD Ulin Banjarmasin

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu layanan keperawatan di RS, kami mohon partisipasi anda
secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut, secara jujur dan benar.
Pertanyaan terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan serta kesan dan saran.
Anda tidak perlu mencantatumkan nama untuk menjaga kerahasian jawaban yang diberikan.
Atas peran serta anda, sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terima kasih.
DATA UMUM.
Petunjuk : - beri tanda “V” pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.
Pendidikan anda :
SD/MIS
SLTP/Tsanawiyah
SLTA/SMK/STM
Perguruan Tinggi

Pekerjaan anda :
PNS
ABRI
SWASTA
Lain-lain

Lama di rawat :
3 – 7 hari
> 7 hari

DATA PELAYANAN KEPERAWATAN.

Petunjuk : - Beri tanda “V” pada kolam „ya‟ atau “tidak” sesuai dengan jawaban anda.
Beri tanda “_” anda tak dapat menjawabnya.

NO JAWABAN KETERA-
DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK NGAN
1 Apakah perawat selalu memperkenalkan diri?
2 Apakah perawat melarang anda/pengunjung
merokok diruangan?
3 Apakah perawat selalu menanyakan bagaimana
nafsu makan anda/keluarga anda?
4 Apakah perawat pernah menanyakan pantangan
dalam hal makanan anda/keluarga anda?
NO JAWABAN KETERA-
DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK NGAN
5 Apakah perawat menanyakan/memperhatikan
berapa jumlah makanan dan minuman yang biasa
anda/keluarga anda habiskan?
6 Apabila anda/keluarga anda tidak mampu makan
sendiri apakah perawat membantu menyuapinya?
7 Pada saat anda/keluarga anda dipasng infus.
Apakah perawat selalu memeriksa
cairan/tetesannya dan area sekitar pemasangan
jarum infus?
8 Apabila anda/keluarga anda mengalami kesulitan
buang air besar. Apakah perawat menganjurkan
makan buah-buahan, sayuran, minum yang cukup
dan banyak bergerak?
9 Pada saat perawat membantu anda/keluarga anda
waktu buang air besar – buang air kecil, Apakah
perawat, memasang sampiran/selimut, menutup
pintu jendela, mempersilakahkan pengunjung
keluar ruangan.
10 Apakah ruangan tidur anda/keluarga anda selalu
dijaga kebersihannya dengan disapu dan dipel
setiap hari?
11 Apakah lantai kamar mandi/WC selalu : bersih,
tidak licin, tidak berbau, dan cukup terang.

12 Selama anda/keluarga anda belum mampu mandi

(dalam keadaan istirahat total) apakah dimandikan
perawat.
13 Apakah anda/kelauarga andadibantu oleh perawat
jika tidak mampu : menggosok gigi, membersihkan
mulut atau mengganti pakaian atau menyisir
rambut.

14 Apakah alat-alat tenun seperti sprei, selimut dll

diganti setiap kotor.
15 Apakah perawat pernah memberikan penjelasan
akibat dari : kurang bergera, berbaring terlalu lama.
16 Pada saat anda/keluarga andamasuk rumah sakit
apakah perawat memberikan penjelasan tentang
fasilitas yang tersedia dan cara penggunaanya,
peraturan/tata tertib yang berlaku dirumah sakit.
17 Selama anda/keluarga anda dalam perawatan,
apakah perawat : memanggil nama anda dengan
benar.
NO JAWABAN KETERA-
DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK NGAN
18 Selama anda/keluarga anda dalam perawatan
apakah perawat mengawasi keadaan anda secara
teratur pada pagi, sore maupun malam hari.
19 Selama anda/keluarga anda dalam perawatan ,
apakah perawat segera memberi bantuan bila
diperlukan.
20 sopan dan ramah Apakah perawat bersikap
21 Apakah anda/keluarga anda mengetahui perawat
yang bertanggung jawab setiap kali pergantian
dinas.
22 Apakah perawat selalu memberi penjelasan
sebelum melakukan tindakan
perawatan/pengobatan.
23 Apakah perawat selalu bersedia mendengarkan dan
memperhatikan setiap keluhanan anda/keluarga
anda.
24 Dalam hal memberikan obat apakah perawat
membantu menyiapkan/meminumkan obat.
25 Selama anda/keluarga anda dirawat apakah
diberikan penjelasan tentang
Perawatan/pengobatan/pemeriksaan lanjutan setelah
anda/keluarga anda diperbolehkan pulang.

KESAN DAN SARAN

Tuliskan kesan dan saran anda tentang pelayanan keperawatan selama pasien dirawat, yang
akan digunakan untuk perbaikan.