ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD (Baiknya berupa kalimat)

1. Terjadi kesalahan identifikasi pasien dan kesalahan pemberian Obat OAD

terhadap pasien Rinitis
2. Pasien terpeleset di kamar mandi

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr. Andri

Anggota 1. dr. Slamet
(pastikan semua area 2. Apoteker dan Aspot
terkait terwakili) 3. Tim Cleaning Service
4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
5. dst.
Petugas pencatat Notulen Puskesmas
(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Adanya laporan dari RSUD mengenai pasien coma hypoglikemia

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Hari pasar sehingga jumlah pasien melebihi kapasitas

2. Identitas pasien tidak di tulis lengkap
3. Keterbatasan personil farmasi

V. Kronologi kejadian: (Harus Detail Kronologis waktu, tempat, kejadian.

Idealnya dibuat Tabel waktu dan tempat)

Pada saat pelayanan kefarmasian sibuk, terjadi beberapa masalah yaitu:

a. Banyak obat racikan dan Aspot fokus mengerjakan racikan
b. Pasien terpeleset di kamar mandi pada saat semua sibuk di pelayanan
c. Ada 4 pasien bernama Ani pada saat yang sama
d. Etiket di resep hanya ditulis nama Ani S (Tidak nama lengkap)
e. Anak Ny. Ani Sutrisna berkali – kali menanyakan selesainya
pemberian obat untuk ibunya (mengejar waktu masuk kerja)
f. Yang memberikan dan menyiapkan obat adalah Retno petugas CS
yang belum dilatih (ada 2 Ny. Ani S : Ny. Ani Sutrisna dengan rinitis
 alergi, dan Ny. Ani Saputra dengan Diabetes yang keduanya diperiksa
oleh dr. Slamet)

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. Yang memberikan dan menyiapkan obat adalah Retno petugas CS

yang belum dilatih (ada 2 Ny. Ani S : Ny. Ani Sutrisna dengan rinitis
alergi, dan Ny. Ani Saputra dengan Diabetes yang keduanya diperiksa
oleh dr. Slamet)
2. Banyak obat racikan dan Aspot fokus mengerjakan racikan
3. Ada 4 pasien bernama Ani pada saat yang sama
4. Etiket di resep hanya ditulis nama Ani S (tidak nama lengkap)
5. Tidak ada jalur khusus untuk lansia

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

1. Pasien terpeleset di kamar mandi pada saat semua sibuk di pelayanan

2. Anak Ny. Ani Sutrisna berkali – kali menanyakan selesainya pemberian
obat untuk ibunya (mengejar waktu masuk kerja)

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohonmasalah)

(Boleh Fishbone 5M, atau Pohon Akar Masalah RCA)

Pasien
Terpeleset Kesalahan
Di Kamar Pemeberian
Mandi Obat
 VIII.RekomendasidanRencanaTindakLanjut:

Akarmasalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya BuktiPenyele

pelaksana yang
dibutuhkan

1. Kurangnya
Personil
2. Pegawai
bekerja tidak
sesuai tufoksi

IX. HasildanPelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:

Laboratorium Puskesmas Cikalong

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. M Yosa Effendi

Anggota 1. Tim Lab
(pastikan semua area 2. Tim Medis Umum dan Gigi
terkait terwakili) 3. Kebidanan
4. Keperawatan
5. Manajemen UPT dan Puskesmas
Petugas pencatat Tim Mutu Akreditasi
(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadualkegiatantim:
No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan pemeriksaan lab

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Bagipasien: Specimen tertukar
Pecimen/preparat tidak dapat dibaca
Ketepatan waktu penyerahan hasil
lama
Kualitas Reagen jelek/expired

2 Bagi petugas: Terpapar reagensia korosif

Terpapar bahan infeksius
3 Bagilingkungan: Limbah lab infeksius
Limbah reagen korosif
VII. Matriks FMEA:

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Hasil Keterangan

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan