Jl. KH. Noer Alie Kav.

17-18,
Kalimalang - Bekasi 17144
SERTIFIKAT
Akreditasi Depkes RI
Phone : (+62-21) 886 8888 (Hunting)
Penuh Tingkat Lengkap Ke 1 Fax : (+62-21) 888 55 210
No. YM.01.10/III/4680/09
Email :mkt.bks@awalbros.com
Website: http://bekasi.awalbros.com

PENGKAJIAN Stiker identitas pasien

UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Nama Perawat : Nama Dokter :

DIISI OLEH PERAWAT

Pasien masuk UGD, Pukul : Tanggal :

Emergency Severity Index : 1 2 3 4 5

Triage level * : Merah Orange Kuning Hijau Biru
Batas Waktu tunggu 0 menit 15 menit 30 menit 120 menit 240 menit
Anamnesis :

Riwayat penyakit dahulu :

STATUS ALERGI : TIDAK YA, Jelaskan :

Tanda Vital :
- Tekanan darah : mmHg - Capillary Refill : <2 detik, >2detik
- Nadi : x/menit - Frekuensi Pernafasan/RR: x/menit
- Temperatur : Axillar, oC, Auricular oC, Rectal oC
O2 Saturasi : % - Berat Badan Kg, -Tinggi Badan : cm
Tingkat kesadaran :
- Glasgow Coma Scale : E.............. V............... M.............. - Dapat Mengikuti perintah sederhana :
A.............V...........P.......... U.......... Ya / Tidak

Pengkajian Nyeri :

Luka : Tidak Ya, Lokasi..................................

Resiko Dekubitus : Tidak
Ya, lakukan pengkajian dekubitus, merujuk pada formulir Pengkajian Resiko Dekubitus
Nama Perawat : Tanda Tangan :

Keterangan :
* Beri tanda X sesuai pilihan

1
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Waktu Tindakan Keperawatan Nama & Paraf

Perawat

PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN OBAT-OBATAN

Dosis/ Nama Jelas

Waktu Nama Obat / Jenis cairan Rute
Tetesan Perawat 1 Perawat 2

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

USG : lembar Laboratorium : lembar
Radiologi : lembar Lain-lain :

ALAT YANG TERPASANG DI PASIEN

Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Keterangan
IV Line Kateter
CVC NGT
Lain-lain ETT

HASIL AKHIR

Dipulangkan Meninggal, pukul : WIB Doa, pukul WIB

Dirawat, di ruang :
Dirujuk untuk tindakan : Kamar Bersalin Hemodialisa Kamar Operasi
di ruang Angiografi / Endoskopi Kemoterapi ESWL
Dirujuk ke Rumah Sakit / Klinik :
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x / menit
o
Pernafasan : x / menit Suhu : C
Lain-lain :

DIISI SAAT PERPINDAHAN ATAU PEMULANGAN PASIEN

Tanggal :
Tanda tangan Dokter UGD Tanda tangan Perawat/Petugas Pengantar Tanda tangan Perawat/Petugas Penerima

Nama : Nama : Nama :

Form 001/FP/RSABBks
Rev. 03
4