FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (MatiBatangOtak)

Dokter Penanggung Jawab Pasien

Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Tes Diagnostik

4 PerkembanganPenyakit - Penyakitdalamtahapmatibatangotak
(MBO)
- Kondisipasienmelemah
- Pengobatantidakberjalanefektif
- Pengobatan yang
diberikanbersifatsuportif/bukanmengob
ati
5 Komplikasi - Ketergantunganalat bantu nafas
- Meninggaldunia
6 Prognosis Ad Malam

7 Alternatif - PendekatanKerohanian
- Memberikan kesempatan pasien
meninggal dengan alamiah
- DNR

8 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter …………………………….. telah Tanda

menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan tangan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda
diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah tangan
memahami