Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

PUSKESMAS SELOMERTO 1
No. Kode : Ditetapkan Oleh
Terbitan :
Kepala Puskesmas
No. Revisi :
Pedoman/ Selomerto 1
Tgl. Mulai Berlaku :
Manual Halaman : 1- 17

Mutu
Puskesmas
Dewi yuliana
Selomerto 1 NIP.19640909 200212 1 001

PEDOMAN/ MANUAL MUTU PUSKESMAS SELOMERTO 1

KABUPATEN WONOSOBO

Puskesmas selomerto 1 merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan memiliki

Visi yang selaras dengan Visi Dinas Kesehatan yaitu “Mewujudkan Masyarakat sehat yang
mandiri dengan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan menuju puskesmas Selomerto
sehat tahun 2017 Puskesmas selomerto 1 bertanggung jawab menyelenggarakan Pembangunan
Kesehatan di wilayah kecamatan selomerto. Kedudukan Puskesmas dalam sistem Kesehatan
Nasional adalah sebagai sarana Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang bertanggung jawab
menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat di wilayah
kerjanya.
Tiga Fungsi utama Puskesmas yaitu sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat, dan sebagai pusat pemberi pelayanan kesehatan
secara menyeluruh, terpadu, dan bermutu kepada masyarakat.

A. Keadaan umum
Puskesmas kecamatan Selomerto terletak di jalan utama antar kabupaten. Letaknya yang
relatif strategis, berdekatan dengan jalan raya dan instansi/ kantor lain seperti kantor polisi,
koramil, KUA dan sekolah serta pasar induk kecamatan Selomerto yang tidak terlalu jauh
memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.

1. Gambaran Umum
a. Data Geografi
Kecamatan selomerto sebagai salah satu Kecamatan di Wonosobo menurut letak
astronomisnya berada diantara 7,41671 LS – 109,88597BT dan 022 – 15 LS, .
Kecamatan Selomerto berada pada jarak 15 Km dari ibu Kota Kabupaten Wonosobo

1
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

 Sebelah Utara : Kecamatan Wonosobo

 Sebelah Timur : Kecamatan kertek dan kecamatan kalikajar
 Sebelah Barat : Kecamatan leksono
 Sebelah Selatan : Kecamatan kaliwiro
Secara administratif Kecamatan Selomerto terdiri dari 22 desa dan 2 kelurahan.
Wilayah kerja puskesmas selomerto 1 meliputi 12 desa dan 2 kelurahan.
Kecamatan Selomerto mmempunyai luas 3.971,499 hektar, atau 4,03 % dari total luas
wilayah kabupaten Wonosobo.

b. Data Demografi
Data kependudukan Kecamatan Selomerto menurut kelompok umur (Data Kecamatan
Dalam Angka tahun 2013), dapat dilihat pada gambar berikut :

Gmb.1 Jumlah penduduk menurut umur

Gmb.2 Kepadatan penduduk menurut Kelurahan/Desa

 Jumlah Penduduk Kecamatan selomerto akhir tahun 2013 sejumlah :

Laki-laki :23.226 jiwa
Perempuan : 22.486 jiwa (Data Kecamatan Dalam Angka 2014)

2
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

 Jumlah kepala keluarga:13.583 KK

2. Gambaran Khusus
Puskesmas Selomerto yang merupakan Unit Pelaksana Tekhnis dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo terletak di Kelurahan Selomerto , tepatnya JL. Banyumas km 7.
Kecamatan Selomerto Kabupaten Wonosobo.
Dalam upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada masyarakat,
Puskesmas Selomerto 1. dibantu sub-sub pelayanan yang terbesar di 12 desa dan 2
kelurahan, 13 Poliklinik Kesehatan Desa (PKD), 56 Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu)

Ketenagaan di Puskesmas Selomerto 1

]
Kualifikasi Jumlah Tenaga
Kepala puskemas
1
Ka TU
1
Dokter 2
Dokter gigi 1
Perawat 7
Perawat gigi 1
Bidan 21
Apoteker 1
Asisten Apoteker -
Gizi 2
Sanitarian 1
Promkes 1
Rekam Medis 0
Laborat 1
Penata rontgent 1
Tenaga Administrasi 3
Tenaga supir 1
Jumlah 45

B. Kebijakan Mutu.
VISI
Mewujudkan Masyarakat Sehat yang Mandiri dengan Meningkatkan Mutu Pelayanan
Kesehatan Menuju Masyarakat Selomerto Sehat Sejahtera.

3
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

MISI
1. Meningkatkan Profesionalisme Pegawai
2. Mengoptimalkan Sarana dan Prasarana yang Ada
3. Meningkatkan Kualitas Sistem Informasi dan Surveilans Kesehatan
4. Mengoptimalkan Pelayanan Kesehatan Puskesmas, PKD dan Posyandu
5. Meningkatkan Pengetahuan dan Kesadaran Masyarakat untuk Berperilaku Hidup
Sehat
6. Mendorong Tumbuhnya Desa Siaga Aktif
7. Melakukan Monitoring dan Evaluasi

KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan berkomitmen untuk:
1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus
menerus.
2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
3. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan efesien.

C. Sasaran Kinerja Puskesmas Periode tahun: 2013- 2014. Adalah:

1. Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %, menjadi 100 %
2. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
a. Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70 menjadi 80% (semua pelayanan)
b. Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi < 5 /bulan
c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi 90 %
d. Deteksi dini bumil resti dari 80 % menjadi 100% (KIA)
e. Waktu pemeriksaan gula darah 15 menit, menjadi 10 menit
f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat)
g. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 80 % Pendaftaran
h. Pencapaian K4 80% menjadi 90 %
i. Angka pencapaian ASI eksklusif 50% menjadi 95 %

4
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

D. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

1. Upaya kesehatan perorangan:
a. Pelayanan Poli Umum,dan lansia
b. Pelayanan Poli gigi,
c. Pelayanan Poli Kesehatan Ibu Anak serta Imunisasi,
d. Pelayanan Poli Keluarga Berencana,
e. Pelayanan Poli MTBS,ramah anak
f. Pelayanan konsultasi ( gisi, sanitasi, KBM)
g. Pelayanan PONED,
h. Pelayanan Rawat inap.
i. IGD
j. Pemeriksaan penunjang ( laboratorium, Farmasi, Radiologi)
2. Upaya kesehatan masyarakat
a. Upaya KIA
b. Upaya Promosi Kesehatan ( uks, ukgs, perkesmas )
c. Upaya gisi
d. Upaya P2P
e. Upaya kesehatan lingkungan

F. Persyaratan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses pelayanan
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan,
c. Koordinator Administrasi,coordinator upaya, coordinator pelayanan klinis
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.

5
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait

dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan Pemerintah
tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
2) Surat Keputusan Bupati,
3) Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo,
b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
pelayanan
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi Akreditasi
Puskesmas

G. Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
2) Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
b. Ketua Tim Mutu.

6
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

1) menerapkan dan memelihara Standar Prosedur Operasional (SPO) pengendalian

Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai persyaratan
Akreditasi Puskesmas,
3) Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan Menyusun
dan　mengendalikan SPO dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktivitas
yang berada di bawah tanggung jawabnya,　termasuk aktifitas perubahannya .
4) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Puskesmas.

2. Kebijakan

a.Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang dipersyaratkan

oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Tingkat 1　Pedoman　Mutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,
2) Tingkat 2　Prosedur　Mutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam
pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman mutu.
3) Tingkat 3 Referensi Kerja
a) Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO), Form 　 dan 　 Dokumen
Pendukung
b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan
kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan mutu sebagai bukti
pelaksanaan aktivitas.
c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi,
penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
d. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu,
3. Dokumen Terkait
SPO Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.

H. Komitmen Manajemen.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Tanggung jawab

7
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan.
c. Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis.
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral,
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan
dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dan terus menerus memperbaiki keefektifannya
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja
dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan, dan infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SPO Rapat Tinjauan Manajemen.

I. Kebijakan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas

8
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

b. Ketua Tim Mutu.

1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu　Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas..Koordinator Administrasi,
koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis Memeriksa, meninjau dan memberi
masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus
untuk efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan,
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.

J. Perencanaan Mutu.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas 　
1) Mengesahkan sasaran　mutu　disetiap　program/ upaya　atau　unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu　disetiap　bagian　untuk
mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen　mutu dilaksanakan　oleh masing-masing
fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
c..Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
1) Menyusun　rencana　manajemen　mutu　sesuai　sasaran　 mutu Kinerja,
2) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan,
3) Memantau pelaksanaan rencana　Manajemen mutu diunit kerjanya.

9
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau
adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas

K. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
a. Ketua Tim Mutu.
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
2) Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
3) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas
sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber
daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

10
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas, yang
memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu Puskesmas
ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
b. Struktur Organisasi

L. Tinjauan Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistim
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
1) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan Manajemen
c. .Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
2. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-
kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan
cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk
memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.

11
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan

pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Manajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
3. Dokumen Terkait
SPO Telaah mutu dan kinerja,

M. Penyediaan Sumber Daya

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b..Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing -masing
unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus -
menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
b. SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan
kerja.
c. Daftar Inventaris,

12
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

N. Pengelolaan sumber daya manusia

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten dalam
menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan
dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
5) Mengembangkan kompetensi karyawan,
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia
pada seluruh pegawai Puskesmas
c.Koordinator Administrasi, koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis lainnya,
3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang
bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan
pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan/
standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran
mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya
kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman yang
sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SPO Orientasi Karyawan,
b. SPO evaluasi pasca pelatihan,

O. Prasarana

13
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan
mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. .Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung Pelayanan
Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk kerja/
SPO yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan.
b. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan
kesehatan, peralatan - peralatan pembantu pelayanan pasien dilingkungan
Puskesmas.
4. Dokumen Terkait
a. SPO pemeliharaan lingkungan kerja,
b. SPO pemeliharaan sarana dan prasarana.

P. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan mempengaruhi
Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b.Koordinator Administrasi,coordinator upaya, coordinator pelayanan klinis
1) Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan .

14
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang

dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga kebersihan
lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasaran

Q. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur

1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk pemantauan
dan pengukuran di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SPO pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran.
b. Koordinator ruangan
1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk yang
ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi baik.
3. Kebijakan
a. Menetapkan SPO pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk
memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan .
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak
sesuai dengan persyaratannya .
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan, yang telah
diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
4. Dokumen Terkait
SPO Kalibrasi

R. Pengukuran analisis dan perbaikan

1. Ruang Lingkup

15
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis, dan

perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu dan
Kinerja Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan perbaikan
berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil yang
dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu,
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit
Mutu Internal
2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan
pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis, dan
proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
a. Memperlihatkan kesesuaian layanan
b. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
c. Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis data

S. Pengukuran dan Pemantauan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan
pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal Audit
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses dan
pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas

16
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk menentukan
apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi dari
hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan pentingnya
proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .
4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi, metode,
tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan pelaporan
hasil.
c. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan proses dan
hasil pelayanan,
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa persyaratan
layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Audit Internal.
b. SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan

T. Analisis Data.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan pelayanan Puskesmas,
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas
c. .Koordinator Administrasi,coordinator upaya, coordinator pelayanan klinis
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisis
data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas,

17
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

3. Kebijakan:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk
mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk tindakan
pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis Data,

U. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi dan
tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan knerja
Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan yang
berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan
pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing –masing
sesuai SPO tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di
unit kerja masing-masing
3. Kebijakan Puskesmas

18
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan

sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab ketidaksesuaian
untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan
pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang kembali
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-
sesuaian yang potensial.
e. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan dengan
:
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
4. Dokumen Terkait
a. SPO Tindakan (korektif),
b. SPO Pencegahan (preventif)
c. SPO Keluhan Pelanggan

19
 Akreditasi Puskesmas. 5/13. Manual Mutu

PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. , Dimensi
mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan,maupun penyelenggara
pelayanan kesehatan, .
Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan. dan banyaknya kunjungan
pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan .
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan. Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan
kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal
dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak
bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
managemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan pengendalian
mutu pelayanan puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara
optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan
maupun sumber daya yang digunakan.

20