1.

Pengertian Pencabutan gigi adalah pengambilan gigi dari jaringan penyangganya

dengan menggunakan obat anastesi dan alat khusus untuk mencabut
gigi baik untuk gigi sulung atau permanen. Anastesi infiltrasi lokal
adalah tindakan menghilangkan rasa sakit untuk sementara pada satu
PENCABUTAN
bagian GIGI DENGAN
tubuh melalui ANESTESI
injeksi pada atau sekitar jaringan yang akan
dianestesi sehinggaLOKAL
mengakibatkan hilangnya rasa dikulit dan jaringan
SOP terletak
yang No.Dokumen :
lebih dalam misalnya daerah kecil dikulit atau gusi
No. Revisi
(pencabutan gigi). :
2. Tujuan O
SebagaiTanggal
acuan penerapan
Terbit : langkah-langkah yang dijalankan dokter gigi
A
S

N
AH A
NA I BU
BAGJA D

dan perawat gigi dalam melakukan pencabutan gigi dengan

Halaman :
menggunakan anastesi infiltrasi local
3. BLUD UPTD
Kebijakan Surat Keputusan Kepala.
PUSKESMAS Yurniati
BANJAR 2
4. Referensi NIP 196903131989032004
Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, Gordon W. Pedersen, 1996

5. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent

Langkah- 2. Petugas menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
langkah kepada pasien.
3. Petugas menjelaskan kembali jika pasien belum paham.
4. Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed consent
5. Petugas meminta pasien untuk berbaring
6. Petugas menyiapkan alat dan bahan
7. Petugas melakukan kajian pra bedah ( memeriksa tanda vital )
8. Petugas menanyakan riwayat alergi pasien terhadap obat anestesi
9. Petugas mencuci tangan dan memakai handscoen
10. Petugas memasukkan lidokain compositum 2 cc ke dalam spuit3 cc
dan memastikan tidak ada udara yang terjebak dalam spuit. Apabila
ada udara yang terjebak maka dikeluarkan dengan cara mengetuk
dan mengeluarkan udara dari spuit.
11. Petugas melakukan desinfeksi dengan povidone iodone pada
daerah yang akan disuntik
12. Petugas melakukan anestesi local dengan lidocain compositum 2
cc di daerah sekitar gigi yang akan dicabut kemudian mengaspirasi
suntikan untuk memastikan tidak ada darah yang masuk ke dalam
spuit
13. Petugas menunggu obat anastesi bekerja 3-5 menit
14. Petugas melakukan tes sonde pada jaringan lunak daerah yang
dianastesi
15. Petugas memulai tindakan pencabutan dengan menggunakan tang
cabut dan atau bein sesuai kebutuhan apabila tes sonde tidak
terasa sakit
16. Petugas mengulangi prosedur 5.3 apabila tes sonde masih terasa
sakit
17. Petugas memastikan tidak ada gigi tersisa setelah pencabutan
18. Petugas melakukan pembersihan daerah bekas pencabutan dan
menekan soket pencabutan dengan tampon
19. Petugas memasang tampon
20. Petugas melakukan KIE pasca bedah ( meminta pasien menggigit
tampon selama 30 menit )
21. Petugas melepaskan handscoen dan mencuci tangan
PEMERINTAH KOTA BANJAR
22. Petugas melakukan kajian pasca bedah mengukur tanda-tanda
vital DINAS KESEHATAN
BADAN
23. PetugasLAYANAN
membuang sampah UMUM DAERAH
medis pada tempatnya
24. Petugas mendokumentasikan tindakan pada rekam medik, laporan
O
UTPD PUSKESMAS BANJAR 2
tindakan pembedahan dan menandatangani
A
S

M
N

A A
HN
I BU
A B
AGJA D

Jl.25.
DR. Hussein
Petugas Kartasasmita
menyimpan Kelurahan
laporan tindakan Situbatu
pembedahan dan lembar
Kecamatan Banjar
informed consent pada rekam medic
6. Diagram Alur Telp (0265) 741916Kota Banjar46312
E-mail : pkm.bjr2@gmail.com
Mulai

Memasukkan lidokain compositum 2 cc ke dalam spuit

3 cc dan memastikan tidak ada udara yang terjebak
dalam spuit. Apabila ada udara Memulai tindakanmaka
yang terjebak pencabutan
Menyuntikkan lidocain compositumdengan2menggunakan
cc di daerah tang
sekitar gigi yang akanApakah
Melakukan pembersihan
dicabut kemudian
daerah
cabut danmengaspirasi
atau bein sesuai
bekas ada rasa
Mengulangi prosedur ke 5pencabutan dan
kebutuhan apabila tes sonde
sakittidak
Memastikan ? ada gigi
apabila tes sonde masih tidak terasa sakit
tersisa setelah
terasa sakit SELESAI pencabutan
 DAFTAR TILIK
PENCABUTAN GIGI DENGAN ANESTESI LOKAL

Unit : ............................................................................
Nama Petugas : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Petugas memasukkan lidokain compositum 2 cc kedalam
spuit 3 cc dan memastikan tidak ada udara yang terjebak
dalam spuit. Apabila ada udara yang terjebak maka
dikeluarkan dengan cara mengetuk dan mengeluarkan udara
dari spuit.
2 Petugas mengulas povidone iodone pada daerah yang akan
disuntik
3 Petugas menyuntikan lidocain compositum 2 cc di daerah
sekitar gigi yang akan dicabut kemudian mengaspirasi
suntikan untuk memastikan tidak ada darah yang masuk ke
dalam spuit
4 Petugas menunggu obat anastesi bekerja 3-5 menit
5 Petugas melakukan tes sonde pada jaringan lunak daerah
yang dianastesi, Petugas memulai tindakan pencabutan
dengan menggunakan tang cabut dan atau bein sesuai
kebutuhan apabila tes sonde tidak terasa sakit, Petugas
mengulangi prosedur nomor3 apabila tes sonde masih terasa
sakit
6 Petugas memastikan tidak ada gigi tersisa setelah pencabutan
7 Petugas melakukan pembersihan daerah bekas pencabutan
dan menekan soket pencabutan dengan tampon
8 Petugas memasangtampon dan menginstruksi pasien untuk
gigit tampon selama 30 menit

Standar Mutu Kepatuhan Petugas:

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak patuh apabila nilai CR ≤ 20%

Rencana Tindak Lanjut:

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

..............................

Pelaksana/ Auditor

....................................................