SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN OBAT-OBATAN

PESERTA ASURANSI KESEHATAN PT. ASKES INDONESIA
ANGGARAN BULAN MEI 2006

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. SOFFIE GUSNIZA
Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas :

Nama : PT. ANIZA BURHAN BERSUDARA

Alamat : Jl. Sukahaji No. 125 A Bandung
Telepon/Fax : 022 – 70763009 / 2037051
E - mail : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan obat-obatan yang

akan dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Obat-obatan dimaksud sampai
selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bandung, Mei 2006

PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

Dra. SOFFIE GUSNIZA

Direktur Utama
 Formulir Isian Dokumen Kualifikasi

Pengadaan Obat – obatan

Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
Tahun Anggaran 2006

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. SOFFIE GUSNIZA

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama PBF : PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

Alamat : Jl. Sukahaji 125 A Bandung
Telepon/Fax : 022 – 70763009 / 2037051
E-mail : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte

notaris Notaris : Dody Moetia Ponimin, SH No. 2
tanggal : 16 - 7 - 2001

2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas dasar yang berkaitan
dengan kondite profesional saya

4. Data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

I. Umum

1. Nama : PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

2. Status : Pusat

3. Alamat : JL. Sukahaji No. 125 A Bandung

No. Telepon : 022 – 70763009
No. fax : 022 – 2037051
E-mail : -

4. Alamat Kantor Pusat : -

No. Telepon : -
No. fax : -

II. Ijin Usaha

1. No. SIUP : 510/1 – 0529 – DISINDAG/2005

Masa Berlaku Ijin Usaha : Selama kegiatan perusahaan masih berjalan
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Bandung

2 No. TDP : 101115208383 tanggal 29 Januari 2002

Masa Berlaku Ijin Usaha : 05 Oktober 2006
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Bandung

3. No. Ijin P B F : 32132/PBF/I/02 tanggal 2 Januari 2004

Masa berlaku ijin : Selama kegiatan perusahaan masih berjalan
Instansi pemberi ijin usaha : Badan Pengawas Obat dan Makanan Indonesia

4 No. Ijin P B A K : 447/ 12.707 – Was tanggal 14 Juni 2004

Masa berlaku ijin : Selama kegiatan perusahaan masih berjalan
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Kesehatan Prop. Jawa Barat

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta pendirian : PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

a. Nomor Akta : No. 2
b. Tanggal : 16 Juli 2001
c. Nama Notaris : Dody Moetia Ponimin, SH

2. Akta Perubahan terakhir :

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

3. Pengesahan Akte oleh Mentri Kehakiman :

a. Nomor Akta : C – 12205 HT.01.01.TH.2001
b. Tanggal, bulan, tahun : 2 November 2001
5. Pengumuman dan Berita Acara Negara :
a. Nomor : 10
b. Tanggal, bulan, tahun : 1 Pebruari 2002
C. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris ( untuk PT )

No Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1 H. Zainuddin Burhan 1050020905370001 Komisaris Utama

2 Ny. Hj. Nur’aini 1050026006420001 Komisaris

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Dra. Soffie Gusniza 1050114408670002 Direktur Utama
2 Drs. Achmad Solih 1050191002433001 Asisten Apoteker
3 Budi Prasadi 1056021901590002 Manager
4 Tety Solehawati 1050175806520001 Supervisor Marketing
5 Agus Priatna 1050060708740005 Marketing / Tender
6 Ridwan Arief 1050012712783003 Administrasi
7 Silvie Reyna Mubarak 1016375409810010 Administarsi

D. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

No Nama Pemilik Saham No. KTP Alamat Persen-

tasi
1 H. Zainuddin Burhan 1050020905370001 Jl. Karang Tineung Indah No. 14 BDG 70 %
2 Ny. Hj. Nur’aini 1050026006420001 Jl. Karang Tineung Indah No. 14 BDG 5%
3 Dra. Soffie Gusniza 1050114408670002 Jl. Biola No. 1 BDG 5%
4 Dinni Meilina 1202030102/1545 Jl. Karang Tineung Indah No. 14 BDG 5%
5 Dra. Mila Amalia 1050026304680002 Jl. Karang Tineung Indah No. 14 BDG 5%
6 Dr. Ade Hafni 1050095604710004 Jl. Karang Tineung Indah No. 14 BDG 5%
7 Drh. Rani Chairani 105002681074.0002 Jl. Karang Tineung Indah No. 14 BDG 5%
 2. Pajak

ACAN

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.023.852.3 - 428.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : - S-000851/WPJ.09/KP.0103/2

Nomor / tanggal tanggal 29 Maret 2004
- S-1176/WPJ.09/KP.0106/PPh 21/2004
tanggal 29 Maret 2004

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga bulan : - S-19060/WPJ.09/KP.0107/PPN/2005

terakhir Nomor / tanggal Tanggal 18 Nopember 2005
- S-20667/WPJ.09/KP.0107/PPN/2005
Tanggal 19 Desember 2005
- S-32124/WPJ.09/KP.0107/PPN/2006
Tanggal 20 Januari 2006

- S-21350/WPJ.09/KP.0106/MSP21/2005
Tanggal 14 Nopember 2005
- S-23411/WPJ.09/KP.0106/MSP21/2005
Tanggal 09 Desember 2005
- S-1530/WPJ.09/KP.0106/MSP21/2006
Tanggal 19 Januari 2006
E. Data Personalia

1. Tenaga Ahli / Teknis yang diperlukan

No Nama Tgl/Bln/Thn lahir Pendidikan / No. Jabatan Pengalaman Profesi/ Sertifikat/

Ijasah Dalam Perusahaan Kerja (tahun) Keahlian Pelatihan

1 Dra. Soffie Gusniza 04 Agustus 1967 S-1 Direktur Utama 4 tahun Manajemen -

2 Drs. Achmad Solih 10 Pebruari 1943 SAA Asisten 38 tahun Asisten Apoteker -
Penanggung Jawab

Bandung, Mei 2006

PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

Dra. SOFFIE GUSNIZA

Direktur Utama
F. Data Peralatan / Perlengkapan

Kapasitas Merk dan Tipe Tahun Kondisi Lokasi Sekarang Bukti

No JenisPeralatan Jumlah atau output Pembuatan (Baik/Rusak) Kepemilikan
/Perlengkapan pada saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I INVENTARIS KANTOR
1 Komputer Pentium III 2 Unit - Samsung 2004 Baik Kantor Milik Sendiri
2 Screen Filters 17 ‘’ 1 Unit - Sigma 2004 Baik Kantor Milik Sendiri
3 Printer BJC 2100 SP 1 Unit - Canon 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
4 Printer LQ 1170 1 Unit - Epson 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
5 Meja & Kursi Direksi 1 Unit - Lokal 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
6 Telepon 2 Unit - Panasonic 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
7 Lemari / rak Arsip 3 Unit - Lokal 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
8 Lemari Obat 1 Unit - Lokal 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
9 Meja Staff 4 Unit - Lokal 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
10 Kursi Staff 8 Unit - Chitose 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
11 Kalkulator 12 Digit 4 Unit - Citizen 2004 Baik Kantor Milik Sendiri
12 Jam Dinding 2 Unit - Lokal 2004 Baik Kantor Milik Sendiri
13 Mesin Fax 1 Unit - Panasonic 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
14 Alat Pengangkut 1 Unit - Lokal 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
15 Dispenser 1 Unit - Sanyo 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
16 Mesin Ketik 1 Unit - Oliventti 2003 Baik Kantor Milik Sendiri

II KENDARAAN
Roda Dua
1 Vespa 1 unit - P 150 S 1982 Baik Kantor Milik Sendiri

Roda Empat
1 Suzuki/ST 150 1 Unit - S 151 F 1997 Baik Kantor Milik Sendiri
2 Colt 1 Unit - ST 150 1996 Baik Kantor Milik Sendiri

G. Data Pengalaman Perusahaan (Nilai 3 Paket Tertinggi Pengalaman di Bidang/Sub Bidang)

No Bidang Sub Bidang Lokasi Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat No/Tanggal Nilai Kontrak B.A. Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pemasok Barang Pengadaan Obat Kab. Cirebon Dinkes Kab. Jl. Sunan Muria 6 012/Pan-Dinkes/2004 49.820.000 5 Maret 2004 5 Maret 2004
dan jasa Askes Cirebon 20 Pebruari 2004

2 Pemasok Barang Pengadaan Obat Kab. Garut Dinkes Kab. Jl. Proklamasi 7 442 / 4197 / Diskes 44.185.000 12 Nop 2004 12 Nop 2004
dan jasa Askes Garut 12 Oktober 2004

3 Pemasok Barang Pengadaan Obat Kota Tangerang Dinkes Kota Jl. Daan Mogot 442/631/DINKES/2005 359.414.096 4 Juni 2005 31 Mei 2005
dan jasa Askes Tangerang No.69 26 April 2005

4 Pemasok Barang Pengadaan Obat Kab. Bandung Dinkes Kab. Komplek Pemda 19/J/PPKPKM/X/2005 99.213.240 16 Nop 2005 19 Okt 2005
dan jasa Gakin Bandung Kab. Bandung 4 Oktober 2005
Jl. Raya Soreang
Km. 17
H. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank :

Nomor : -
Tanggal : -
Nama Bank : -
Nilai Jaminan : -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun, sanksi perdata dan
sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, Mei 2006

PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

Dra. SOFFIE GUSNIZA

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TENAGA INTI/AHLI TETAP PERUSAHAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. Achmad Solih

Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat tempat tinggal
Telephone
Pendidikan Terakhir
Keahlian
: Subang, 10 Pebruari 1943
: Komp. Haruman V No. 70 Ujung Berung
: 022 - 7800943
: SAA
: Asisten Apoteker

Adalah benar - benar Tenaga Inti/Ahli, dan saya bekerja penuh waktu pada Perusahaan :

Nama Perusahaan : PT ANIZA BURHAN BERSAUDARA

Alamat Perusahaan : JL. Sukahaji No. 125 A Bandung
Telepon : 022 – 70763009/2010362

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Bandung, 17 Pebruari 2006

Yang Membuat Pernyataan

Drs. Achmad Solih

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama penanggung jawab : Dra. SOFFIE GUSNIZA

2. Alamat perusahaan : JL. Sukahaji No. 125 A Bandung
3. Telepon Kantor : 022 – 2037050 - 2010362 /
2037051
4. Jabatan dalam perusahaan : Direktur Utama

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar Sanksi
Perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

Bandung, 17 Pebruari 2006

PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

Dra. SOFFIE GUSNIZA

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM MASALAH HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. SOFFIE GUSNIZA

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas :

Nama : PT. ANIZA BURHAN BERSUDARA

Alamat : Jl. Sukahaji No. 125 A Bandung
Telepon/Fax : 022 – 70763009 - 2010362 / 2037051
E - mail : -

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan
kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan;
2. Kami tidak sedang menjalani hukuman pidana, dan belum pernah dihukum
berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional perusahaan/perorangan
3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran-lampiran yang kami buat
dalam berkas prakualifikasi adalah benar.

Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen prakualifikasi ini.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan / atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan / atau pidana sesuai dengan perundang-udangan yang berlaku.

Bandung, 17 Pebruari 2006

PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

Dra. SOFFIE GUSNIZA

Direktur Utama
 KEMAMPUAN FINANSIAL

Nama Perusahaan Pendaftar : PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

I. Daftar pekerjaan yang sedang dilaksanakan :

No Nama Proyek Pelaksanaan Nilai (Rp)
Mulai Akhir

Junlah Rp.

II. Perhitungan Sisa Kemampuan Keuangan

1 Kemampaun Keuangan (KK) Rp. 351.894.600
2 Jumlah Sisa paket-paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan Rp. -
3 Sisa Kemampuan Kuangan (SK) Rp. 351.894.600

III. Perhitungan Sisa Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan

1 Jumlah Kemampuan Menangani Paket Pekerjaan (KP) = 3
2 Jumlah Paket-Paket Pekerjaan yang sedang dilaksanakan = 0
3 Jumlah Sisa Kemampuan Manangani Paket Pekerjaan (SKP = 3

IV. Perhitungan Nilai Kemampuan Dasar Khusus Untuk Gol.

Menengah dan Besar
1 Nilai Pekerjaan tertinggi dalam 5 Th. Terakhir (Npt) Rp.
2 Kemampuan Dasar Rp.

Bandung, 17 Pebruari 2006

PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

Dra. SOFFIE GUSNIZA

Direktur Utama
Nomor : 015/ABB/II/2006
Lampiran : 1 ( satu ) lembar
Perihal : Surat Penawaran Harga Barang
Kepada ;
Yth. Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Subang
Di
SUBANG

Dengan Hormat,

Memenuhi undangan Saudara No : 03/Lu.Pasca.Und.Lelang/Obat/06 Tanggal 30 Januari

2006, perihal seperti tersebut di atas, dengan ini kami mengajukan penawaran harga
Pengadaan Obat-obatan Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Subang, dari Dana APBD
Propinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2005 untuk Pengadaan Obat Pelayanan Dasar di 25
Kab/Kota se-Jawa Barat dengan Penawaran Harga sejumlah Rp. 397.821.700,- ( Tiga
ratus sembilan puluh tujuh juta delapan ratus dua puluh satu ribu tujuh ratus
rupiah).

Untuk melengkapi persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. Perincian Penawaran Harga.
2. Surat Jaminan Penawaran.
3. Surat Pernyataan.
4. Surat Keterangan dari Pabrik/distributor.

Kesanggupan levering 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal Surat Perintah Mulai
Kerja ( SPMK ) ditandatangani.
Disamping itu kami juga mempunyai fasilitas dan sarana penunjang yang diperlukan dalam
pelaksanaannya.
Surat Penawaran ini berlaku selama 2 (dua) bulan.

Bandung, 17 Pebruari 2006

PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

Dra. SOFFIE GUSNIZA

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 016/ABB/II/2006

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. SOFFIE GUSNIZA
Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT. Aniza Burhan Bersaudara
Alamat : Jl. Sukahaji No. 25 Bandung

Dengan ini menyatakan :

a. Kami tidak dalam keadaan pailit.
b. Kami bukan Pegawai Negeri Sipil atau TNI dan POLRI.
c. Sanggup mematuhi / tunduk kepada ketentuan yang termuat dalam RKS serta syarat-
syarat yang ditentukan oleh Panitia Pengadaan Barang / Jasa Dinas Kesehatan
Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2005.
d. Menyerahkan barang tepat waktu, sesuai dengan waktu yang ditetapkan dalam Surat
Perjanjian (Kontrak).
e. Bersedia diperiksa ulang atas barang yang telah diserahkan, oleh Tim PPBD
Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2005 atau Tenaga Ahli.
f. Bersedia menjamin mutu/kualitas barang yan diserahkan.
g. Telah menyerahkan Jaminan Penawaran.
h. Penawaran ini dibuat sesuai dengan Peraturan Pengadaan Barang (Pengadaan Obat).
i. Keikutsertaan kami tidak bertentangan dengan tugas kami.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesuangguhnya.

Bandung, 17 Pebruari 2006

PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

Dra. SOFFIE GUSNIZA

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 017/ABB/II/2006

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra. SOFFIE GUSNIZA
Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA
Alamat : Jl. Sukahaji No. 25 Bandung

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Perusahaan PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA,
dengan ini menerangkan bahwa kami sanggup menyediakan dan memenuhi seluruh barang
yang sudah ditawarkan pada saat pemasukan penawaran harga/Aanbeztanding tanpa
mengubah dan atau mengurangi substansi baik harga satuan, item obat, mutu dan kualitas
serta volume kebutuhan pada paket kegiatan Pengadaan Obat-obatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Subang Tahun Anggaran 2005.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 17 Pebruari 2006

PT. ANIZA BURHAN BERSAUDARA

Dra. SOFFIE GUSNIZA

Direktur Utama
DOKUMEN PENAWARAN HARGA

DOKUMEN KUALIFIKASI

RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT ( RKS )

NO : 02/RKS/Obat Gakin/06 TANGGAL 30 Januari 2006

DOKUMEN PENAWARAN HARGA

KEGIATAN PENGADAAN OBAT
KABUPATEN SUBANG TAHUN ANGGARAN 2005
HARI : JUM’AT TANGGAL : 17 PEBRUARI 2006 PUKUL : 10.00
Jln. Let Jend Suprato No. 103 Subang