SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Pendaftar:
a. Nama :
b. Asal sekolah :
c. NISN :

2. Orang Tua / Wali Pendaftar:

a. Nama :
b. Alamat :
c. Pekerjaan :
d. NIK :

Dengan ini menyatakan bahwa Pendaftar:

1. Benar-benar memiliki motivasi belajar yang tinggi dan tidak pernah bermasalah selama sekolah
sebelumnya
2. Memiliki karakter yang baik, tidak bertato dan berperilaku sesuai dengan gendernya
3. Selanjutnya berjanji jika Pendaftar diterima kuliah di Universitas Teknologi Yogyakarta akan tetap
menjaga motivasi belajar, karakter dan tidak akan membuat masalah selama kuliah. Jika di
kemudian hari melanggar pernyataan ini maka kami bersedia mengikuti aturan yang berlaku di
Universitas Teknologi Yogyakarta

Yang Menyatakan,

Orang Tua / Wali Pendaftar Pendaftar

Materai
6.000

( .................................... ) ( .................................)
* : coret salah satu