Anda di halaman 1dari 8

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Diagnosa Keperawatan No. 1.


- Kelebihan volume cairan berhubungan dengan intake cairan yang berlebih ditandai dengan
adanya edema ekstremitas

 Tujuan:
- Dalam intervensi 1x4 jam cairan tubuh dalam klien dapat berkurang.

 Kriteria Hasil :
NOC: Fluid Balance
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Ascites Ada ascites Tidak ada ascites

2. Edema Perifer
Edema derajat 1 Tidak ada edema
3. Suara nafas tambahan Ronchi (+) Ronchi (-)

Keterangan Penilaian:
1 : Sangat berat
2 : Berat
3 : Cukup
4 : Ringan
5 : Tidak ada
 Intervensi (NIC)
1. Hypervolemia Management
a. Monitor berat badan sebelum dan sesudah pasien melakukan hemodialisa
b. Monitor suara nafas tambahan
c. Monitor edema perifer (kaki dan tangan)
d. Monitor intake dan output
2. Hemodialysis Therapy
a. Catat sampel darah dan lihat kimia darah (seperti serum ureum creatinine, Na, K, dan PO
sebelum terapi)
b. Catat tanda-tanda vital dasar: berat badan, suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah
c. Jelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya agar pasien lebih kooperatif
d. Periksa peralatan dan cairan, sesuai dengan protocol
e. Gunakan tekhnik steril untuk memulai hemodialisa dan untuk insersi jarum, dan hubungan
kateter
f. Gunakan sarung tangan, kacamata dan gaun untuk mencegah contact langsung dengan
darah
g. Memulai hemodialisa sesuai dengan protocol
h. Periksa monitor (seperti laju rata-rata, tekanan, temperature, tingkat PH, konduktifitas,
bekuan darah, pendeteksi udara, tekanan negative untuk ultrafiltrasi, dan sensor darah)
untuk memastikan pasien aman
i. Monitor tanda-tanda vital selama proses hemodialisa (TD, N, S, RR)
j. Siapkan heparin sesuai dengan protokol (5000 iu)
k. Tambahkan tekanan filtrasi untuk mengurangi jumlah cairan yang sesuai (QB 200)
l. Memulai HD sesuai protocol yang sesuai
♦ Setting HD
- UF Goal : 3.00 Liter
- Tekanan (QB) : 200 mmHg
- Heparin: 5000 iu
- Durasi : 4 jam
m. Hentikan hemodialisa sesuai dengan protokol
n. Bandingkan tanda vital dan kimia darah sebelum dan sesudah meelaksanakan
hemodialisa
o. Hindari mengukur tekanan darah atau melakukan tekanan intravena pada lengan yang
memiliki fistula
p. Kolaborasi dengan pasien untuk monitor tanda dan gejala yang mengidikasikan
kebutuhan pengobatan (seperti demam, perdarahan, bekuan pada fistula, tromboplebitis,
dan nadi yang irregular)
q. Kolaborasi dengan pasien untuk mengungkapkan dan menyadari adanya efek samping
dari terapi.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Diagnosa Keperawatan No. 2


- Mual berhubungan dengan paparan toksin ditandai dengan sensasi muntah saat makan

 Tujuan:
- Dalam intervensi 1x4 jam mual yang dirasakan klien dapat berkurang

 Kriteria Hasil :
NOC: Appetie
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Keinginan untuk makan Tidak nafsu makan Peningkatan nafsu makan
2. Menikmati makanan Tidak menikmati makan Peningkatan makan
3. Rasa dari makanan Hambar Peningkatan rasa
4. Makanan yang masuk 1/4 porsi 1 porsi

5. Nutrisi yang masuk Makan sesuai selera Diit sesuai anjuran

Keterangan Penilaian:
1. : Terkompromi berat
2. : Cukup terkompromi
3. : Terkompromi sedang
4. : Terkompromi ringan
5. : Tidak terkompromi

 Intervensi (NIC):
1. Nausea Management
a. Dorong pasien untuk monitor pengalaman mualnya secara mandiri
b. Mendorong klien untuk belajar melakukan strategi untuk manajemen mualnya sendiri
c. Lakukan pengkajian secara lengkap tentang perasaan mual klien, termasuk frekuensi,
durasi, keparahan, dan faktor pencetus menggunakan instrument
d. Observasi untuk isyarat nonverbal dari ketidaknyamanan
e. Evaluasi pengalaman masa lalu terkait mual
f. Kaji riwayat diet yang dilakukan pasien
g. Evaluasi efek dari pengalaman mual terhadap kualitas hidup
h. Identifikasi daktor-faktor yang mungkin menyebabkan mual
i. Pastikan keefektifan penggunaan obat anti emetik ketika diperlukan
j. Kurangi dan hilangkan faktor personal yang memicu dan meningkatlan mual (cemas,
takut, pusing, dan kurangnya pengetahuan)
k. Dorong pasien untuk tidak menahan mual tetapi lenih baik disampaikan kepada pelayanan
kesehatan untuk mendapatkan pengobatan, baik secara farmaklogi ataupun non-
farmakologi.
l. Ajarkan untuk menggunakan terapi non farmakologi (seperti biofeedback. Hypnosis,
relaksasi, guided imagery, terapi music, distraksi, akupresur) untuk manajemen mual.
m. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
n. Berikan istirahat dan tidur yang adekuat untuk mengurangi mual
o. Berikan makanan dan minumas yang sedikit warna, sedikit bau sesuai kebutuhan.
p. Monitor efek dari manajemen mual yang sudah dilakukan.
q. Jalankan terapi sesuai advise dokter
IV plug 
- Omeprazole 1 x 40
- Metoklor 3x10
- Drip Furosemid 20 mg/jam
P/O 
- Captopril 3x25 mg
- ISDN 3x5 mg
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Diagnosa Keperawatan No. 3.


- Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan ditandai dengan keinginan mengubah gaya
hidup untuk mencapai tujuan kesehatan

 Tujuan:
- Dalam intervensi 1x4 jam klien siap merubah gaya hidup untuk mencapai tujuan kesehatan

 Kriteria Hasil :
- NOC: Knowledge: Prescribed Diet
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Menentukan diet Makan bebas sesuai selera Makan sesuai diit

2. Manfaat dari diet Belum paham manfaat diit Paham manfaat diit
3. Minuman yang dihindari Minum bebas sesuai selera Minum sesuai anjuran
dalam diet
4. Stategi untuk situasi yang
mempengaruhi intake Belum ada strategi khusus Patuh pada anjuran diit
makanan dan minuman
5. Strategi untuk merubah Belum ada strategi khusus Patuh pada anjuran diit
kebiasaan dalam diet

Keterangan Penilaian:
1. : Terkompromi berat
2. : Cukup terkompromi
3. : Terkompromi sedang
4. : Terkompromi ringan
5. : Tidak terkompromi

 Intervensi NIC:
1. Health Education
a. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup individu saat ini
b. Anjurkan keluarga (istri klien) untuk mendampingin klien
c. Hindari menggunakan ketakutan atau tekhnik yang menyeramkan sebagai strategi untuk
memotivasi seseorang menguubah gaya hidup
d. Kembangkan materi pendidikan kesehatan yang sudah tertulis sesuai kemampuan klien
e. Ajarkan tujuan diit mengapa harus dipatuhi klien.
Tujuan Diet :
· Mencukupi kebutuhan zat gizi agar status gizi optimal sesuai dengan fungsi ginjal.
· Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
· Memperlambat penurunan fungsi ginjal lebih lanjut
· Menjaga agar pasien dapat beraktifitas normal
Syarat Diet (makan dan minum):
· Bentuk makanan disesuaikan dengan kondisi pasien.
· Energi 35 kkal/kg BB Ideal (BBI).
· Protein 0,6-0,75 g/kg BBI, 50% protein hewani dan 50 % protein nabati.
· Lemak 25-30 % dari energi total, diutamakan lemak tidak jenuh.
· Karbohidrat 60-65 % dari energi total.
· Kebutuhan cairan sesuai dengan jumlah urine 24 jam + 500 ml (cairan yang keluar melalui
keringat dan pernapasan).
· Kalium dibatasi jika terjadi Hiperkalemia.
· Garam dapur/Natrium dibatasi apabila pasien mengalami edema/bengkak karena
penumpukan cairan serta hipertensi.

Cara Mengatur diet :


· Hidangkan makanan yang menarik, sehingga menimbulkan selera makan
· Makanan diberikan Porsi kecil, padat kalori dan sering, misalnya 6 kali sehari.
· Piliihlah makanan sumber protein hewani dan protein nabati sesuai jumlah yang telah
ditentukan.
· Cairan lebih baik dibuat dalam bentuk minuman.
· Masakan lebih baik dibuat tidak berkuah, seperti di tumis, dipanggang, dikukus atau dibakar.
· Bila harus membatasi garam, gunakanlah lebih banyak bumbu seperti gula, asam dan
bumbu dapur lainnya untuk menambah rasa (lengkuas, kunyit, daun salam, dan lain-lain).
f. Libatkan individu dan keluarga untuk dalam membuat perencanaan rutin kontrol ke RS dan
menjalani HD sesuai jadwal.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INTRA-HEMODIALISA

 Diagnosa Keperawatan No. 4


- Risiko perdarahan ditandai dengan insersi untuk akses hemodialisa

 Tujuan:
- Dalam intervensi 1x4 jam tidak terjadi perdarahan pada daerah insersi selama proses
hemodialisa

 Kriteria Hasil :
- NOC: Hemodialysis Access
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Hemotoma pada penusukan Risiko hematoma Tidak terjadi hematoma
2. Nyeri pada penusukan Skala nyeri 4 Skala nyeri 1

Keterangan Penilaian:
1. : Berat
2. : Cukup berat
3. : Sedang
4. : Ringan
5. : Normal

 Intervensi (NIC):
1. Bleeding Precautions
a. Monitor secara ketat perdarahan pada klien
b. Monitor tanda-tanda vital (TD, N, S, RR)
c. Monitor tanda dan gejala adanya perdarahan dengan menempatkan kasa atau plaster
pada daerah insersi jarum ke Vena– Arteri akses HD agar mudah dikenali
d. Pertahankan bed rest pada klien
e. Tinggikan ekstremitas yarg perdarahan
f. Monitor ukuran dan karakteristik hematom
g. Monitor nadi distal dari area yang luka atau perdarahan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN POST-HEMODIALISA

 Diagnosa Keperawatan No. 5.


- Risiko perdarahan ditandai dengan hematoma insersi untuk akses hemodialisa dan post
pemberian antikoagulan

 Tujuan:
- Dalam intervensi 1x4 jam tidak terjadi perdarahan pada daerah insersi setelah hemodialisa

 Kriteria Hasil :
- NOC: Hemodialysis Access
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Hemotoma pada penusukan Risiko hematoma Tidak terjadi hematoma
2. Nyeri pada penusukan Skala nyeri 4 Skala nyeri 1

Keterangan Penilaian:
1. : Berat
2. : Cukup berat
3. : Sedang
4. : Ringan
5. : Normal

Intervensi NIC:
1. Dialysis Accsess Maintenance
a. Monitor adanya nyeri, edema, hematoma, suhu, perdarahan, penurunan sensasi dan
drainage pada akses dialisa.
b. Gunakan kasa steril dan balut pada kateter dialisa
c. Monitor kepatenan insersi jarum ke Vena– Arteri akses HD secara berkala
d. Hindari kompresi mekanik pada daerah akses perifer
e. Ajarkan kepada pasien bagaimana cara untuk menghindari tekanan mekanik pada daerah
akses dialisa.
f. Hindari mengukur tekanan darah pada ekstremitas yang terdapat akses dialisa.
g. Anjurkan klien untuk segera melapor jika ada darah yang merembes