1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

ISPA umumnya ditularkan melalaui droplet. Namun demikian, pada

sebagian patogen ada juga kmungkinan penularan melalui cara lain, seperti melalui
cara lain, seperti melalaui kontak dengan tangan aau permukaan yang
terkontaminasi. Karena itu, informasi mengenai pencegahan dan pengendalian
infeksi dalam pedoman ini dirancang untuk mencakup semua cara penularan.

Infeksi Saluran Pernafasan Akut merupakan penyakit utama penyebab

kematian bayi dan sering menempati urutan pertama angka kesakitan balita.
Penangan dini terhadap penyakit ISPA terbukti dapat menurunkan kematian
(Kunoli, 2012).

Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) merupakan infeksi pada saluran

pernapasan atas atau bawah, dan dapat menyebabkann berbagai spektum penhyakit
dari infeksi ringan sampai penyakit yang parah dan mematikan, yang dipengaruhi
oleh patogen penyebab, faktor lingkungan dan faktor pejamu. Penyakit ini dapat
menyerang saluran napas mulai dari hidung sampai alveoli termasuk adneksanya
(Sinus,Rongga Telinga Tengah,Pleura).

Hasil Penelitian
Berdasarkan data hasil penelitian dari Anthony Widyanata Lebuan, Agus
Somia, 2017 paparan asap rokok merupakan suatu kondisi dimana siswa taman
kanak – kanan terpapar asap rokok setiap hari atau dengan kata lain merupakan
perokok pasif. Dari hasil penelitian didapat kondisi yang hampir seimbang antara
siswa yang terpapar asap rokok (=82,49,7%) dengan siswa yang tidak terpapar asap
rokok (N = 83,50,3%). Tingkat pendidikan ibu taman kanak – kanak dikelurahan
ini tergolong tinggi yaitu strata 1 (N=36,21,8) dan strata 2 (N=1,0,6%), SD

1
 2

(N=8,4,8%) dan SMP (N=23,13,9)

ISPA umumnya ditularkan melalaui droplet. Namun demikian, pada
sebagian patogen ada juga kmungkinan penularan melalui cara lain, seperti melalui
cara lain, seperti melalaui kontak dengan tangan aau permukaan yang
terkontaminasi. Karena itu, informasi mengenai pencegahan dan pengendalian
infeksi dalam pedoman ini dirancang untuk mencakup semua cara penularan.

ISPA merupakan penyakit yang banyak terjadi pada anak di negara berkembang
serta salah satu penyebab kunjungan pasien ke Puskemas (40% - 60%) dan rumah sakit (15%
- 30%). Kasus ISPA terbanyak terjadi di luar negeri india 43 juta kasus, China 21 juta kasus,
Pakistan 10 juta kasus dan Banglades, Nigeria, Indonesia 6 juta kasus. Semua kasus ISPA
yang terjadi di masyarakat, 7 – 13% merupakan kasus berat dan memerlukan perawatan
rumah sakit (Dirjen PP & PL, 2012).

Di Propinsi wilayah jawa tengah,kabupaten jepara ISPA mempunyai kontribusi

28% sebagai penyebab kematian pada bayi < 1 tahun dan 23% pada anak balita ( 1 -
< 5th ) dimana 80% - 90% dari seluruh kasus kematian ISPA disebabkan oleh
Pneumonia dan ISPA. (Dikkes Jepara 2015).

RS Rehatta pada tahun 2015 penderita penyakit ISPA 32 orang dengan semua
pasien rawat jalan, pada tahun 2016 penderita ISPA meningkat menjadi 45 orang
dengan rawat inap 25 penderita yanng dirawat di Rumah Sakit.
(DokkesRSrehatta,2016).

Cara mengantisipasi terjadinya ISPA dapat melakukan segera isolasi pasien

suspek ISPA dari pasien lain dan pastikan mereka mendapatkan perawatan dan
terapi yang tepat, Lakukan Kewaspadaan Standar saat memberikan pelayanan
kepada pasien, baik diagnosisnya confirm atau pun suspek, Lakukan Kewaspadaan
Transmisi Droplet sebagai Tambahan Kewaspadaan Standar saat memberikan
pelayanan kepada pasien yang suspek atau Confirm mengalami ISPA menular,
Lakukan Kewaspadaan Transmisi Kontak dan Droplet sebagai Tambahan
Kewaspadaan Standaar saat memberikan pelayanan kepada kasus Infeksi Flu

2
 3

Burung pada manusia dan pasien sars, dan juga pasien anak – anak yang menderita
ISPA atau bila gejala klinis menunjukkan kemungkinan diagnosa virus tertentu
seperti croup, parainfluenza, brokiolitis akut dan respiratory syncytial virus (rsV)
yang terjadi selama periode puncak, lakukan Kewaspadaan Transmisi Airborne
(Menurut WHO, 2009).

Penyakit ISPA masih menjadi masalah kesehatan masyarakat karena

dampak yang ditimbulkan sangat besar terhadap penderita tidak hanya pada anak-
anak tetapi juga orang dewasa. Selain itu penyakit ISPA juga dapat menjadi pemicu
dari penyakit-penyakit lainnya dan berkembang menjadi penyakit yang berbahaya
seperti pneumonia bahkan dapat menimbulkan kematian (Najmah, 2016).

Peran perawat dalam menangani kasus ISPA mampu memahami konsep

penyakit yang dialami klien dengan asuhan keperawatan penyakit ISPA. Sebagai
perawat juga harus mampu memberikan asuhan keperawatan secara tepat dan
komperhensif sesuai dengan tugas perawat. Perawat harus meningkatkan pelayanan
kesehatan. Salah satunya adalah memberikan edukasi atau pendidikan kesehatan,
pendidikan kesehatan pada penderita maupun pada keluarganya.

Pengendalian penyakit ISPA memerlukan upaya promosi kesehatan untuk

meningkatkan kemampuan masyarakat agar hidup sehat dan mampu
mengembangkan kesehatan serta terciptanya lingkungan yang kondusif.

merupakan tugas dari pihak petugas kesehatan. Oleh sebab itu berdasarkan
data data diatas penulis tertarik untuk mengambil judul ASUHAN
KEPERAWATAN PADA TN.B DENGAN ISPA DI RUANG EDELWYS
RSUD Dr. REHATTA .Sehingga dapat melakukan asuhan keperawatan dengan
baik dan Benar.

B. TUJUAN

Adapun tujuan penulisan karya tulis ilmiyah ini adalah:

1. Tujuan Umum

3
 4

Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien ispa dengan pendekatan

proses keperawatan.

2. Tujuan Inti

a. Mampu mengkaji status kesehatan pasien dengan ispa.

b. Mampu menganalisa data yang dikumpulkan.

c. Mampu merumuskan diagnose keperawatan pada pasien yang menderita ispa.

d. Mampu membuat rencana tindakan serta melakukan implementasi keperawatan.

e. Mampu mengevaluasi rencana tindakan dan implementasi yang dilakukan.

C. METODE DAN TEHNIK PENGUMPULAN DATA

Metode dan tehnik yang digunakan dalam pembuatan karya tulis ilmiah adalah
dengan metode anaisa diskriptif yaitu menggambarkan obyek peristiwa yang
sedang terjadi atau dengan cara pengumpulan data yang ada.

Adapun tehnik dari pengumpulan data tersebut adalah :

1. Observasi dan Partisipasi

Mengadakan pengamatan langsung terhadap klien dan ikut memberikan Asuhan

Keperawatan secara langsung sehingga memperoleh gambaran yang nyata tentang
masalah yang dialami oleh klilen.

2. Wawancara

Mengadakan komunikasi secara langsung kepada klien,keluarga,perawat,dokter dan

tim medis lain untuk memperoleh data yang lebih tepat dan akurat.

3. Studi Dokumentasi

Menggunakan data tambahan atau data penunjang untuk menambah kelengkapan

data keperawatan medis dan tindakan asuhan keperawatan.

4. Studi Pustaka

Menggunakan sumber buku yang ada relevansinya dengan kasus dan pemberian
Asuhan Keperawatan pada klien dengan Ispa.

4
 5

5. Pemeriksaan Fisik

Di fokuskan pada pengkajian sistem pernafasan :

a. Inspeksi

1. Membran mukosa hidung - faring tampak kemerahan.

2. Tonsil tampak kemerahana dan edema

3. Tampak batuk tidak produktif

4. Tidak ada jaringan parut pada leher

5. Tidak tampak penggunaan otot - otot pernafasan tambahan,

pernafasan cuping hidung.

b. Palpasi

1. Adanya demam.

2. Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus
limfe servikalis.

3. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar typoid.

c. Perkusi :suara paru normal (resonance)

d. Auskultasi : suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru

5
 6

D. SISTEMATIKA PENULISAN

Sistematika dalam karya tulis ilmiah yang digunakan terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN

Dalam bab ini yang akan dibahas atau disampaikan adalah latar belakang
masalah, tujuan penulisan, metode dan teknik pengumpulan data, sistematika
penulisan.

BAB II TINJAUAN TEORI

Dalam bab ini yang akan dibahas atau disampaikan terdiri dari pengertian,
etiologi, patofisiologi, gambaran klinis, pathway, perumusan diagnose keperawatan.

BAB III TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini yang akan dibahas atau disampaikan terdiri dari pengkajian,
Analisa masalah, rencana keperawatan, implementasi keperawatan, evaluasi.

BAB IV PEMBAHASAN

Dalam bab ini yang akan dibahas adalah mengenai Analisa proses
keperawatan.

BAB V PENUTUP

Dalam bab ini yang disampaikan terdiri dari kesimpulan dan saran.

6
 7

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah proses peradangan yang

disebabkan oleh virus,infeksi bakteri,atipikal (Mycoplasma) atau aspirasi zat asing,
yang melibatkan salah satu atau seluruh bagian saluran pernafasan (Wilson &
Hockenberry,2009).

ISPA adalah radang akut saluran pernafasan atas maupun bawah yang
disebabkan infeksi jasad remik atau bakteri, virus maupun rikitsia tanpa disertai
radang parenkim paru (Vietha,2009).

B. Klasifikasi ISPA

Program pemberitahuan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi semua penyakit ISPA

yang umumnya disertai batuk sebagai berikut :

1. ISPA Berat : ditandai sesak nafas yaitu adanya tarikan dinding dada bagian bawah
kedalam (Chest Indrawing) pada waktu Inpirasi (secara klinis ISPA berat =
Pneumonia berat).

2. ISPA Sedang : ditandai oleh adanya nafasa cepat :

a. Umur 2 bulan – 1 tahun : 50X per menit atau lebih.

b. Umur 1 tahun – 5 tahun : 40X per menit atau lebih.

(Secara klinis ISPA Sedang = Pneumonia )

3. ISPA Ringan : ditandai oleh batuk, pilek yang bisa disertai demam, tetapi tanpa
tarikan dinding dada kedalam dan tanpa nafas cepat. (secara klinis ISPA Ringan =
bukan Pneumonia) Rinofaringitis, faringis dan tonsillitis tergolong bukan
Pneumonia.

7
 8

Klasifikasi ISPA dalam program P2 ISPA juga dibedakan untuk golongan umur
kurang dari 2 bulan ada 2 klasifikasi yaitu :

1) Pneumonia Berat

Anak dengan tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam atau nafas cepat
(60X per menit atau lebih). Tarikan dinding dada kedalam terjadi bila paru – paru
mejadi “kaku” dan mengakibatkan perlunya tenaga untuk menarik nafas. Anak
dengan tarikan dinding dada ke dalam, mempunyai resiko meninggal yang besar
dibanding dengan anak yang hanya menderita pernafasan cepat.

Penderita Pneumonia berat juga mungkin disertai tanda – tanda lain seperti :

a. Napas cuping hidung , hidung kembang kempis waktu bernafas.

b. Suara rintihan

c. Sianosis (Kulit kebiru – biruan karena kekurangan oksigen).

d. Wheezing yang baru pertama dialami

2) Bukan Pneumonia

Bila tidak ditemukan adanya tarikan kuat ke dalam dinding dada bagian bawah atau
nafas cepat yaitu <60 kali per menit (batuk,pilek,biasa). Tanda bahaya untuk
golongan umur kurang dari 2 bulan ini adalah : kurang bisa minum, kejang,
kesadaran menurun, stridor, wheezing, gizi buruk, demam/dingin.

Untuk golongan umur 2 bulan – 5 tahun ada 3 klasifisikasi, yaitu :

1. Pneumonia Berat, bila disertai nafas sesak dengan adanya tarikan dada bagian
bawah ke dalam waktu anak menarik nafas, dengan catatan anak harus dalam
keadaan tenang, tidak menangis dan meronta.

8
 9

2. Pneumonia, bila hanya disertai nafas cepat dengan batasan:

a. Untuk usia 2 bulan – kurang 12 bulan = 50X per menit.

b. Untuk usia 1 tahun – 5 tahun = 40X per menit atau lebih.

3. Bukan Pneumonia, bila tidak ditemukan tarikan dinding dada bagian bawah
kedalam atau nafas cepat (batuk pilek biasa). Tanda bahaya untuk golongan umur 2
bulan – 5 tahun adalah : tidak dapat minum kejang, kesadaran menurun, stridor,
whaazing dan gizi buruk (Dinkes, 2009).

C. Etiologi

ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, Virus dan riketsia Bakteri
penyebab ISPA antara lain genus Streptococcus,Staphylococcus,
Pneumococcus,Hemofilus, Bordetella, dan Corynebacterium. Virus penyebabnya
antara lain golongan Mexovirus, Adenovirus, Coronavirus, Pikornavirus,
Mikoplasma, Herpesvirus, dan lain – lain (Dinkes, 2009).

D. Patofisiologi

Ketahanan saluran pernafasan terhadap infeksi maupun partikel dan gas

yang ada di udara sangat tergantung pada 3 unsur alamiah yang selalu terdapat
pada orang sehat ,yaitu utuhnya epitel mukosa dan gerak mukosilia,makrofag
alveoli, dan antibodi setempat infeksi saluran pernafasan akut dapat menjadi jalan
masuk bagi virus. Hal ini dapat terjadi pada kondisi yang penuh sesak.

Setelah itu, kuman akan menginfiltrasi lapisan epitel. Apabila lapisan epitel
telah terkikis, maka perlahan jaringan inofoid superficial bereaksi sehingga dapat
terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimor fonuklear. Jadi
kerusakan terjadi pada lapisan epitel dari saluran napas sebagai akibat dari radang
(Libianingsih dan Rahayu,2014).

9
 10

Proses terjadinya ISPA diawali dengan masuknya beberapa bakteri dari

genus streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, hemofillus, bordetella, dan virus
dari golongan mikroveirus (termasuk didalamnya virus para influenza dan virus
campak), adenoveirus, koronavirus, pikornavirus, herpesvirus kedalam tubuh
manusia melalui partikel udara (droplet infection). Kuman ini akan melekat pada
sel epitel hidung dengan mengikuti proses pernapasan maka kuman tersebut bisa
masuk ke bronkus dan masuk ke saluran pernapasan, yang mengakibatkan demam,
batuk, pilek, sakit kepala dan sebagainya (Marni, 2014).

10
 11

E. Patways

Infeksi kuman
Mycoplasma

Peradangan pada Sistem imun

Inflamasi saluran pernapasan menurun

Merangsang pengeluaran Kuman melepas endotoksin Resiko infeksi

zat - zat seperti mediator
kimis,bradikinin,serotonin
,histamin, dan Merangsang tubbuh unntuk
prostaglandin melepas zat pirogen oleh
leukosit

noeiseptor Hipotalamus ke bagian

termoregulator
Spinal cord
Suhu tubuh meningkat Hipertermia
Thalamus
Merangsang mekanisme
Korteks serebri pertahanan tubuh
terhadap adaya
Nyeri akut mikroganisme

Meningkatkan produksi Ketidakefektifan pola

Suplai O² ke mucus sel - sel basilia napas
jaringan menurun sepanjang saluran

Penurunan
pernapasan
metabolisme sel

Penumpukan sekresi
Keterbatasan mucus pada jalan napas
aktifitas

Obstruksi jalan napas

Intoleransi aktifitas
Ketidak efektifan bersihan
jalan napas

11
 12

F. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala ISPA menurut (Wilson & Hockenberry,2009) adalah:

1. demam, meningismus,anoreksia

2. mual dan muntah

3. diare,nyeri abdomen,sumbatan nasal,keluaran nasal

4. batuk, dan sakit tenggorokan.

Pada stadium awal,gejala ISPA di tunjukkan dengan rasa panas,kering dan gatal
dalam hidung tersumbat,yang kemudian diiringi bersin terus menerus hidung
tersumbat dengan ingus encer serta demam dan nyeri kepala. Permukaan mukosa
hidung tampak merah dan membengkak. Infeksi lebih lanjut membuat sekret
menjadi kental dan sumbatan dihidung bertambah. Bila tidak terdapat komplikasi,
gejalanya akan berkurang sesudah 3-5 hari. Komplikasi yang mungkin dapat terjadi
adalah sinusitis,faringitis,infeksi telinga tengah,infeksi saluran tuba eustachi, hingga
bronkhitis dan pneumonia (radang paru).

Diagnosa ISPA oleh virus dapat di tegakkan dengan pemeriksaan

laboratorium terhadap jasad renik itu sediri. Pemeriksaan yang di lakukan
adalah :

1. Biakan Virus

2. Serologis

3. Diagnostik virus secara langsung

Fokus utama pada pengkajian pernafasan ini adalah pola,kedalaman,usaha, serta

irama dari pernafasan.

Sedangkan Diagnosis ISPA oleh karena bakteri di lakukan dengan pemeriksaan

sputum, biakan darah,biakan cairan pleura.

1. Pola,cepat (tachynea) atau normal.

12
 13

2. Kedalaman, nafas normal,dangkal atau terlalu dalam yang biasanya dapat kita amati
melalui pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen.

3. Usaha,kontinyu,terputus - putus,atau tiba - tiba berhenti disertai dengan adanya

bersin.

4. Irama pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan kedalaman pernafasan.

5. Observasi lainnya adalah terjadinya infeksi yang biasanya di tandai dengan

peningkatan suhu tubuh,adanya batuk,suara nafas wheezing. Bisa juga didapati
adanya Cyanosis, nyeri pada rongga dada dan peningkatan produksi dari sputum.

6. Riwayat Kesehatan:

A. Keluhan Utama ( demam,batuk,pilek,sakit tenggorokan)

B. Riwayat penyakit sekarang (kondisi klien saat di periksa)

C. Riwayat penyakit sekarang (apakah klien pernah mengalami penyakit seperti

yang dialami sekarang)

D. Riwayat penyakit keluarga (adakah anggota keluarga yang pernah mengalami

sakit seperti penyakit klien)

E. Riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal klien)

Pemeriksaan fisik difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan :

e. Inspeksi

6. Membran mukosa hidung - faring tampak kemerahan.

7. Tonsil tampak kemerahana dan edema

8. Tampak batuk tidak produktif

9. Tidak ada jaringan parut pada leher

10. Tidak tampak penggunaan otot - otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping
hidung.

f. Palpasi

4. Adanya demam.

13
 14

5. Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus
limfe servikalis.

6. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar typoid.

g. Perkusi :suara paru normal (resonance)

h. Auskultasi : suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

14
 15

G. Penatalaksanaan

Penemuan dini penderita pneumonia dengan penatalaksanaan kasus yang

benar merupakan strategi untuk mencapai dua dari tiga tujuan program (turunnya
kematian karena pneumonia dan obat batuk yang kurang tepat yang kurang tepat
pada penggobatan penyakit ISPA).

Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar

pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan
antibiotik untuk kasus - kasus batuk pilek biasa,serta mengurangi penggunaan obat
batuk yang kurang bermanfaat. \Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula
petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan
penunjang yang penting bagi penderita ISPA.

Penatalaksanaan ISPA meliputi langkah atau tindakan sebagai berikut :

1. Upaya Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan :

a. Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

b. Immunisai.

c. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.

d. Mencegah anak berhubungan dengan si penderita ISPA.

2. Pengobatan dan perawatan

Prinsip perawatan ISPA antara lain :

a. Meningkatkan istirahat minimal 8 jam perhari.

b. Meningkatkan makanan bergizi.

c. Bila demam beri kompres dan banyak minum.

d. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan
yang bersih.

e. Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.

15
 16

f. Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih
menetek.

3. Pengobatan antara lain :

a. Mengatasi panas (demam) dengan parasetamol atau dengan kompres, bayi di bawah
2 bulan dengan demam harus di berikan segera di rujuk. Paracetamol diberikan 4
kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari. Cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan
dosisnya,kemudian di gerus den di minumkan. Memberikan kompres, dengan
menggunakan kain bersih,celupkan pada air (tidak perluh air es)

b. Mengatasi batuk. Di anjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan
tradisional yaitu jeruk nipis 1/2 sendok tehh dicampur dengan kecap atau madu 1/2
sendok teh,diberikan 3 x sehari.

4. Peran Perawat

Peran perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan. Peran ini dapat

dilakukann perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang
di butuhkann melalui pemberian pelayanan keperawatan sehingga dapat di
tentukan.

a. Care provider (pemberian asuhan)

Dalam memberi pelayanan berupa asuhan keperawatan perawat di tuntut

menerapakan keterampilan berpikir kritis dan pendekatan sistem untuk
penyelesaian masalah serta pembuatan keputusan keperawatan dalam konteks
pemberian asuhan keperawatan komprehensif dan holistik berlandaskan aspek etik
dan legal.

b. Manager and community leader ( pemimpin komunitas)

Dalam menjalankan peran sebagai perawat dalam suatu komunitas/kelompok

masyarakat,perawat terkadang dapat menjalakan peran kepemimpinan, baik
komunitas profesi maupun komunitas sosial dan juga dapat menerapkan
kepemimpinan dan menajemen keperawatan dalam asuhan klien.

16
 17

c. Educator (Pendidik)

Dalam menjalankan perannya sebagai perawat klinis, perawat komunikasi, maupun

individu, perawat harus mampu berperan sebagai pendidik klien dan keluargga
yang menjadi tanggung jawabnya.

d. Advocate (pembela)

Dalam menjalankan perannya perawat di harapkan dapat mengadvokasi atau

memberikan pembelaan dan perlindungan kepada pasien atau komunikasi sesuai
dengan pengetahuan dan kewenangannya.

e. Researcher (Peneliti)

Dengan berbagai kompetensi dan kemampuan intelektualnya perawat diharapkan

juga mampua melakukan penelitian sederhana di bidang keperaawatan dengan cara
menumbuhkan ide dan rasa ingin tahu serta mencari jawaban terhadap fenomena
yang terjadi pada klien di komunikasi maupun klini. Dengan harapan dapat
menerapkan hasil kajian dalam rangka membantu mewujudkan Evidence Based
Nursing Practice (EBNP) (KEMENKES RI PUSAT DATA DAN
INFOMASI,2017).

17
 18

H. Pengkajian

a. Model konsep pengkajian

1) Keluhan utama (demam,batuk,pilek,sakit tenggorokan)

2) Riwayat penyakit sekarang (kondisi klien saat di periksa)

3) Riwayat penyakit dahulu (aapakah klien pernah mengalami penyakit seperti yang
dialaminya sekarang)

4) Riwayat penyakit keluarga (adakah anggota keluarga yag pernah mengalami seperti
klien)

5) Riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal klien)

I. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang

tertahan

2. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sitem imun (Imunosupresi)

3. Nyeri Akut berhubungan dengan Agens Cidera Biologis (Gangguan Nyeri

Telan)

J. Intervensi Keperawatan

No DIAGNOSA NOC NIC

1.  Ketidakefektifan  Respirator status Airway Management

pola nafas : Ventilation
 Buka jalan
(Domain : 00032)
 Respiratory
nafas, gunakan
 Definisi : status : Airway
teknik chin lift
inspirasi dan/atau patency
atau jaw thrust
ekspirasi yang
 Vital sign status bila perlu.
tidak memberi
 Posisikan

18
 19

ventilasi yang pasien untuk

Kriteria Hasil :
adekuat. memaksimalk
 Mendemotr an ventilasi.
Batasan karakteristik :
asikan batuk  Identifikasi
efektif dan
 Penurunan tekanan pasien
suara nafas perlunya
inspirasi/ ekspirasi
yang bersih, permasangan
 Penurunan
tidak ada alat jalan nafas
pertukaran udara
sianosis dan buatan.
permenit
dyspneu
 Pasang mayo
 Menggunakan otot (mampu
bila perlu.
pernafasan mengeluark
tambahan an sputum,  Lakukan
bernafas fisioterapi
 Nasal flaring
dengan dada jika
 Dyspnea perlu.
mudah,tidak
 Orthopnea ada pursed  Keluarkan
 Perubahan lips) sekret dengan
penyimpangan  Menujukkan batuk atau
dada jalan nafas suction.

 Nafas pendek yang paten  Auskultasi

(klien tidak suara
 Assumption of 3-
merasa nafas,catat
point position
tercekik,ira adanya suara
 Pernafasan pursed- ma tambahan.
lip nafas,frekue
 Lakukan
 Tahap ekspirasi nsi
suction pada
berlangsung sangat pernafasan
mayo.
lama dalam
rentang  Berikan

19
 20

 Peningkatan normal,tidak bronkodilator

diameter anterior- ada suara bila perlu.
posterior nafas
 Berikan
abnormal)
 Pernafasan rata – pelembab
rata/minimal  Tanda – udara kassa
tanda vital Nacl lembab
 Bayi :< 25 atau > 60
dalam bila perlu.
 Usia 1-4 : <20 atau
rentang
 Atur intake
>25
normal
untuk cairan.
 Usia >14 : <11 atau (tekanan
,mengoptimal
>24 darah,nadi,p
kan
ernafasan)
 Kedalaman keseimbangan.
pernafasan  Monitor
 Dewasa volume respirasi dan
tidalnya 500 ml status O².
saat istirahat
Oxygen therapy
 Bayi volume
tidalnya 6-8 ml/kg  Bersihkan
mulut,hidung
 Timing rasio
dan scret
 Penurunan
trakea.
kepasitas vital
 Pertahankan
 Faktor – faktor
jalan nafas
yang berhubungan
yang paten.
:
 Atur peralatan
 Hiperventilasi
oksigenasi.
 Deformitas tulang
 Monitor aliran
 Kelainan bentuk oksigen.

20
 21

dinding dada  Pertahanankan

posisi pasien.
 Penurunan
energi/kelelahan  Observasi
adanya tanda
 Perusakan/pelema
tanda
han muskulo-
hipoventilasi.
skeletal
 Monitor
 Obesitas
adanya
 Posisi tubuh
kecemasan
 Kelelahan otot pasien
pernafasan terhadap

 Hipovetilasi sindrom oksigenasi.

 Nyeri Vital sign

 Kecemasan Monitoring

 Disfungsi  Monitor
neuromuskuler TD,Nadi,Suhu

 Kerusakan dan RR.

persepsi/kognitif  Catat adanya

 Perlukaan pada fluktuasi

jaringan syaraf tekanan darah.

tulang belakang  Monitor VS

 Imaturitas saat pasien

neurologis berbaring,dud
uk,atau
berdiri.

 Auskultasi TD
pada kedua

21
 22

lengan dan
bandingkan.

 Monitor
kualitas
TD,Nadi,RR,s
ebelum,selama
dan setelah
aktivitas.

 Monitor
kualitas nadi.

 Monitor
frekuensi dan
irama
pernafasan.

 Monitor suara
paru.

 Monitor pola
pernafasan
abnormal.

 Monitor
suhu,warna,
dan
kelembaban
kulit.

 Monitor
sianosis
perifer.

 Monitor

22
 23

adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang
melebar,bradi
kardi,peningka
tan sistolik).

 Idetifikasi
penyebab dari
perubahan
vital sign.

2.  Hipertemia  Thermoregulati  Fever

(Domain : 00007 ) on treatment.

 Monitor suhu
 Definisi : suhu Kriteria Hasil :
sesering
tubuh naik diatas
 Suhu tubuh mungkin.
rentang normal
dalam rentang  Monitor IWL.
Batasankarakteristik : normal
 Monitor warna
 Nadi dan RR
 Kenaikan suhu dan suhu kulit.
dalam rentang
tubuh diatas  Monitor
normal
rentang normal tekanan darah,
 Tidak ada
 Serangan atau nadi dan RR.
perubahan
konvulsi (kejang)  Monitor
warna kulit dan
 Kulit kemerahan tidak ada
penurunan
tingkat
 Pertambahan RR pusing, merasa
kesadaran.
nyaman
 Takikardi
 Monitor
 Saat disentuh WBC,Hb dan

23
 24

tangan terasa Hct.

hangat
 Monitor intake
 Faktor – faktor dan output.
yang berhubungan
 Berikan anti
:
piretik.
 Penyakit/trauma
 Berikan
 Peningkatan pengobatan
metabolisme untuk
mengatasi
 Aktivitas yang
penyebab
berlebihan
demam.
 Pengaruh
 Selimuti
medikasi/anastesi
pasien
 Ketidak
 Lakukan tapid
mampuan/penuru
sponge.
nan kemampuan
untuk berkeringat  Berikan cairan
intravena.
 Terpapar
dilingkungan  Kompres pada
panas lipatan paha
dan aksila.
 Dehidrasi
 Tingkatkan
 Pakaian yang
sirkulasi
tidak tepat
udara.

 Berikan
pengobatan
untuk
mencegah

24
 25

terjadinya
menggigil.

Temperature
regulation

 Monitor suhu
tiap 2 jam
sekali.

 Rencanakan
monitoring
suhu secara
kontinyu.

 Monito
TD,Nadi,dan
RR.

 Monitor tanda
– tanda
hipertermi dan
hipotermi.

 Tingkatkan
intake cairan
dan nutrisi.

 Selimuti
pasien untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan
tubuh.

25
 26

 Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan
akibat panas
pengaturan
suhu dan
kemungkinan
efek negatif
dari
kedinginan.

 Beritahukan
tentang
indikasi
terjadinya
keletihan dan
penangan
yang
diperlukan.

 Ajarkan
indikasi dari
hipotermi dan
penanganan
yang
diperlukan.

 Berikan anti
piretik jika
perlu.

Vital sign

26
 27

monitoring

 Monitor
TD,Nadi dan
RR.

 Catat adanya
fluktuasi
tekanan
rendah.

 Monitor vs
saat pasien
berbaring,dud
uk atau
berdiri.

 Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan.

 Monitor
TD,Nadi,RR
sebelum,
selama, dan
setelah
aktivitas.

 Monitor
kualitas nadi.

 Monitor
frekuensi dan
irama

27
 28

pernafasan.

 Monitor suara
paru.

 Monitor pola
pernafasan
abnormal.

 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit.

 Monitor
adanya
cushing triad
(tekananan
nadi yang
melebar
,bradikardi,
peningkatan
`sistolik).

 Identifikasi
penyebab dari
perubahan
vital sign.

3.  Nyeri akut  Pain level Pain management

(Domain : 00132 )
 Pain control  Lakukan
 Definisi : sensori pengkajian
 Comfort level
yang tidak nyeri secara
menyenangkan dan Kriteria hasil : komprehensif

28
 29

emosional yang termasuk

 Mampu
muncul secara lokasi,
mengontrol nyeri
aktual atau karakteristik,
(tahu penyebab
potensial durasi,
nyeri, mampu
kerusakan jaringan frekuensi,
menggunakan
atau kualitas dan
tehnik
menggambarkan faktor
nonfarmakologi
adanya kerusakan presipitasi.
untuk
(Asosiasi Studi
mengurangi  Observasi
Nyeri
nyeri, mencari reaksi
Internasional) :
bantuan) nonverbal dari
serangan
ketidaknyaman
mendadak atau  Melaporkan
an.
pelan intensitasnya bahwa nyeri
berkurang  Gunakan
dari ringan yang
dengan teknik
dapat diperdiksi
menggunakan komunikasi
dan dengan durasi
manajemen nyeri terapeutik
kurang dari 6
untuk
bulan.  Mampu
mengetahui
mengenali nyeri
Batasan karakteristik : pengalaman
(skala,
nyeri pasien.
intesitas,frekuens
 Laporan secara
i dan tanda nyeri)  Kaji kultur
verbal atau non
yang
verbal  Menyatakan rasa
mempengaruhi
nyaman setelah
 Fakta dari respon nyeri.
nyeri berkurang
observasi
 Evaluasi
 Tanda vital
 Posisi antalgic pengalaman
dalam rentang
untuk menghindari nyeri masa
normal.
nyeri lampau.

29
 30

 Gerakan  Evaluasi
melindungi bersama pasien
dan tim
 Tingkah laku
kesehatan lain
berhati – hati
tentang
 Muka topeng
ketidakefektifa
 Gangguan tidur kontrol nyeri
(mata sayu,tampak masa lampau.
capek,sulit atau
 Bantu pasien
gerakan
dan keluarga
kacau,menyeringai
untuk mencari
)
dan
 Terfokus pada diri menemukan
sendiri dukungan.

 Fokus menyempit  Kontrol

(penurunan lingkungan
interaksi dengan yang dapat
orang dan mempengaruhi
lingkungan) nyeri seperti
suhu ruangan,
 Tingkah laku
pencahayaan
distraksi contoh :
dan
jalan – jalan,
kebisingan.
menemui orang
lain dan / atau  Kurangi faktor
aktivitas,aktivitas presipitasi
berulang – ulang) nyeri.

 Respon autonom  Pilih dan

(seperti lakukan
diaphoresis, penanganan

30
 31

perubahan tekanan nyeri.

darah, perubahan
 Kaji tipe dan
nafas, nadi, da
sumber nyeri
dilatasi pupil)
untuk
 Perubahan menentukan
autonomic dalam intervensi.
tonus otot
 Ajarkan
(mungkin dalam
tentang teknik
rentang dari lemah
non
kekaku)
farmakologi.
 Tingkah laku
 Berikan
ekspresif (contoh :
analgetik
gelisah,merintih,m
untuk
enangis,waspada,ir
mengurangi
itabel,nafas
nyeri.
panjang /berkeluh
 Evaluasi
kesah)
keefektifan
 Perubahan dalam
kontrol nyeri.
nafsu makan dan
 Tingkatkan
minum
istirahat
 Faktor yang
 Kolaborasi
berhubungan :
dengan dokter
Agen injuri
jika ada
(biologi, kimia,
keluhan dan
fisik, psikologis)
tindakan nyeri
tidak berhasil.

 Monitor
penerimaan

31
 32

pasien tentang
manajemen
nyeri.

Analgesic
Administration :

 Tentukan
lokasi,karakter
istik,kualitas,d
an derajat
nyeri sebelum
pemberian
obat.

 Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat
dosis, dan
frekuensi.

 Cek riwayat
alergi

 Pilih analgesik
yang
diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika
pemberian dan
dosis optimal.

 Pilih rute

32
 33

pemberian
obat secara
IV,IM untuk
pemberian
obat nyeri
secara teratur.

 Monitor vital
sign sebelum
dan sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali.

 Berikan
analgesik tepat
waktu
terutama saat
nyeri hebat.

 Evaluasi
efektivitas
analgesik
tanda dan
gejala (efek
samping obat).

4. - Resiko Infeksi (  immune status Infection Control

Domain : 00004 ) (Kontrol infeksi)
 knowledge :
- Definisi : infection  bersihkan
peningkatan resiko control lingkungan
masuknya setelah dipakai
 risk control
organisme patogen

33
 34

klien lain.
Faktor – faktor resiko : Kriteria Hasil :
 pertahankan
 Prosedur  klien bebas dari teknik isolasi.
infasif tanda dan gejala
 batasi
infeksi
 Ketidakcukupa pengunjung
n pengetahuan  mendeskripsikan bila perlu.
untuk proses penularan
 intruksikan
menghindari penyakit,faktor
pada
paparan yang
pengunjung
patogen mempengaruhi
untuk cuci
penularan serta
 Trauma tangan saat
penatalaksanaann
 Kerusakan berkunjung
ya
jaringan dan dan setelah
 menunjukkan berkunjung
peningkatan
kemampuan meninggalkan
paparan
untuk mencegah klien
lingkungan
timbulnya infeksi
 Ruptur  gunakan sabun
 jumlah leukosit antimikrobia
membran
dalam batas untuk cuci
amnion
normal tangan.
 Agen farmasi
 menunjukkan  cuci tangan
(imunosupresa
perilaku hidup sebelum dan
n)
sehat sesudah
 Malnutrisi
tindakan
 Peningkatkan keperawatan.
paparan
 gunakan baju,
lingkungan
sarung tangan
patogen
sebagai

34
 35

 imonusupresi pelindung.

 ketidak adek  pertahankan

kuatan imun lingkungan
buatan aseptik selama
pemasangan
 tidak adekuat
alat
pertahanan
sekunder  ganti letak IV
(penurunan perifer dan
Hb,Leukopen line central
ia,penekanan dan dressing
respon sesuai dengan
inflamasi) petunjuk
umum.
 tidak adekuat
pertahanan  gunakan
tubuh primer kateter
(kulit tidak intermiten
utuh,trauma untuk
jaringan,penu menurunkan
runan kerja infeksi
silia,cairan kandung
tubuh kemih.
statis,perubah  tingkatkan
anan sekresi intake nutrisi
pH,
 berikan terapi
perubahan
antibiotik bila
peristaltik)
perlu.
 penyakit
infection protection
kronik
(proteksi terhadap

35
 36

infeksi)

 monitor tanda
dan gejala
infeksi
sistemik dan
lokal.

 monitor hitung
granulosit,
WBC

 monitor
kerentanan
terhadap
infeksi.

 batasi
pengunjung

 saring
pengunjung
terhadap
penyakit
menular.

 pertahankan
teknik isolasi
k/p.

 berikan
perawatan
kulit pada area
epidema.

 inspeksi kulit

36
 37

dan membran
mukosa
terhadap
kemerahana,
panas,drainase
.

 ispeksi kondisi
luka / insisi
bedah.

 dorong
masukkan
nutrisi yang
cukup.

 dorong
masukkan
nutrisi yang
cukup.

 dorong
masukan
cairan.

 dorong
istirahat.

 instruksi
kan
klien
untuk
minum
antibioti

37
 38

k sesuai
resep.

 ajarkan klien
dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi.

 ajarkan cara
menghindari
infeksi.

 laporkan
kecurigaan
infeksi.

 laporkan kultur
positif.

5  Intoleransi  Self care Pressure

aktifitas Management :
 Toleransi
(Domain :
aktivitas  Observasi
00092 )
adanya
 Konservasi energi
 Definisi : pembatasan
Intoleransi  Kriteria Hasil : klien dalam
aktifitas melakukan
merupakan  Berpartisipasi aktivitas
ketidakcukupa dalam
 Kaji adanya
n energy aktivitas fisik
faktor yang
fisiologis atau tanpa disertai
menyebabkan
psikologis peningkatan
kelelahan
untuk tekanan
darah,nadi  Monitor
melanjutkan
nutrisi dan

38
 39

atau dan RR. sumber energi

menyesuaikan yang adekuat
 Mampu
aktivitas
melakukan  Monitor
sehari – hari
aktivitas pasien akan
yang ingin
sehari – hari adanya
atau harus
(ADLs) kelelahan fisik
dilakukan.
secara dan emosi
(Wikinsor &
mandiri. secara
Ahern, 2014)
berlebihan
 Keseimbanga
Faktor – faktor yang n aktivitas  Monitor
berhubungan : dan istirahat. respon
kardivaskuler
 Tirah baring atau terhadap
imobilisasi aktivitas
 Kelemahan (takikardi,disri
menyeluruh tmia,sesak
nafas,
 Ketidakseimbanga
diaporesis,puc
n antara supai
at,perubahan
oksigen dengan
hemodinamik)
kebutuhan gaya
hidup yang  Monitor pola
dipertahankan. tidur dan
lamanya tidur
dan lamanya
tidur/istirahat
klien

 Kolaborasikan
dengan tenaga
rehabilitasi

39
 40

medik dalam
merencanakan
program terapi
yang tepat

 Bantu klien
untuk
mengidentifik
asi dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas
yang
diinginkan

 Bantu untuk
mendapatkan
alat bantuan
aktivitas yang
disukai

 Bantu klien
untuk
membuat
jadwal latihan
diwaktu luang

 Bantu
klien/keluarga
untuk
mengidentifik
asi

40
 41

kekurangan
dalam
beraktivitas

 Sediakan
penguatan
positif bagi
yang aktif
beraktivitas

 Bantu pasien
untuk
mengembangk
an motivasi
diri dan
penguatan

 Monitor
respon
fisik,emosi,sos
ial dan
spiritual

41
 42

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal : 31 Agustus 2018

Oleh : Wahyu Santoso

1. BIODATA

a. Identittas Pasien

Nama : Tn. B
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Damarwulan Kec. Kelet
Tgl. Masuk : 26 Agustus 2018
No.CM : 18071333
Dx.Medis : ISPA
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Damarwulan Kec. Kelet
Hub.Dengan Pasien : Adek

42
 43

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan demam, batuk, pilek, muntah dan peradangan pada

tenggorokan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan awal mulanya demam,naik dan turun hanya di beri

obat paracetamol, dan 3 hari batuk,pilek dan demam belum menurun.
Lalu diperiksakan ke puskesmas pada tanggal 25 agustus 2018. dan
mendapatkann surat rujukan dari puskesmas untuk di rujuk ke RSUD. Dr
REHATTA. Setelah diperiksa di UGD pada jam 09.00 wib pasien
mengatakan demam,batuk,pilek,muntah dan peradangan pada
tenggorokan. Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm setelah di lakukan
tindakan di UGD pasien lalu di bawa ke ruangan Eldelwys untuk
medapatkan perawatan lebih lanjut. Pasien di cek TD : 110/70 mmhg,RR :
28 x/menit,Suhu: 39©, Nadi: 78x/menit.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini,pasien menyatakan

belum pernah mengalami perawatan yang mengharuskan pasien untuk
dirawat inap.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Dari pihak keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit

keturunan seperti : DM, Hipertensi, HIV maupun penyakit menular.

43
 44

e. Riwayat Alergi

Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan,minuman ataupun

obat - obatan, tapi pasien alergi dengan debu dan lingkungan yang kotor
(kumuh).

f. Genogram

Keterangan :
: Laki - laki ---- : Tinggal serumah

: Perempuan

: Pasien

: Minggal

44
 45

3. Pola Fungsional

a. Pemeriksaan fisik

Sebelum Sakit : Pasien belum pernah mengalami sakit seperti

sekarang.

Selama Sakit : Pasien 3 hari mengalami demam naik

turun,radang tenggorokan,batuk,pilek,berat badan
pasien menurun dan rambut sedikit rontok.

b. Oksigenasi

Sebelum sakit : Pasien menyatakan tidak sesak dan tidak

menggunakan alat bantu pernapasan.

Selama sakit : Pasien menggunakan alat bantu nafas selama d

rumah sakit, 4 cc.

c. Nutrisi

Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan bervariasi,nasi,lauk

pauk, sayur dengan 1 porsi habis,pasien minum 7 – 9
gelas sehari,+ 1400cc/hari.

Selama sakit : Infus RL(500ml) 20 tpm,pasien makan 3x sehari

dengan menu yang disediakan oleh RS. Pasien minum
5-6 gelas sehari +900cc/hari.

45
 46

d. Kebutuhan Istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Pasien tidur + 7 jam sehari

Selama sakit : Pasien tidur + 7 jam sehari,kadang - kadang terbangun

karena nyeri pada tenggorokan saat menelan. P : nyeri telan
Q : seperti tertusuk - tusuk R: didaerah tenggorokan S: 4 T :
timbul hilang

e. Kebutuhan Eliminasi

Sebelum sakit : Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi

lembek,warna kuning dengan bau khas dan BAK
6-8x sehari +700cc/hari.

Selama sakit : Pasien BAB 1x sehari dan BAK dengan bantuan

keluarga 5-6x sehari +700cc/hari.

f. Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum sakit : Pasien mandi 2x sehari,menggosok gigi 2xsehari,

keramas rambut 2xsehari.

Selama sakit : Pasien mandi sibin 2x sehari kadang - kadang

mennggosok gigi dengan bantuan keluarga.

g. Kebutuhan Aktivitas

Sebelum sakit : Pasien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain

Selama sakit : Pasien beraktivitas dengan bantuan keluarga

h. Kebutuhan Spiritual

Sebelum sakit : Pasien beragama islam dan melakukan

sholat 5 waktu sehari

Selama sakit : Pasien tidak sholat karena sakit

46
 47

K. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Lemas

b. Kesadaran : Composmentis E : 4 V : 5 M : 6 TTL : 15

c. TTV : TD :110/70mmhg S:39C Nadi: 78x/menit

RR :28x/menit

d. Tinggi Badan Dan BB

Sebelum : TB : 160 cm BB : 70 kg

Sesudah : TB : 160 cm BB : 65 kg

e. LLA : 28 cm

f. Kepala : Mesocephal

Rambut : Beruban

Warna : Putih,hitam

Bentuk rambut: lurus,sedikit,pendek da beruban

g. Wajah : Pucat,simetris,tidak ada pembengkakan

h. Mata : Simetris, sklera putih,conjungtifa pink.

i. Hidung : Simetris,tidak ada polip

j. Mulut : Bibir coklat kehitaman,tidak terdapat stomatis

k. Telingga : Simetris,tidak ada penumpukan serumen

l. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

47
 48

m. Dada :

Paru - paru

I : Simetris,ekspansi,dada n

P : Teraba nyeri tekan

P : Suara terdengar sonor

A : Suara nafas terdengar Ronchi

Jantung

I : Ictus Cordis terlihat

P : Ictus cordis teraba di inter costa ke 4

P : Pekak

A : Reguler

Abdomen

I : Simetris

A : Peristaltik usus 6x/menit

P : Adanya Nyeri tekan

P : Tympani

n. Genetalia : Tidak terpasang DC

o. Ekstermitas

Atas : Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm

Bawah : Tidak ada edema

48
 49

L. PEMERIKSAAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Hematologi Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 13 12 – 16 Gr/dl

Luekosit 11.000 5.000 - 10.000 Rb/mm3

Erytrosit 3,89 4–5 Jt/mm

Trombosit 236.000 150 – 400 Rb/mm

Hematokit 37.7% 37 – 43 %

Glukosa sewaktu 110 460 Mg/dl

Ureum 48.8 10 – 50 Mg/dl

Kreatinin 1.03 0.5 - 0.9 Mg/dl

b. Terapi Medis

 Infus RL 500 cc 20 tetes/menit

 Injeksi ceftriaxone 1 gr 2x1

 Injeksi Dextromethorphan 15 mg 3x1

 Injeksi Acetaminophen 500 mg 3x1

c. EKG

HR : 100/menit

RR : 542 ms

QRS : 106 ms

QT/QTS : 330/448 ms

P/PQ (RR) :88/128 ms

P/QRS/T :82’/-88’/10

49
 50

B. ANALISA DATA

No Hari/ Data fokus Etiologi Problem TTD

Tanggal/Jam

1 Minggu, 26 DS : Pasien mengatakan Sekresi Ketidakefektifan

Agustus 2018 sesak dan batuk yang bersihan jalan
berdahak. tertahan nafas
Jam 09:00
DO : Pernafaasan cepat
28x/menit,saat batuk
dan berbicara pasien
terlihat sesak,batuk
berdahak

2 Minggu, 26 DS : Pasien mengatakan Penurunan Resiko infeksi

agustus 2018 badan terasa sistem
lemas,seperti demam imun
Jam 09:00
dan sering batuk (imunosupr
esi)
DO:S:39°N:78x/mntRR:28x/
mnt TD: 110/70mmhg
sputum berwarna putih
kekuning-kuningan dan
kental,saat batuk,mulut
tidak ditutup

50
 51

3 Minggu, 26 DS : pasien mengatakan nyeri Agens Nyeri Akut

Agustus 2018 menelan Cidera
Biologis
Jam 09:00 P : Nyeri saat menelan
(Gangguan
menelan)
Q :Seperti di tusuk - tusuk

R : Didaerah tenggorokan

S:4

T : Hilang timbul

DO : pasien tampak
meringgis
kesakitan,pengka
jian Nyeri di
tenggorokan

51
 52

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sitem imun (Imunosupresi).

3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis (gangguan menelan).

52
 53

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Tujuan Intervensi Rasional TTD

1 1 Setelah di lakukan a. Monitor rata - rata a. Memonitori rata - rata f.

tindakan kedalaman,irama kedalaman,irama dan
keperawatan selama dan usaha respirasi usaha respirasi, suara
2x24 jamb. Posisikan nafas dan pola nafas
pasien
diharapkan untuk b. Memberi posisi
kebutuhan oksigen memaksimalkan pasien semi fowler
terpenuhi dengan ventilasi agar mudah dalam
KH :
respirasi
c. Auskultasi suara
-peningkatan nafas,catat area c. Mengaukultasi suara
ventilasi dan penurunan/tidak nafas dan suara
oksigen yang adanya ventilasi dan tambahan
adekuat suara tambahan d. Mengajarkan batuk
suara efektif
-memelihara
d. Berikan
kebersihan paru e. Memberikan Injeksi
bronkodilatator bila ceftriaxone
-tanda - tanda vital perluh

normal

2 2 Setelah di lakukan a. Batasi pengunjung a. Menjaga keseimbangand.

tindakan antara istirahat dan
b. Jaga keseimbangan

53
 54

keperawatan antara istirahat dan aktivitas

selama 2x24 jam aktivitas b. Mengajarkan kepada
diharapkan tidak c. Mengajarkan kepada pasien tata cara batuk
terjadi penularan pasien tata cara yang benar :
infeksi dan tidak batuk yang benar :
terjadi komplikasi -saat batuk mulut
dengan KH : -saat batuk mulut ditutup
ditutup dengan tissu dengan tissu /
- tidak terjadi tanda / saputangan saputangan
- tanda infeksi
- jika tidak ada tissu - jika tidak ada tissu
/ saputangan. / sapu tangan. caranya
caranya menggunakan lengan
menggunakan baju sepertiga lengan
lengan baju atas.
sepertiga lengan
c. Menganjurkan pasien
atas.
untuk mengkonsumsi
d. Meningkatkan daya buah- buahan dan air
tahan ubuh mineral yg banyak,
supanya nutrisi tubuh
e. Kolaborasi
terpenuhi
pemberian obat
sesuai hasil kultur

3 3 Setelah di lakukan a. Teliti keluhannyeri, a. Mengamati/observasi e.

tindakan intensitasnya keluhan nyeri,mencatat
keperawatan (dengan skala 1- intensitasnya (dengan
selama 2x24 jam 10),faktor skala 0 - 10)
ddiharapka nyeri memperburuk atau
b. Menganjurkan pasien
berkurang atau merendakan,nyeri,lo untuk mengindari
terkontrol dengan kasinya,lamanya,kar allergi/iritasi terhadap

54
 55

KH : akteristiknya, debu,bahan kimia,asap

rokok.
b. Memberikan
 Nyeri berkurang
edukasi kepadac. Mangalihkan rasa nyeri
 Pasien tidak
pasien menegenai dengan teknik
menggeluh adanya
penyebab alergi relaksasi,yaitu
nyeri
mengajarakan teknik
c. Anjurkan untuk
bernafas dalam
melakukan kumur
air garam hangat d. Menganjurkan
berkumur dengan air
d. Kolaborasi
pemberian obat garam

sesuai indikasi

55
 56

E. IMPELEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam Dx Implementasi Respon/hasil TTD

1. Senin, 26 1 Mengobservasi Pasien S : pasien mengatakan

Agustus 2018 badan masih demam,sakit
saat menelan, batuk,pilek
09 : 00 Wib
dan muntah

O : pasien terlihat lemah

S : pasien mengatakan
bersedia unntuk diberikan
Memberikan obat obat injeksi
11 : 00 Wib injeksi dan obat oral
O : injeksi ceftriaxon

Ijeksi paracetamol

S : pasien bersedia untuk

13 : 00 Wib Menganjurkan untuk berkumur dengan air
2
melakukan kumur garam
dengan air garam
O : pasien mengatakan
nyeri saat menelan.

Selasa, 27
Melakukan TTV S : pasien mengatakan
Agustus 2018
bersedia

08 : 00 Wib
O : TD : 120/80 N : 78 x /
menit S : 37,6 c RR : 20 x

56
 57

/menit

S : pasien mengatakan
10 : 00 Wib Mengajarkan tehnik
bersedia
distraksi dan relaksasi

O : pasien mengatakan
nyeri sudah mulai
berkurang

P : nyeri menelan

Q : seperti ditusuk- tusuk

R : di daerah tenggorokan

S: 4

T : hilang timbul

Memberikan edukasi S : pasien mengatakan

11 : 30 Wib
3 akan mengikuti anjuran
kepada pasien
menegenai penyebab dari perawat
alergi
O : keadaan pasien
tampak mulai membaik

57
 58

12 : 00 Wib
Mengajarkan pola S : pasien mengatakan
keseimbangan jelas apa yg diajarkan oleh
aktifitas dan istirahat petugas

O : pasien tampak mulai

membaik dan badan
terassa lebih rileks

Mengajarkan kepada
S : pasien mengatakan
pasien tata cara batuk
faham apa yg diajarkan
13 : 00 Wib
yang benar :
O : pasien tampak
-saat batuk mulut
mempraktekan apa yg
ditutup dengan tissu /
telah diajarkan
saputangan

- jika tidak ada tissu /

sapu tangan.caranya S : pasien mengatakan
14 : 00 Wib
menggunakan lengan faham apa yg dijelaskan
baju sepertiga lengan perawat tata cara batuk yg
atas. benar

Menganjurkan pasien O : pasien tampak mulai

untuk mengkonsumsi mempraktekkannya tata
buah- buahan dan air cara batuk yg benar
mineral yg banyak,
supanya nutrisi tubuh
terpenuhi

58
 59

F. EVALUASI

No Hari /Tanggal No. Dx Catatan Perkembangan TTD

1 Senin, 1. S : Pasien mengatakan sesak nafas

27
O : Pasien terlihat sesak nafas
agustus
2018
A : Masalah belum teratasi

14 : 00
P : Lanjutkan intervensi
Wib
 Untuk kebersihan jalan nafas

 Kolaborasi dengan tim dokter

S : Pasien mengatakan demam naik turun

14 : 15 Wib 2
O : Badan Pasien terasa panas S: 37.6 c

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

 Penurunan demam

 Lakukan Kompres hangat pada bagian

ketiak,selakangan

14 : 30 Wib 3 S : Pasien Mengatakan Nyeri menelan

O : Pasien tampak kesakitan

59
 60

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Berikan teknik relaksasi nafas dalam

 Skala nyeri menjadi 2

P : Nyeri menelan

Q : Seperti di tusuk - tusuk

R : Di daerah Tenggorokan

S:4

T : Hilang timbul

2 Selasa, 28 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas

Agustus 2018
O : Pasien nampak sudah tidak sesak nafas
08 : 00 Wib
A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

08 : 15 Wib 2 S : Pasien mengatakan sudah tidak demam

O : Suhu badan pasien S : 35 c

A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi

60
 61

3 S : Pasien mengatkan sudah tidak nyeri lagi

08 : 30 Wib

O : Pasien nampak rilek

A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi

P : Nyeri menelan

Q : Seperti di tusuk - tusuk

R : Di daerah Tenggorokan

S:2

T : Hilang timbul

61
 62

BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membahas tentang kasus pada Tn. B dengan ISPA
(Infeksi Saluran Pernfasan Akut) yang dirawat diruangan Eldelwys RSUD Dr.
REHATTA. Pembahasan yang dimaksut akan diuraikan baik dari segi teori maupun
dari segi pengalaman yang diperoleh.

A. Diagnosa yang muncul pada kasus Tn. B adalah :

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kekurangan suplai oksigen.

Pertukaan gas secara disfusi. Proses yang pertama yaitu pertukaran O²dari udara
dalam alveolus dengan CO² dalam kapiler darah yang disebut dengan pernapasan
luar (pernapasan eksternal) sedangkan proses yang kedua adalah pertukaran O²
dari aliran darah dengan CO² dari sel - sel jaringan tubuh yang disebut dengan
pernapasan dalam (pernapasan internal). Pertukaran gas antra O² dengan CO²
terjadi di dalam alveolus dan jaringan tubuh, melalui proses difusi. Oksigen yang
sampai alveolus akan berdisfusi menembus selaput alveolus yang berkaitan dengan
hemoglobin (Hb) dalam darah yang disebut deoksigenasi dan menghasilkan
senyawa oksihemoglobin (HbO). (Carperitto,2010).

Sedangkan dari pengkajian di dapatkan data pasien mengeluh sesak dan batuk
berdahak. Dengan hasil TD : 110/70 mmhg, Suhu :39°C, Nadi : 78x/menit,S :
90x/menit Pasien tampak kesakitan da ekspresi wajahnya cemas. Untuk mengatasi
masalah tersebut dilakukan intervensi monitor rata-rata kedalaman, irama, dan usaha
respirasi. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan/tidak adanya ventilasi dan tambahan suara. Berikan
bronkodilatator bila perlu.

62
 63

Diagnosa gangguan pertukaran gas di prioritaskan karena kekurangan suplai

oksigen akan menyebabkan ketidaknyamanan pasien sehingga pasien tidak mampu
mengikuti intruksi dari perawatan dan dapat menghambat semua tindakan
keperawatan.

Setelah di lakukan tindakan 2x24 jam di harapkan kebutuhan oksigen terpenuhi

dengan kriteria hasil peningkatan ventilasi dan oksigenisasi yang adekuat.
Memelihara kebersihan paru. Dan TTV dalam batas normal.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder

Resiko infeksi adalah peningkatan masuknya pathogen (Nanda, 2015)

Faktor-faktor infeksi meliputi : prosedur infasif, ketidak cukupan pengetahuan untuk

menghindari paparan pathogen, peningkatan paparan lingkungan patogen tidak
adekuat (penurunan Hb, respon inflamasi) penyakit kronik(NANDA 2015).

Sedangkan dari pengkajian di dapatkan data dari pasien TD : 110/70 mmhg S : 39

C, N : 78x/menit, RR : 28x/menit. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24
jam di harapkan tidak terjadi penularan infeksi dan tidak terjadi komplikasi dengan
kriteria hasil tidak terjadi tanda-tanda infeksi.

3. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan menelan

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa. Serangan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantidipasi atau di prediksi
dan berlangsung <6 bulan. (NANDA 2012)

Sedangkan dari pengkajian di dapatkan data pasien mengeluh nyeri pada

tenggorokan. P : nyeri saat menelan Q : Seperti ada yang mengganjal R : Di daerah
tenggorokan S : skala nyeri 4 T : Nyeri hilang timbul. Pasien tampak kesakitan saat
menelan. Untuk mengatasi masalah tersebut di lakukan intervensi mengkaji keluhan

63
 64

nyeri, lokasi, karakter dan intensitas untuk mengetahui indikasi komplikasi dan
perbaikan. Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyebab alergi, anjurkan
untuk melakukan kumur air garam hangat, kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi.

Diagnosa nyeri akut di prioritaskan karena nyeri akan menyebabkan ketida

knyamanan pasien sehingga dapat menghambat semua tindakan keperawatan yang
di berikan oleh perawat.

Setelah di lakukan tindakan 2x24 jam di harapkan nyeri berkurang atau terkontrol.
Dengan kriteria hasil nyeri berkurang pasien tidak mengeluh adanya nyeri.
Mengajarkan pasien untuk relaksasi nafas dalam untuk menurunkan rasa nyeri,
kolaborasi pemberian analgetik dan di dapatkan hasil pasien tampak tenang. Dari
hasil intervensi tersebut dapat dilaksanakan semua dan masalah teratasi sebagian
dengan kriteria hasil nyeri berkurang.

B. Dari beberapa focus intervensi keperawatan tersebut dapat diketahui

diagnosa keperawatan yang tidak muncul adalah.

1. Hipertermia berhubungan dengan suhu lingkungan tinggi

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilitas

64
 65

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah penulis menguraikan berbagai hal yang menyangkut keperawatan
pada pasien ISPA ( Infeksi Saluran Pernafasan Akut ) diruangan Eldelweys RSUD
dr. REHATTA 27 – 28 Agustus 2018, penulis dapat mengambil beberapa
kesimpulan diantaranya:

1. Dari hasil pengkajian yang di lakukan oleh penulis didapatkan data yang cukup
lengkap karena dalam melakukan pengkajian penulis tidak menemukan hambatan
apapun.
2. Pada pasien ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut ) ini muncul diagnosa
keperawatan antara lain : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
kekurangan suplai oksigen,Resiko tinggi penularan infeksi berhubungan dengan
tidak adekuatnya pertahanan sekunder,Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi
pada membran mukosa faring dan tonsil. Dari masalah – masaah tersebut dapat di
simpulkan bahwa prinsip utama asuhan keperawatan pada pasien ISPA ( Infeksi
Saluran Pernafasan Akut ) adalah sebagai berikut :
a. Mencegah gangguan pertukaran gas dengan cara dispnea saat istirahat.
b. Mencegah terjadinya resiko tinggi penularan infeksi dengan cara mencari informasi
terkait kontrol infeksi,melakukan tindakan segera untuk mengusiko.
c. Mengurangi nyeri akut dengan cara nyeri otot.
3. Dalam melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan Infeksi Saluran
Pernafasan Akut disesuaikan dengan cara perencanaan yang telah di tetapkan dari
semua masalah yang dihadapi oleh pasien selama perawatan dilakukan evaluasi dan
kriteria tujuan yang ada pada masing – masing diagnosa keperawatan tersebut.

65
 66

B. Saran
Dari kesempatan di atas penulis memberanikan diri untuk sedikit
memberikan saran – sarn yang mungkin berguna bagi kita semua di antara lain :
1. Pengkajian yang lengkap dengan dilakukan sehingga dapat di lakukan asuhan
keperawatan secara komprehensif.
2. Masalah keperawatan yang belum teratasi perlu perencanaan yang lebih lama.
3. Diharapkan perawat bisa melakukan pendelegasian tugas secara baik pada pasien
sehingga tercipta pelayanan yang komprehensif.
4. Dalam keluarga diharapkan dapat melanjutkan perawatan pada penderita dirumah.

66
 67

DAFTAR PUSTAKA

DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP.(2012). Pedoman Pemberantasan

Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta.

DepKes RI, (2012). Informasi Tentang ISPA Pada Balita. Jakarta: Pusat
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat

Kunali, F. J . (2012). Asuhan Keperawatan Penyakit Tropis. Jakarta Timur: Trans

Info Media

Marni. (2014). Asuhan Keperawatan pada Anak Sakit. Yogyakarta: Gosyen

World Health Organization.2009. Pencegahan dan Pengendalian ISPA di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan. Diakses: 23 Agustus 2015.
http://www.who.int/csr/resources/publications/AMpandemicbahasa.pdf

67