Incident Investigation 2019 LS

1
PRESENTED BY :
LINDA SARASWATI ISKANDAR, ST, MM
Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

1
TUJUAN PELATIHAN
Memberikan informasi mengenai pelaporan
penyelidikan dan analisa kecelakaan sebagai alat
untuk mencegah terjadinya kecelakaan
Training program
1. Introduction
2. Perencanaan Investigasi Insiden & Accident
Theory
3. Pelaksanaan Investigasi Insiden
4. Pelaporan Investigasi Insiden
5. Tindak Lanjut Investigasi Insiden
6. Tindak Lanjut Investigasi Insiden
7. Analisa Laporan Kecelakaan Kerja
8. Nihil Kecelakaan Kerja Tata Cara Pengajuan,
Penilaian dan Pemberian Penghargaan

2
1.INTRODUCTION
1. INTRODUCTION
Latar Belakang
• Kecelakaan merupakan kejadian yang tidak

diinginkan oleh setiap perusahaan
• Kecelakaan mengakibatkan kerugian baik materi,
cedera pada manusia dan lingkungan
• Setiap perusahaan berupaya melakukan program
pencegahan kecelakaan dengan menerapkan
Sistem Manajemen K3 (HSE Management System)
• Salah satu elemen penting dalam HSEMS adalah
Accident Investigation and Accident Analysis

3
KECELAKAAN DALAM INDUSTRI
• Flixborough(1974) - Ledakan pabrik kimia • Kilang Cilacap, kebakaran Tangki
karena bocoran gas, 28 meninggal, (1975)
kerusakan bangunan dan kerugian $232
juta • LNG Botang – Ledakan
• Seveso (1976) - Bocoran bahan • Petrowidada (2004) Ledakan

kimia,kontaminasi. • Terminal Merak , kebakaran tangki
• Mexico City (1984) - Ledakan pada • Kilang Cilacap (1995) –Kebakaran
instalasi LPG, 300 meninggal,$20 juta Tangki Timbun
kerugian.
• Depot Plumpang (2008) – Ledakan
• Bhopal,India (1984) - Bocoran gas Tangki
beracun, 2500 meninggal.
• Kilang Cilacap 2010-Ledakan tangki
• Chernobyl (1986) - kebocoran reaktor
nuklir, 31 meninggal, ribuan terkena
radiasi.
• Piper Alpha (1988)- bocoran gas dan
ledakan anjungan lepas pantai, 167
meninggal.
KECELAKAAN KERJA TERBESAR di

DUNIA
March 05 : BP Refinery – Texas
 Kerugian:
- 15 orang tewas, 70-100 terluka
- Kerusakan properti masih belum diketahui
 Ledakan awan uap

4
KECELAKAAN KERJA TERBESAR di
DUNIA
Chernobyl – Rusia 1986
Reaktor Nuklir meledak

31 meninggal, ribuan
terkena radiasi
KECELAKAAN KERJA TERBESAR

SanPiper Alpha-
Juanico 1988
disaster, Mexico City, Mexico
19November 1984
Ledakan Terminal LPG Milik

PEMEX (Perusahaan
Minyak Negara Mexico)
600 orang Meninggal

7000 lainnya menderita luka
bakar parah
Kerugian $ 20 juta
10
10

5
Piper Alpha- 6 Juli 1988
Piper Alpha adalah platform produksi minyak di Laut Utara sekitar 190
km di timur laut Aberdeen, Skotlandia, dioperasikan oleh Occidental
Petroleum (Caledonia) Limited
• 167 orang 61 pekerja melarikan diri dan

selamat
• Tiga puluh mayat tidak pernah
ditemukan Kebocoran gas dan Ledakan
• Total kerugian yang diasuransikan
adalah sekitar £ 1,7 miliar ($ 3,4 miliar),
• Kerugian diatas menjadikan PIPER
ALPHA sebagai salah satu kecelakaan
kerja termahal yang pernah ada.
11

Petrowidada Gresik
Pabrik Kimia meledak ketika sedang dioperasiklan
Terjadi gangguan proses mengakibatkan tenakan meninmgkat
Korban 52 orang, 5 meninggal dan 8 luka berat
Kerusakan / Kerugian :
Unit PA-1 : Rusak total ; Unit PA-2 :Rusak total
Unit MA-2 : Rusak total ; Unit PA-3 :Kerusakan kecil
12
12

6
Ledakan besar di fasilitas minyak di pelabuhan
Coatzacoalcos Veracruz (negara bagian di tenggara
Meksiko) -2016
3 Orang Tewas
136 Korban Luka
Ratusan orang telah
dievakuasi dan sekolah
ditutup.
Ledakan di fasilitas mintak
milik Pemex(perusahaan
minyak negara Meksiko,
Pemex)
13
14

7
Mengelola keselamatan tidak mudah dan
memerlukan upaya terencana
komprehensif dan terus menerus
Prof James Reason

University of Manchester
 Managing Safety is like “fighting a geurilla war in

which there are no final victory”.
 It is a never ending struggle to identify and
eliminate or control hazards
15
1. INTRODUCTION
Pengertian Investigasi Insiden
Incident (Insiden)
Kejadian terkait pekerjaan dimana cidera atau gangguan
kesehatan atau kematian yang terjadi atau mungkin dapat
terjadi (terlepas besarnya tingkat keparahan)
Catatan :
Suatu Accident (Kecelakaan) adalah suatu Incident (Kejadian) yang menyebabkan cidera,
gangguan kesehatan atau kematian
Suatu Incident (Kejadian) yang tidak menyebabkan cidera, gangguan kesehatan atau
kematian disebut “Near Miss” (Hampir Kehilangan), “Near Hit” (Hampir Kena), “Close Call”
atau “Dangerous Occurrence” (Kejadian BerBahaya)
Suatu Keadaan Darurat (Emergency) merupakan suatu jenis insiden khusus
16

8
1. INTRODUCTION
Near Miss (Hampir celaka)

Tidak
➢ Cidera
LOSSES ➢ Kematian
➢ Kerusakan
(Kerugian) Infrastruktur
➢ Kerusakan
Lingkungan
Ya
Accident (Kecelakaan)
17
1. INTRODUCTION
Near Miss
(Hampir Kecelakaan)
Minor Mis : Terpeleset Tidak jatuh
atau sudah jatuh namun tidak
ada luka
Incident
Mis : Terpeleset jatuh dan
cidera
Incident Accident
(Kecelakaan -
Losses)
Mis : Terpeleset jatuh dan
menjatuhkan drum bahan kimia
Major berbahaya hingga tumpah skala
menengah - besar
Incident Emergency
(Keadaan Darurat)
Mis : Peledakan dan terdapat
korban/kerusakan infrastruktur
18

9
1. INTRODUCTION
INVESTIGASI INSIDEN
“Proses penyelidikan suatu kejadian baik Near Miss maupun Kecelakaan yang
memerlukan kecakapan khusus, dengan waktu terbatas dalam pengumpulan
data dan fakta, mencakup berbagai isu sensitif dan diperlukan adanya kerja
sama antar anggota tim investigasi”.
TUJUAN INVESTIGASI INSIDEN

1. Mencegah kecelakaan berulang
2. Mengurangi tingkat kematian akibat kecelakaan dan
menurunkan jumlah dan keparahan kecelakaan
3. Meningkatkan perlindungan lingkungan dan
keselamatan serta kesehatan bagi pekerja, pihak
ketiga yang terlibat dalam perusahaan serta
masyarakat
19
1. INTRODUCTION
Apa perbedaan antara investigasi kecelakaan dan Analisis?

Apa tujuan investigasi Kecelakaan Kerja & PAK ?
Pertama - tentukan apa yang terjadi
untuk mengetahui :
Apakah dalam Operasional Perusahaan ada pelanggaran
aturan keselamatan & Kesehatan Kerja ?
Untuk mendapatkan manfaat terbesar, mengapa

Perusahaan melakukan analisis kecelakaan?
Pertama - tentukan apa yang terjadi

untuk mengetahui :
Apakah ada kelemahan sistem manajemen
Keselamatan & Kesehatan Kerja ?
.
20

10
1. INTRODUCTION
Dasar Hukum Investigasi Insiden
PERMENAKER NO. 03/MEN/1998
Pasal 12
Pengurus atau Pengusaha yang melanggar ketentuan pasal
2, pasal 4 ayat (1) diancam dengan hukuman sesuai
dengan ketentuan Pasal 15 ayat (2) UU No. 1 Tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja
Pasal 15 ayat (2) UU No. 1/1970
Ancaman pidana atas pelanggaran peraturan dengan

hukuman :
• Maksimum 3 bulan kurungan
• Denda maksimum Rp. 100.000
21
1. INTRODUCTION
ISO 45001:2018
Klausul - 7.2 Kompetensi
Perusahaan harus mempertimbangkan secara khusus untuk persyaratan

kompetensi bagi :
1. Manajemen Puncak Yang Ditunjuk

2. Pelaksana Risk Assessment
3. Pelaksana Exposure Assessment (Penilaian Paparan)
4. Pelaksana Audit
5. Pelaksana Investigasi Insiden
22

11
1. INTRODUCTION
ISO 45001:2018
Klausul - 7.2 Kompetensi
Perusahaan harus mempertimbangkan secara khusus untuk persyaratan

kompetensi bagi :
1. Manajemen Puncak Yang Ditunjuk

2. Pelaksana Risk Assessment
3. Pelaksana Exposure Assessment (Penilaian Paparan)
4. Pelaksana Audit
5. Pelaksana Investigasi Insiden
23
1. INTRODUCTION
Perturan Pemerintah RI No. 50/2012 - SMK3

Lamp.2- Pasal 8 Pelaporan dan Perbaikan Kekurangan
8.2 Pelaporan Insiden

Prosedur Pelaporan kecelakaan dan PAK
8.3 Penyelidikan Kecelakaan Kerja

Prosedur & personil yg Kompeten dalam penyelidikan
kecelakaan & PAK
8.4 Penanganan Masalah

Tindak Lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan
Analisa penyebab ketidak sesuaian dan tentukan
rencana tindakan perbakaikan
24

12
1. INTRODUCTION
All Injuries can be Prevented
 Setiap kecelakaan pasti
ada sebabnya
 Kecelakaan bukan
hanya sekadar takdir
 Jika sebab kecelakaan
dihilangkan,
kecelakaan dapat
dicegah
Landasan perkembangan Ilmu K3
25
25
PERENCANAAN
INVESTIGASI INSIDEN &
ACCIDENT THEORY
26

13
2. PERENCANAAN
Teori Dasar / Accident Theory
 Kecelakaan merupakan proses sebab akibat yang sangat beragam

(kompleks)
 Banyak dikembangkan teori dan pendekatan untuk menggambarkan
terjadinya kecelakaan
 Secara akademis banyak dikemukan konsep mengenai teori
kecelakaan antara lain :
 Teori Domino Heinrich (1930)

 Loss Causation Model Frank Bird (1980)
 Swiss Chees Model-Prof James Reason (1980an)
 Teori SHELL
27
2. PERENCANAAN
Teori Dasar /Accident Theory
Sistem Manusia-Alat-Material-Tempat Kerja
P MANUSIA
E
KECELAKAAN
PRODUK/
TASK
JASA
EQUIPMENT
MATERIAL
M LINGKUNGAN
KERJA
Kecelakaan terjadi dalam proses
28 E interaksi antara PEME
28

14
2. PERENCANAAN Teori Dasar /Accident Theory
Interkasi Penyebab Kecelakaan
Faktor Manusia
Faktor
Jalan
Faktor
Kendaraan
Faktor
Alam/Lingkungan
29
2. PERENCANAAN
Teori Dasar /Accident Theory
Hardware
H Liveware
S L E
Software Environment
L
Liveware (manusia lain)
Teori SHELL- Edward 1972 Teori Domino – Heinrich 1930

Frank Bird 1970
Aviation
30

15
Teori Swiss Cheese
Under a certain set of circumstances, all
the ‘holes’ may line up leading
to……………….
Major
Accident
Escalation Factors
(Unsafe Acts or Unsafe Conditions)
These create Emergency Response

‘holes’ in the
e.g. Emergency Response Plan
barriers
Mitigation
e.g. ESD/EDP, Fixed Fire Protection
Detection
e.g. Process Alarms/Trips, Fire & Gas Detection
Prevention
Major Accident e.g. Equipment Design, Maintenance & Inspection Policy,
Hazard
Hazard (e.g.flam Gas) Procedures, Training & Competence
31

Barrier thinking
 Kecelakaan terjadi bila
sumber bahaya lolos
melewati lapisan
penghalang (barrier)
 Pencegahan dilakukan
dengan mengendalikan
barrier (barrier
management)
Swesschese Model – James Reason
32

16
3. PELAKSANAAN Teori Dasar /Accident Theory
Penyebab Kecelakaan
Kecelakaan merupakan proses sebab dan akibat dan bersifat multi
faktor
✓ Faktor penyebab langsung (direct causes)

✓ Faktor Penyebab tidak langsung (basic causes)
Penyebab langsung dapat diklasifikasikan :

• Unsur Manusia dengan Tindakan Tidak Aman (Unsafe Act)
• Unsur Tekni atau Kondisi tidak aman (unsafe condition)
Penyebab Dasar dapat diklasifikasikan :

• Job Factors
• Personal Factors
33
3. PELAKSANAAN Teori Dasar /Accident Theory

Penyebab Kecelakaan
✓ Faktor penyebab langsung (direct causes) dapat diklasifikasikan :
• Unsur Manusia dengan Tindakan Tidak Aman (Unsafe Act), misalnya tidak
mau menggunakan safety belt ketika mengemudi, tidak memiliki SIM yang
syah, menyalip melalui bahu jalan, memuat penumpang berlebihan,
melanggar rambu-rambu lalu lintas atau menggunakan kendaraan yang tidak
aman. Tindakan ini dapat membahayakan dirinya atau orang lain yang dapat
berakhir dengan kecelakaan.
Dalam teori Investigasi biasa sering disebut – faktor Manusia
• Unsur Teknis atau Kondisi tidak aman (unsafe condition) yaitu kondisi teknis
baik alat, material atau lingkungan yang tidak aman dan membahayakan.
Sebagai contoh ban tipis, jalan licin, desain jalan tidak aman, lampu
penerangan jalan tidak ada, rambu-rambu terhalang, tikungan tajam dan
lainnya.
Dalam teori Investigasi biasa sering disebut – faktor Alat-Material-
Tempat Kerja
34

17
Teori Domino Kecelakaan
Unsafe Act dan Unsafe Condition
CIRCUMSTANCES THAT LEAD TO LOSS

35

Teori Loss Causation Model_Frank Bird
LACK OF
BASIC
INCIDENT
CONTROL IMMEDIATE
CAUSES CAUSES LOSSES
OR
ACCIDENT
36

18
Loss
P
E
M
E
37
37
Type of Incident
 STRUCK AGAINST menabrak/bentur benda
diam/bergerak
 STRUCK BY terpukul/tabrak oleh benda bergerak
 FALL TO jatuh dari tempat yang lebih tinggi
 FALL ON jatuh di tempat yang datar
 CAUGHT IN tusuk, jepit, cubit benda runcing
 CAUGHT ON terjepit,tangkap,jebak diantara obyek
besar
 CAUGHT BETWEEN terpotong, hancur, remuk
 CONTACT WITH listrik, kimia, radiasi, panas, dingin
 OVERSTRESS terlalu berat, cepat, tinggi, besar
 EQUIPMENT FAILURE kegagalan mesin, peralatan
 EVIRONMENTAL RELEASE masalah pencemaran
38
38

19
Immediate Causes
Action
1. Following Procedures
2. Use of Tools or Equipments
3. Use of Protective Methods
4. Inattention/Lack of Awareness
Condition
5. Protective System
6. Tools, Equipment & Vehicle
7. Work Exposure to –
8. Work Place Environment/Layout
39
39
Immediate Causes
40

20
At Risk Behavior
41
Risk Behavior
42

21
Unsafe Condition
43

Basic Cause(s)- Personal Factors
1. Physical Capability
2. Physical Condition
3. Mental State
4. Mental Stress
5. Behavior
6. Skill Level
44

22
Basic Cause(s)-Job Factors
7. Training/Knowledge transfer
8. Management/Supervision/Leadership
9. Contractor selection/Oversight
10. Engineering/Design
11. Work Planning
12. Purchasing/Material Handling/Material
Control
13. Tools & Equipment
14. Work Rules, Policies, Standards
,Procedures (PSP)
15. Communication
45

Lack of Control
• Inadequate program
• Inadequate program standards
• Failure to comply with standards
Control is refers to one of the

management functions :
• Planning
• Organizing
• Leading
• Controlling
46

23
PELAKSANAAN
INVESTIGASI INSIDEN
47
3. PELAKSANAAN
Tahapan Investigasi Insiden
Pengumpulan Bukti (Data
& Fakta)
Pengujian Bukti (Data & Fakta)
Investigasi Analisa Data &

Awal Fakta (Root Cause Persiapan
Kejadian Analysis) Draft laporan
Pengembangan
Kesimpulan dan
Pengambilan Keputusan
Rekomendasi Tindakan
Perbaikan & Pencegahan
48

24
3. PELAKSANAAN
Tahapan Investigasi Insiden
Identifikasi Rencana Kerja (Action Plan)

Insiden Investigasi Insiden
Time Frame
VS
Frame Work
Identifikasi
Sumber
Daya
49
3. PELAKSANAAN
Personil & Tim Investigasi Insiden
Jumlah & Kompetensi Personil dalam Tim Investigasi
•Tergantung tingkat keparahan Insiden
 Internal
 Petugas atau Ahli K3 (Permenaker No.05/MEN/1996)
 Staff Ahli – P2K3
 Pengawas (Supervisor)
 Kepala Departemen (wakil manajemen)
 Eksternal
 Pegawai pengawas (Permenaker No.03/MEN/1998)
 Asuransi
 Konsultan
 Pihak lain……?
50

25
3. PELAKSANAAN
Personil & Tim Investigasi Insiden
KETUA TIM
INVESTIGASI
ADVISOR /
CONSULTANT /
STAF AHLI
ANGGOTA-1 ANGGOTA-2 ANGGOTA-3 ANGGOTA-4

AHLI K3 MANAGER ENGINEERING SUPERVISOR-A
ANGGOTA-5 ANGGOTA-6 ANGGOTA-6

SPV - MAINTENANCE MEDIS ADMINISTRASI
Note :
Agar mendapatkan hasil yang objektif dan mencegah terjadinya konflik kepentingan maka tidak
diperkenankan Karyawan di area kejadian bersangkutan menjadi Anggota Tim Investigasi, namun hanya
sebagai saksi
51
3. PELAKSANAAN
Tujuan
 Mencegah kecelakaan yang sama

terulang kembali
 Menemukan Fakta & Data
 Kronologis kejadian
 Penyebab kecelakaan
 Tindakan perbaikan yang dapat diusulkan
Tujuan penyelidikan kecelakaan adalah untuk mencegah

kecelakaan BUKAN untuk mencari kesalahan
52

26
3. PELAKSANAAN
Kapan Dilakukan Penyelidikan

Kecelakaan?
Sesegera mungkin setelah terjadi kecelakaan untuk

menghindari hilangnya bukti-bukti karena:
◼ Perubahan kondisi cuaca (angin, hujan, temperatur,

dsb)
◼ Perusakan atau relokasi barang bukti untuk
keperluan penyelamatan korban
◼ Kemampuan daya ingat manusia yang terbatas
◼ Kemampuan manusia untuk mengingat kejadian
yang terjadi dengan informasi verbal dari orang lain
mengenai peristiwa yang terjadi
53
3. PELAKSANAAN
Tahapan Investigasi
INTIAL RESPONSE 1
INITIAL WALK 2 FORM INVESTIGATION

THROUGH TEAM
GATHER INFORMATION 3 DETERMINE THE

EVIDENVE FACTS
Accident/ 4 DETERMINE THE KEY

ANALYZE EVIDENVE
Incident FACTORS
5 DETERMINE SYSTEM
RECOMMENDATION
TO BE STRENGTHENED
COMPLETION 0F 6
REPORT
8
DOCUMENT AND
7 FOLLOW UP ACTION
COMMUNICATE THE FINDING
54

27
3. PELAKSANAAN
Tahapan Investigasi
Tahap 1. INTIAL RESPONSE
55
55
3. PELAKSANAAN
Tahap 1. Initial Walk Through Response
Immediate Action
• Rescue: Pertolongan medis dan cegah
cidera lanjutan - Lakukan skala prioritas
serta kegiatan campur tangan lainnya.
• Lakukan pengendalian sumber bahaya.
✓ Eliminasi → memutus sumber energy ;

menghilangkan adanya perbedaan tekanan
(DePressurize) pada mesin
✓ Engineering Control → pengendalian
bahan kimia, memasang ventilasi,
Menopang, Penyanggah, memasang
Pengaman
56

28
3. PELAKSANAAN
Pengamanan Tempat Kejadian
 Isolasi lokasi kejadian \(Hanya pihak terkait /
berkepentingan dalam penyelidikan yang
disizinkan masuk)
 Pasang barikade/pembatasan wilayah

(Lindungi barang bukti sampai investigasi
selesai.pasang barricade)
 Bubarkan kerumunan / amankan dari risiko

pengambilan foto dari personil yang tidak
bertanggung jawab
 Laporkan kejadian pada pihak-pihak terkait.
57
3. PELAKSANAAN
Tahapan
Step 2 : Initial Walk Through

Response
58
58

29
3. PELAKSANAAN
Pemeriksaan Awal
 Segera persiapan Kebutuhan untuk
pemeriksaan awal ( Alat tulis/menulis,
camera&film, meteran, dll)
 Tanyakan apa yang terjadi kepada karyawan
yang berada di lokasi (Dapatkan penjelasan
singkat dari saksi maupun korban).
 Catat kesimpulan awal yag cukup untuk
mengetahui secara dasar apa yang terjadi.
Pelaporan Pemeriksaan Awal

✓ Laporankan Pemeriksaaan Awal kepada pihak atau pejabat yang berkepentingan di
area kerja
✓ Informasikan secara singkat apa yang terjadi, apakah perlu bantuan lebih lanjut
✓ Jika kejadian berkembang, infokan apakah perlu diberlakukan keadaaan darurat.
59
3. PELAKSANAAN
Tahapan Investigasi
Step 3 : Gathering Information and

Evidence
60
60

30
3. PELAKSANAAN
Tahap 3 : Gathering Information and Evidence
▪ Tahapan ini bertujuan

1. Penyebab Langsung (Immediate Cause)
2. Penyebab Dasar (Basic Cause)
3. Kelemahan sistem (lack of control)
Hal yang dilakukan saat Pengumpulan Data & Fakta
 Buat daftar metode untuk mendokumentasikan adegan dan

mengumpulkan data tentang apa yang terjadi
 Dokumen apa yang akan Anda minati untuk ditinjau dan Mengapa?
61
3. PELAKSANAAN
4P
Sketsa, Photo,
Video
Pengujian Bukti (Data & Fakta) Position
Interview
Saksi, Pelaku
& / Atau
Analisa Data & Fakta Korban
(Root Cause Analysis) People
Infrastruktur
Area Lokasi
(mis. Kondisi
ban forklift)
Pengembangan Kesimpulan dan
Pengambilan Keputusan Parts
- Training Record
- Maintenance Log
& Record
Rekomendasi Tindakan -Schedule Opera-
Perbaikan & Pencegahan
Paper tion / Maintenance
- Prosedur / IK
62

31
Tahapan Penyelidikan Kecelakaan
Tahap 2 : Mengumpulkan Fakta
 Lakukan - 4 P.
Berdasarkan pengetahuan anda tentang proses
4P
kerja, Anda perlu mengecek item-item
Kumpulkan fakta BUKAN opini (pendapat)

Position
People
Part
Jelaskan tujuan penyelidikan adalah untuk
menghindari kecelakaan terulang kembali,
Papers
BUKAN untuk mempersalahkan
63
3. PELAKSANAAN
Pengumpulan Data & Fakta
 Posisi dapat berarti orang,peralatan, material,
P1 bagian-bagian lain dari lingkungan ditempat

kejadian.
 Posisi orang dicatat /sket untuk analisi
Position selanjutnya
 Lakukan pengukuran dari sket/gambar
64

32
3. PELAKSANAAN
Tahap 3 : Gather information Evidence
▪ Setiap orang yang secara langsung melihat atau yang

terkena dampaknya.
P2 ▪ Atau orang yang terlibat dalam proses, peralatan atau
•
sistem
Setiap orang yang dapat memberikan informasi
mengenai kejadian :
People • Korban langsung
• Saksi mata
• Teman sekerja
• Pimpinan
• Ahli
65
3. PELAKSANAAN
Witnesses/sequence
▪ Decide on witnesses
P2 ▪ People from the site
▪ People from the department
People ▪ People familiar with operations
▪ Stand by witnesses
▪ External parties
▪ Sequence based on criticality
▪ One at a time
2-20 66
66

33
3. PELAKSANAAN
Topics/questions/recording
▪ Plan on topics to be covered

P2 ▪ Prepare a checklist of questions that
needs answers
People ▪ Decide on methods for
recording(sensitivity to be addressed)
▪ Notes
▪ Tape recorder
▪ Video
2-21 67
67
3. PELAKSANAAN
Effective interviews
P2 ▪ Explore - What, when, where,

People
why, who and how?
▪ Explore - hazard understanding?
▪ Explore - previous experiences,
procedures, training
2-22 68
68

34
3. PELAKSANAAN
Starting of people in the room

▪ Number
▪ Time
P2 Waiting too long
▪ Initial rapport
People ▪ Introduce
▪ Restate purpose
2-23 69
69
3. PELAKSANAAN
Gathering information
P2 ▪ Bahasa tubuh
People
▪ Mendengarkan Reflektif
▪ Cepat
▪ Pertanyaan terbuka
2-24 70
70

35
3. PELAKSANAAN
Questioning style
P2 Pertanyaan terbuka
People ▪ Bisakah Anda menjelaskan urutan
kejadian yang terjadi sebelum
kecelakaan?
▪ Apa bahaya yang terkait dengan
pengoperasian crane?
▪ Mengapa tekanannya meningkat?
2-25 71
71
3. PELAKSANAAN
Types of Questions
P2  Umum — izinkan orang tersebut

memberikan informasi tentang
segala aspek subjek
People
 Spesifik — persempit subjek untuk

mendapatkan detail lebih lanjut
 Tertutup — minta konfirmasi,

penolakan, atau jawaban yang
2-26 sangat singkat 72
72

36
3. PELAKSANAAN
Reflecting the Meaning

Teknik ulangan dan rangkuman adalah
P2 cara yang efektif untuk membuat
wawancara tetap fokus.
People
 Arahkan perhatian Anda.
 Pastikan Anda mendengar dengan
benar.
 Bangun kepercayaan pada kemampuan
Anda untuk memahami.
2-27 73
73
3. PELAKSANAAN
P2
People Interviewing –
Role Play Exercise
74
74

37
3. PELAKSANAAN
Interview “Do” Checklist
P2  Mendengarkan.
 Berempati.
People
 Ajukan pertanyaan umum
dan spesifik.
 Menjadi positif.
 Mendorong.
 Berikan waktu yang
2-28 cukup. 75
75
3. PELAKSANAAN
Interview “Don’t” Checklist

• Prasangka.
P2 • Menyalahkan.
People • Menanyai.
• Mulai dengan pertanyaan

spesifik.
• Mengganggu.
• Bersabarlah.
76
76

38
3. PELAKSANAAN
Absorbing information
P2 ▪ Catat poin-poin penting

▪ Mendengarkan secara reflektif
People
▪ Bedakan antara pendapat dan fakta
▪ Menyaring informasi yang tidak relevan
dengan skenario
2-30 77
77
3. PELAKSANAAN
Interview conclusions
P2 ▪ Ringkas informasi
▪ Biarkan pintu terbuka untuk informasi
People
tambahan - wawancara kedua jika
diperlukan
▪ Pengamatan terdokumentasi
▪ Identifikasi item tindak lanjut
▪ Laporkan ke tim investigasi
2-31 78
78

39
3. PELAKSANAAN
Peralatan atau semua benda yang terkait dengan

kejadian atau kecelakaan seperti :
 Komponen mesin yang pecah

 Alat angkat yang digunakan
 Peralatan keselamatan
 Instrumentation
 Housekeeping.
 Kondisi cuaca.
 Level Penerangan
 Level Kebisingan.
4P
Part
79
3. PELAKSANAAN
4P
Paper
Semua informasi atau dokumen yang berkaitan dengan kejadian

seperti :
 Ijin kerja
 Dokumen data korban
 Dokumen kerja
 SOP terkait
 Sertifikat
 Data-data korban
 Data Pemeriksaan lingkungan kerja
 dll
80

40
3. PELAKSANAAN
Tahapan Investigasi
Step 4 : Analyze Evidence
81
81
3.3.PELAKSANAAN
PELAKSANAAN
Tahap
Tahap44: :Analyze
AnalyzeEvidence
Evidence
Teori domino W. H. Heinrich
"Terjadinya cedera selalu merupakan hasil dari serangkaian faktor yang
lengkap, yang terakhir adalah kecelakaan itu sendiri."
Teori Penyebab Ganda Dan Petersen

"Di balik setiap kecelakaan ada banyak faktor, penyebab, dan sub-kontribusi.
Faktor-faktor ini bergabung secara acak yang menyebabkan kecelakaan."
Apa yang mungkin menjadi penyebab kecelakaan menurut teori penyebab ganda?
Apa yang mungkin menjadi solusi untuk mencegah kecelakaan berulang?
82

41
3. PELAKSANAAN Tahap 4 : Analyze Evidence
Menyaring Informasi
SPEED
FACTS
83
3. PELAKSANAAN
Tahap 4 : Analyze Evidence
a. Menguraikan Urutan Kejadian

▪ Gunakan Data & Fakta yang diperoleh dari Tahap 3 untuk
menentukan:
 sebelum kejadian
 pada waktu kejadian
 setelah kejadian
b. Menentukan akar penyebab

▪ Lakukan analisa untuk menemukan penyebab kecelakaan:
• Penyebab dasar
• Penyebab Langsung
• Kurang/lemahnya kontrol
84

42
3. PELAKSANAAN
a. Menguraikan Urutan Kejadian
 Semua kemungkinan penyebab harus di pertimbangkan,

kesimpulan tidak akan diambil sampai semua informasi terkumpul.
 Isolasi fakta dari fiksi
 Gunakan "NORMS" sebagai dasar untuk menganalisis informasi.
N ot an interpretation
O bservable
R ealible
M easurable
S pecific
Jika item tersbut memenuhi kelima kriteria baru dinyatakan FAKTA
85
3. PELAKSANAAN
Tahap 4 : RECOMMENDATION
Urutan Kejadian
Each event in the unplanned accident process describes one:
Actor - The, object, person that is initiating action.
Action- The thing being done, behavior
“Dale slipped on a banana.”
“As Dale lay on the floor, a brick fell on his head .”
“Larry discovered Dale unconscious on the floor and

immediately began initial first aid procedures.”
86

43
Latihan
Team Exercise: Develop the sequence
Instructions. Use the information in the interview summaries

below to construct a sequence of events listing the events
prior to, during and after the accident they describe.
1. Determine the “injury event.”
2. List the events that led up to the injury.
87
3. PELAKSANAAN
b. Menentukan akar penyebab Kecelakaan
 Apabila telah mendapatkan faktor - faktor pendukung gali lebih

dalam lagi:
 Jika kesalahan manusia - Apa penyebab perilaku tersebut?
 Jika kerusakan pada mesin - Mengapa tidak di perbaiki?
 Jika penerangan yang kurang - Mengapa tidak diperiksa?
 Jika tidak ada pelatihan - Mengapa tidak ada?
88

44
Metode dalam Mencari Akar Penyebab
•Teori Domino
•Why-Tree & 5 Why
89

TEORI DOMINO
K
I
PERUSAHAAN PENYEBAB PENYEBAB

& MANAJEMEN DASAR LANGSUNG
INSIDEN
SISTEM TINDAKAN KERUGIAN
MANAJEMEN TIDAK
TIDAK STANDAR STANDAR & MANUSIA
FAKTOR KEJADIAN
KONDISI TIDAK PERALATAN
PERSONAL & TIDAK
-TIDAK ADA STANDAR MATERIAL
PEKERJAAN DIHARAPKAN
PROGRAM, TIDAK LINGKUNGAN
STANDAR, STANDAR
KEPATUHAN
Loss Causation Model-”Negative”

Mr.Frank E.Bird,Jr (International Loss Control Institute, ILCI)
Developed By Heinrich
90

45
Metode Loss Caution Model”
Tahapan:
1. Identifikasi seluruh faktor yang menyebabkan kecelakaan,
seperti: perilaku/tindakan, kondisi fisik lingkungan kerja,
teknologi, dll.
2. Temukan penyebab dasar dan motivasi terhadap setiap
faktor
3. Identifikasi tindakan yang dapat dilakukan oleh manajemen
untuk menghilangkan penyebab dasar
91


KONDISI TIDAK AMAN TINDAKAN TIDAK AMAN
• tidak cukup pagar /batas pengaman • mengoperasikan mesin/alat tanpa ijin
• tidak cukup /benar alat perlindungan • lalai mengingatkan
• peralatan/perkakas/bahan yang • lalai mengamankan
rusak • mengoperasikan dng kecepatan tidak
• tempat kerja /gerakan terbatas sesuai
• membuat alat pengaman tidak berfungsi
• tidak cukup sistem peringatan
• melepas alat pengaman
• bahaya kebakaran/peledakan
• memakai peralatan yang rusak / defect
• buruknya “housekeeping”
• memakai peralatan tidak dengan
• lingkungan berbahaya: semestinya
gas,debu,fume • lalai memakai alat pelindung perorangan
• paparan kebisingan • tidak benar / sesuai memuat, meletakkan
• paparan radiasi • tidak benar / sesuai mengangkat
• paparan temperatur ekstrem • merawat peralatan yang sedang bekerja
• kurang / tidak sesuai penerangan • bercanda /bersenda gurau waktu bekerja
• kurang / tidak sesuai ventilasi • dalam pengaruh alkohol, obatan
92

46

PERSONAL FACTORS JOB FACTORS
( FAKTOR MANUSIA ) ( FAKTOR PEKERJAAN )
 kemampuan fisik tidak  kepemimpinan / pengawasan

cukup K3 tidak cukup
 stress fisik atau  Engineering tidak cukup
physiological  Pembelian tidak cukup
 stress mental atau  perawatan tidak cukup
psychological /mental tidak  Sarana & peralatan tidak
layak cukup
 kurang pengetahuan K3  habis dan aus ( wear & tear )
 kurang keterampilan K3  salah penggunaan
 Motivasi K3 tidak betul
93


LACK OF CONTROL
( Kurang pengendalian)
1. Program Tidak Cukup No Program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(Inadequate Program) A
Kurang Aktivitas
B
2. Standar Tidak Cukup
(Inadequate Standard)
Standar Tidak Spesifik
3. Tidak cukup pemenuhan terhadap standar/program

(Inadequate compliance with standards)
94

47
ANALISIS KECELAKAAN
KEMAMPUAN MENTAL TIDAK

KEPATUHAN TERHADAP
LAYAK (2)
STANDAR
KURANG PENGETAHUAN /
▪ KEAHLIAN K3 (1 &2) 1. Mengoperasikan forklift tanpa
SIO]
2. Mengoperasikan forklift dg
kecepatan tinggi
KEPATUHAN THD FAKTOR PRIBADI PERBUATAN TAK AMAN

STANDAR
INSIDEN
KELEMAHAN PENYEBAB PENYEBAB
KONTROL DASAR LANGSUNG ACCIDENT KERUGIAN
Manusia :
•Mati
• Luber
Peralatan
KONDISI TAK AMAN • Forklift rusak
KONTAK Material :
3. Tidak ada safety line (garis kuning) • Waktu kerja
di ruang kerja • Biaya perawatan
FAKTOR KERJA STRUCK AGAINST
4. Ruang kerja relatif padat • Biaya santunan
menabrak bergerak
5. Tidak ada rambu/peringatan di
▪ Forklift menabrak pekerja
ruang kerja
ENGINEERING K3 Kurang STRUCK BY
▪ (3,4) tertabrak oleh benda bergerak
MAINTENANCE TERKAIT ▪ Pekerja tertabrak forklift
ASPEK K3 KURANG CAUGHT ON
terjepit diantara obyek besar
STANDAR KERJA TERKAIT K3 ▪ Pekerja terjepit forklift
KURANG (3,4,5) OVERSTRESS
▪ terlalu cepat
▪ Mengoperasikan forklift terlalu cepat
95

• Metode Why-Tree & 5 Why

Cara penentuan 5 faktor kunci – Mengapa?
• Banyak faktor kunci ditemukan di sistem operasi dan
tidak mudah terlihat.
Operating Systems
96

48
Determine the key factors

• Why-Tree
Ini disebut “POHON WHY
MENGAPA" karena WHY WHY
menggunakan Pertanyaan WHY
"MENGAPA?" sampai ke WHY
akar permasalahan. WHY
WHY
WHY
WHY
3-6
97

Metode 5 WHY
Cara penentuan 5 faktor kunci – Mengapa?
• Berdasarkan Data & Fakta di Tahap 3 lakukan

pertanyaan untuk membangun pohon alasan
• Ulangi pertanyaan kunci (5 kali?)
• Dapatkan fakta baru
• Perluas pohon alasan
• Lengkapi pohon alasannya
• Periksa logika mengapa-pohon, dan
penyelesaiannya.
3-8
98

49
Latihan
Team Exercise: “Getting to the roots by asking why, why, why,

why”
1. Analisa kejadian cedera untuk mengidentifikasi dan

menggambarkan penyebab langsung cedera.
Jelaskan cedera dan penyebabnya.
b. Identifikasi jenis kecelakaan.
99
PELAPORAN INVESTIGASI
INSIDEN
100

50
INCIDENT INVESTIGATION
5 DETERMINE SYSTEM
RECOMMENDATION
TO BE STRENGTHENED
COMPLETION 0F 6
Accident/ REPORT
8
Incident
DOCUMENT AND
7 FOLLOW UP ACTION
101
3. PELAKSANAAN
Tahapan Investigasi
Step 5 : COMPLETION 0F REPORT
102
102

51
4. PELAPORAN HASIL INVESTIGASI
Tahap 5: Rekomendasi tindakan
perbaikan
Sebelum membuat rekomendasi didalam laporan harus

jelas, disampaikan secara ringkas, dan pembaca diharapkan
:
• Mengerti apa yang terjadi (Kronologis, gambaran Kecelakaan)
• Mengapa hal itu terjadi (Faktor Penyebab)
• Apa yang harus dilakukan untuk mencegah kejadian serupa
(Pengambilan Keputusan)
• Hasil laporan kecelakaan tidak untuk menyalahkan individu atau
menghukum pelaku
103

Tahap 5: Merekomendasikan tindakan
perbaikan
REKOMENDASI HASIL INVESTIGASI

 Rekomendasi harus menjamin kecelakaan yang serupa tidak terulang.
 Tindakan Perbaikan meliputi :
a. Tindakan Sementara
 Pada waktu Emergency
 Penanggulangan sebab langsung
b. Tindakan Permanen
 Penanggulangan sebab dasar
 Penanggulangan Keselamatan Pengelolaan atau
 Pengawasan
 Setiap rekomendasi yang dibuat mencantumkan PJ dan tanggal
penyelesaian dengan memperhatikan “SMART”
104

52
Tahap 6: Penyusunan Laporan
◼ Dasar Hukum
◼ Laporan kecelakaan, meliputi antara lain:
 Latarbelakang (kapan, siapa)
 Ringkasan (kronologis, jenis, sumber)
 Analisa penyebab
 Rekomendasi
◼ Format laporan kecelakaan:
 Formulir pelaporan kecelakaan mengikuti prosedur yang ada
 Permenaker No.03/MEN/1998
 UU No.3 Tahun 1992
◼ Distribusi laporan
 P2K3, supervisor, manajemen, pemerintah, asuransi/jamsostek
105
3. PELAKSANAAN
Tahapan Investigasi
Step 6 : RECOMMENDATION
106
106

53
Tahap 6: Penyusunan Laporan
FORMAT LAPORAN INVESTIGASI
1. Disclaimer
2. Pernyataan Petugas berwenang dalam Investigasi
3. Daftar isi termasuk list gambar, tabel dan lainnya
4. Akronim dan istilah
5. Executive Summary
6. Introduction-Ruang lingkup Investigasi, Gambaran kecelakaan, Gambaran
singkat lokasi kejadian, fasilitas dan lainnya
7. Fakta dan Analisa
8. Kesimpulan dan Pengambilan Keputusan
9. Laporan Minor (bila perlu)—minority opinion
10. Tanda Tangan Dewan/Tim
11. Anggota Dewan/Tim, Advisor, Consultant, Staff
12. Apendix
107
TINDAK LANJUT
INVESTIGASI INSIDEN
108

54
INCIDENT INVESTIGATION
Accident/
Incident
REPORTING
8
DOCUMENT AND
7 FOLLOW UP ACTION
109
3. PELAKSANAAN
Tahapan Investigasi
Step 7 : DOCUMENT AND

110
110

55
5. TINDAK LANJUT INVESTIGASI
Tahap 7 : Dokumentasi & Komunikasi
Dokumentasi
• Laporan penyelidikan kecelakaan di
dokumentasikan dengan baik → sehingga
mudah dicari dan diakses oleh pihak yang
berkepentingan
• Dokumentasi → sebagai evaluasi dalam

pencegahan kecelakaan (lesson learning)
Komunikasi
 Hasil penyelidikan & langkah perbaikan →
dikomunikasikan sebagai lesson learning kepada semua
pihak termasuk para pekerja
 Dengan belajar dari kejadian → ada upaya pencegahan
dan peningkatan awareness dalam bekerja
 Komunikasi → buletin, informasi kecelakaan dan studi
kasus
111

Tahap 8: Implementasi Tindakan Perbaikan
▪ Jadwal implementasi yang jelas dan terukur

▪ Penanggung jawab tindakan perbaikan
▪ Alokasi waktu & sumber daya untuk memastikan keefektifan
tindakan perbaikan
112

56
Tahap 8: Implementasi Tindakan Perbaikan
1. Peraturan Perundang-Undangan
2. Standarisasi
3. Inspeksi
4. Riset Teknis
5. Riset Medis
6. Riset Psikologis
7. Riset Statistik
8. Pendidikan
9. Latihan
10. Persuasif
11. Asuransi
113
ANALISA LAPORAN
KECELAKAAN KERJA
114

57
ANALISA LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Tujuan:
Pembanding dua atau lebih masa kerja untuk mengetahui
efektivitas langkah pencegahan
1. Frequency Rate (FR)

Jumlah kecelakaan
FR = x 1.000.000
Jumlah jam kerja orang
2. Severity Rate (SR)

Jumlah hari hilang
SR = x 1.000.000
Jumlah jam kerja orang
ILO Convention 1962

1.000.000 jam kerja = (50 minggu/tahun) x (40 jam/minggu) x 500 pekerja
115
ANALISA LAPORAN KECELAKAAN KERJA

Jumlah Jam Kerja Orang tanpa kehilangan waktu kerja (Lebih 2 x 24 jam)
JKO =(Jumlah Jam Kerja Normal + Jumlah Jam Kerja

Lembur) – (Cuti + Sakit + Ijin + Mangkir)
Jam Kerja Normal = Jumlah Tenaga Kerja x bulan bebas kecelakan

kerja x hari kerja /bulan x jam kerja /hari
Jam Kerja Lembur

=(jam lembur x jumlah TK x Bulan Bebas kecelakaan kerja x jam
kerja/minggu)
Cuti + Sakit + Ijin + Mangkir

= (jam Cuti Sakit/ Ijin / Mangkir) x jam kerja/minggu x Bulan
Bebas kecelakaan kerja
11
6
116

58
KERUGIAN HARI KERJA KARENA CACAT
Skep. No. Kep.84/BW/1998 Lamp.II
A. Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap atau

Menurut Ilmu Bedah
1. Tangan dan Jari-jari
Amputasi seluruh Jari-jari (hari)
atau sebagian
dari tulang Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking
Ruas ujung 300 100 75 60 50
Ruas tengah - 200 150 120 100
Ruas pangkal 600 400 300 240 200
Telapak (antara
jari-jari dan 900 600 500 450 -
pergelangan)
Tangan sampai pergelangan 3000
117

2. Kaki dan Jari-jari
Amputasi seluruh atau sebagian dari Ibu Jari Jari-jari lainnya
tulang (hari) (hari)
Ruas ujung 150 35
Ruas tengah - 75
Ruas pangkal 300 150
Telapak (antara jari-jari dan pergelangan) 600 350
Kaki sampai pergelangan 3000

3. Lengan
Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600
Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500
4. Tungkai
Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut 3000
Tiap bagian di atas lutut sampai pangkal paha 4500
118

59
B. Kehilangan Fungsi
Satu mata 1800 hari

Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000 hari
Satu telinga 600 hari
Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000 hari
C. Lumpuh Total dan Mati
Lumpuh total yang menetap 6000 hari

Mati 6000 hari
Catatan : Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada
amputasi tulang kerugian hari kerja adalah
sebesar jumlah hari sesungguhnya selama si
korban tidak mampu bekerja.
119
Soal Latihan:
Jumlah Karyawan Per Desember 1999 = 250
Orang. Jumlah Jam Kerja Di Bulan Tersebut =
43.250 Jam. Berdasarkan Laporan, Di Bulan
Desember Telah Terjadi 1 Kecelakaan Yang
Mengakibatkan 1 Karyawan Luka Di Bagian
Kepala Dan Tidak Masuk Selama 2 Hari, 1 Orang
Kehilangan Fungsi Satu Mata, 1 Orang Cacat
Tetap Pada Ruas Pangkal Ibu Jari Kaki
Berapakah Nilai Fr Dan Sr?
120

60
CONTOH :
Sebuah perusahaan dengan jumlah pekerja 500 orang. Dalam setahun
perusahaan bekerja 50 Minggu dan 40 Jam tiap minggu.
Selama 1 tahun kerja terjadi 60 kecelakaan.
Disebabkan karena ijin, sakit dan sebab-sebab lainnya, pekerja menjadi

absen sejumlah 5 % dari jumlah seluruh jam kerja.
Adapun rincian kecelakaan sbb :

1. 2 ORANG MENINGGAL DUNIA 2 x 6000 = 12.000 HARI
2. 1 ORANG LUMPUH TOTAL YG MENETAP = 6.000 HARI
3. 1 ORANG KEHILANGAN FUNGSI SATU MATA = 1.800 HARI
4. 1 ORANG CACAT TETAP PADA
RUAS PANGKAL IBU JARI KAKI = 300 HARI
5. 1 ORANG STMB SELAMA 40 HARI = 40 HARI
6. 1 ORANG LUKA RINGAN SELAMA 2 HARI = 2 HARI
7. YANG LAINNYA DAPAT LANGSUNG BEKERJA = 0 HARI
+
J UMLAH = 20.142 HARI
DITANYA : 1. TINGKAT KEKERAPAN (FR)

2. TINGKAT KEPARAHAN (SR)
121
CONTOH :
Sebuah perusahaan dengan jumlah pekerja 500 orang. Dalam setahun
perusahaan bekerja 50 Minggu dan 40 Jam tiap minggu.
Selama 1 tahun kerja terjadi 60 kecelakaan.
Disebabkan karena ijin, sakit dan sebab-sebab lainnya, pekerja menjadi

absen sejumlah 5 % dari jumlah seluruh jam kerja.
Adapun rincian kecelakaan sbb :

1. 2 ORANG MENINGGAL DUNIA 2 x 6000 = 12.000 HARI
2. 1 ORANG LUMPUH TOTAL YG MENETAP = 6.000 HARI
3. 1 ORANG KEHILANGAN FUNGSI SATU MATA = 1.800 HARI
4. 1 ORANG CACAT TETAP PADA
RUAS PANGKAL IBU JARI KAKI = 300 HARI
5. 1 ORANG STMB SELAMA 40 HARI = 40 HARI
6. 1 ORANG LUKA RINGAN SELAMA 2 HARI = 2 HARI
7. YANG LAINNYA DAPAT LANGSUNG BEKERJA = 0 HARI
+
J UMLAH = 20.142 HARI
DITANYA : 1. TINGKAT KEKERAPAN (FR)

2. TINGKAT KEPARAHAN (SR)
122

61
PENYELESAIAN :
- JUMLAH JAM ORANG DALAM SETAHUN = 500 x 50 x 40 JAM = 1.000.000.JAM
- JUMLAH ABSEN DALAM SETAHUN = 5 % x 1.000.000 = 50.000 JAM
- JUMLAH JAM ORANG (NYATA) = 1.000.000 – 50.000 = 950.000 JAM
- TINGKAT KEKERAPAN (FR) = 60 x 1.000.000.
950.000
= 63,16
= 63 DIBULATKAN
- JADI TINGKAT KEKERAPAN (Frequency Rate) MENUNJUKKAN

BAHWA DALAM SATU TAHUN TERDAPAT 63 KEJADIAN
KECELAKAAN SETIAP JUTA JAM ORANG.
- DALAM CONTOH KORBAN KECELAKAAN DENGAN MENYESUAIKAN

TABEL KERUGIAN HARI KERJA KARENA CACAT SK DIRJEN
BINAWAS NO.KEP.84/BW/1998 TANGGAL 8 APRIL 1998. SBB :
MAKA TINGKAT KEPARAHAN (SR) = 20.142x 1.000.000
950.000
= 21.202
- INI BERARTI BAHWA DALAM SATU TAHUN TERDAPAT 21.202 HARI

YANG HILANG SETIAP JUTA JAM ORANG. 123
123
NIHIL KECELAKAAN KERJA

TATA CARA PENGAJUAN,
PENILAIAN
DAN PEMBERIAN
PENGHARGAAN
124

62
PENGHARGAAN KECELAKAAN NIHIL
Definisi
Tanda Penghargaan K3 yang diberikan Pemerintah kepada

manajemen perusahaan yang telah berhasil dalam melaksanakan
program K3 sehingga mencapai nihil kecelakaan kerja
Diberikan kepada perusahaan yang telah

• berhasil mencegah terjadinya
• kecelakaan kerja di tempat kerja tanpa
• menghilangkan waktu kerja
125

Definisi
KECELAKAAN KERJA YANG MENGHILANGKAN WAKTU KERJA
Adalah :
Kecelakaan yang menyebabkan seseorang pekerja tidak dapat
melakukan pekerjaannya setelah terjadi kecelakaan kerja harus
dilaporkan sekurang-kurangnya (secara lisan terlebih dahulu)
2 X 24 jam
126

63
Definisi
KECELAKAAN KERJA YANG MENGHILANGKAN WAKTU KERJA
Adalah :
Kecelakaan yang menyebabkan seseorang pekerja tidak dapat
melakukan pekerjaannya setelah terjadi kecelakaan kerja harus
dilaporkan sekurang-kurangnya (secara lisan terlebih dahulu)
2 X 24 jam
Kecelakaan / kejadian yang menyebabkan terhentinya

proses dan atau rusaknya peralatan tanpa korban jiwa
jika melebihi shift berikutnya
127

Kategori Perusahaan yang mendapat
penghargaan
 Perusahaan Besar ( > 100 tenaga kerja) :

 Tidak terjadi kec.berturut-turut selama 3 th atau telah mencapai 6 juta
jam kerja tanpa kec. yg menghilangkan waktu kerja
 Perusahaan Menengah ( 50 s/d 100 tenaga kerja) :

 Tidak terjadi kec. berturut-turut selama 3 th atau telah mencapai 1 juta
jam kerja tanpa kec. yang menghilangkan waktu kerja
 Perusahaan Kecil ( 1 s/d 49 tenaga kerja) :

 Tidak terjadi kec. berturut-turut selama 3 th atau telah mencapai
300.000 jam kerja tanpa kec. yang menghilangkan waktu kerja
 Khusus Perusahaan dari Sektor Kontruksi :

 Tidak terjadi kec. sampai pekerjaan selesai (min. 1 tahun)
128

64
Kategori Perusahaan yang mendapat
penghargaan Permenaker 1 /2007
 Telah melaksanakan Program dan Audit SMK3

sekurang-kurangnya selama 3 tahun
 Mengajukan permohonan kpd Mennaker cc. Dirjen

Binawas melalui Pemda Kab./Kota
 Dilengkapi data : jumlah jam kerja nyata dan jam kerja

lembur nyata perusahaan ybs termasuk kontraktor
dan sub kontraktor di lokasi perusahaan selama 3
tahun
129
129

PEMERIKSAAN OLEH TIM PENILAI
 Tim penilai melakukan pemeriksaan data yang diajukan

 Pemeriksaan dan Penelitian di Lokasi Perusahaan
meliputi :
1. Dukungan dan Kebijakan manajemen terhadap program K3
2. Organisasi dan Administrasi K3
3. Pengendalian Bahaya Industri
4. Pengendalian Kebakaran dan Hygiene Industri
5. Partisipasi, Motivasi, Pengawasan dan Pelatihan
6. Pendataan, penyidikan., statistik dan prosedur pelaporan
Kecelakaan Kerja
130
130

65
TINDAK LANJUT HASIL PENILAIAN
 Hasil Penilaian dilaporkan kepada Menteri Tenaga Kerja

RI dan apabila memenuhi syarat akan ditetapkan dalam
SK Menteri
 Penghargaan diserahkan oleh Menteri atau pejabat lain

yang ditunjuk
 Biaya pemeriksaaan menjadi beban perusahaan
131
131
Terima Kasih
lind.saraswati@gmail.com
PHONE / SMS : 081281869775
WA : 082125626959
132

66

Incident Investigation 2019 LS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Incident Investigation 2019 LS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

• Kecelakaan merupakan kejadian yang tidak

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

• Seveso (1976) - Bocoran bahan • Petrowidada (2004) Ledakan

KECELAKAAN KERJA TERBESAR di

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

Reaktor Nuklir meledak

KECELAKAAN KERJA TERBESAR

Ledakan Terminal LPG Milik

600 orang Meninggal

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

• 167 orang 61 pekerja melarikan diri dan

KECELAKAAN KERJA TERBESAR

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

Prof James Reason

 Managing Safety is like “fighting a geurilla war in

Suatu Keadaan Darurat (Emergency) merupakan suatu jenis insiden khusus

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

Near Miss (Hampir celaka)

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

TUJUAN INVESTIGASI INSIDEN

Apa perbedaan antara investigasi kecelakaan dan Analisis?

Untuk mendapatkan manfaat terbesar, mengapa

Pertama - tentukan apa yang terjadi

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

PERMENAKER NO. 03/MEN/1998

Ancaman pidana atas pelanggaran peraturan dengan

Perusahaan harus mempertimbangkan secara khusus untuk persyaratan

1. Manajemen Puncak Yang Ditunjuk

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

Perusahaan harus mempertimbangkan secara khusus untuk persyaratan

1. Manajemen Puncak Yang Ditunjuk

Perturan Pemerintah RI No. 50/2012 - SMK3

8.2 Pelaporan Insiden

8.3 Penyelidikan Kecelakaan Kerja

8.4 Penanganan Masalah

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

Landasan perkembangan Ilmu K3

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

 Kecelakaan merupakan proses sebab akibat yang sangat beragam

 Teori Domino Heinrich (1930)

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

Teori SHELL- Edward 1972 Teori Domino – Heinrich 1930

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

These create Emergency Response

2. PERENCANAAN Teori Dasar /Accident Theory

Swesschese Model – James Reason

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

✓ Faktor penyebab langsung (direct causes)

Penyebab langsung dapat diklasifikasikan :

Penyebab Dasar dapat diklasifikasikan :

3. PELAKSANAAN Teori Dasar /Accident Theory

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

Unsafe Act dan Unsafe Condition

CIRCUMSTANCES THAT LEAD TO LOSS

2. PERENCANAAN Teori Dasar /Accident Theory

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

2. PERENCANAAN Teori Dasar /Accident Theory

Investigasi Kecelakaan Keja Linda S Iskandar

2. PERENCANAAN Teori Dasar /Accident Theory