LAPORAN PENDAHULUAN

KARDIOMEGALI

Oleh :
Septiano Rasjaya
113063J117073

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN

2018

1
I. Anatomi dan Fisiologi
1.1. Anatomi

Jantung berbentuk seperti pir/kerucut seperti piramida terbalik dengan

apeks (superior-posterior:C-II) berada di bawah dan basis ( anterior-inferior
ICS – V) berada di atas. Pada basis jantung terdapat aorta, batang nadi paru,
pembuluh balik atas dan bawah dan pembuluh balik. Jantung sebagai pusat
sistem kardiovaskuler terletak di sebelah rongga dada (cavum thoraks)
sebelah kiri yang terlindung oleh costae tepatnya pada mediastinum. Untuk
mengetahui denyutan jantung, kita dapat memeriksa dibawah papilla mamae
2 jari setelahnya. Berat pada orang dewasa sekitar 250-350 gram. Hubungan
jantung dengan alat sekitarnya yaitu:
i) Dinding depan berhubungan dengan sternum dan kartilago kostalis
setinggi kosta III-I.
ii) Samping berhubungan dengan paru dan fasies mediastilais.
iii) Atas setinggi torakal IV dan servikal II berhubungan dengan aorta
pulmonalis, brongkus dekstra dan bronkus sinistra.
iv) Belakang alat-alat mediastinum posterior, esophagus, aorta desendes,
vena azigos, dan kolumna vetebrata torakalis.
v) Bagian bawah berhubungan dengan diafragma.

2
 Jantung difiksasi pada tempatnya agar tidak mudah berpindah tempat.
Penyokong jantung utama adalah paru yang menekan jantung dari samping,
diafragma menyokong dari bawah, pembuluh darah yang keluar masuk dari
jantung sehingga jantung tidak mudah berpindah. Faktor yang mempengaruhi
kedudukan jantung adalah:
a) Umur: Pada usia lanjut, alat-alat dalam rongga toraks termasuk jantung
agak turun kebawah
b) Bentuk rongga dada: Perubahan bentuk tora yang menetap (TBC)
menahun batas jantung menurun sehingga pada asma toraks melebar dan
membulat.
c) Letak diafragma: Jika terjadi penekanan diafragma keatas akan
mendorong bagian bawah jantung ke atas
d) Perubahan posisi tubuh: proyeksi jantung normal dipengaruhi oleh posisi
tubuh.

Otot jantung terdiri atas 3 lapisan yaitu:

a) Luar/pericardium
Berfungsi sebagai pelindung jantung atau merupakan kantong
pembungkus jantung yang terletak di mediastinum minus dan di belakang
korpus sterni dan rawan iga II- IV yang terdiri dari 2 lapisan fibrosa dan
serosa yaitu lapisan parietal dan viseral. Diantara dua lapisan jantung ini
terdapat lender sebagai pelican untuk menjaga agar gesekan pericardium
tidak mengganggu jantung.
b) Tengah/ miokardium
Lapisan otot jantung yang menerima darah dari arteri koronaria. Susunan
miokardium yaitu:
i) Otot atria: Sangat tipis dan kurang teratur, disusun oleh dua lapisan.
Lapisan dalam mencakup serabut-serabut berbentuk lingkaran dan
lapisan luar mencakup kedua atria.
ii) Otot ventrikuler: membentuk bilik jantung dimulai dari cincin
antrioventikuler sampai ke apeks jantung.

3
 iii) Otot atrioventrikuler: Dinding pemisah antara serambi dan bilik(
atrium dan ventrikel).
c) Dalam / Endokardium
Dinding dalam atrium yang diliputi oleh membrane yang mengilat yang
terdiri dari jaringan endotel atau selaput lender endokardium kecuali
aurikula dan bagian depan sinus vena kava.

Bagian- bagian dari jantung:

a) Basis kordis: bagian jantung sebelah atas yang berhubungan dengan
pembuluh darah besar dan dibnetuk oleh atrium sinistra dan sebagian
oleh atrium dekstra.
b) Apeks kordis : bagian bawah jantung berbentuk puncak kerucut tumpul.

Permukaan jantung (fascies kordis) yaitu:

a) Fascies sternokostalis: permukaan menghadap kedepan berbatasan
dengan dinding depan toraks, dibentuk oleh atrium dekstra, ventrikel
dekstra dan sedikit ventrikel inistra.
b) Fascies dorsalis: permukaan jantung menghadap kebelakang berbentuk
segiempat berbatas dengan mediastinum posterior, dibentuk oleh dinding
atrium sinistra, bgain atrium sinistra dan sebgain kecil dinding ventrikel
sinistra.
c) Fascies diafragmatika: permukaan bagian bawah jantung yang bebatas
dengan tentrum tindinium diafragma dibentuk oleh dinding ventrikel
sinistra dan sebagian ecil ventrikel dekstra.

Tepi jantung( margo kordis) yaitu:

a) Margo dekstra: bagian jantung tepi kanan membentang mulai dari vena
kava superior sampai ke apeks kordis
b) Margo sinistra: bagian ujung jantung sebelah tepi membentang dari
bawah muara vena pulmonalis sinistra inferior sampai ke apeks kordis.

4
Alur permukaan jantung:
a) Sulkus atrioventrikularis: Mengelilingi batas bawah basis kordis
b) Sulkus langitudinalis anterior: dari celah arteri pulmonalis dengan
aurikula sinistra berjalan kebawah menuju apeks kordis..
c) Sulkus langitudinals posterior: dari sulkus koronaria sebelah kanan
muara vena cava inferior menuju apeks kordis.

Ruang-ruang jantung:
Jantung terdiri dari empat ruang yaitu:
1. Atrium dekstra: Terdiri dari rongga utama dan aurikula di luar, bagian
dalamnya embentuk suatu rigi atau Krista terminalis
a) Muara atrium kanan terdiri dari:
1) Vena cava superior
2) Vena cava inferior
3) Sinus koronarius
4) Osteum atrioventrikuler dekstra

b) Sisa fetal atrium kanan: fossa ovalis dan annulus ovalis

c) Ventrikel dekstra: berhubungan dengan atrium kanan melalui osteum
atrioventrikel dekstrum dan dengan traktus pulmonalis melalui
osteum pulmonalis. Dinding ventrikel kanan jauh lebih tebal dari
atrium kanan terdiri dari:
a. Valvula triskuspidal
b. Valvula pulmonalis
2. Atrium sinistra: Terdiri dari rongga utama dan aurikula
3. Ventrikel sinistra: Berhubungan dengan atrium sinistra melalui osteum
trioventrikuler sinistra dan dengan aorta melalui osteum aorta terdiri dari:
a) Valvula mitralis
b) Valvula semilunaris aorta

5
 Peredaran darah jantung
Vena kava superior dan vena kava inferior mengalirkan darah ke
atrium dekstra yang atang dari seluruh tubuh. Arteri pulmonalis membawa
darah dari ventrikel dekstra masuk ke paru-paru(pulmo). Antara ventrikel
sinistra dan arteri pulmonalis terdapat katup vlavula emilunaris arteri
pulmonalis. Vena pulmonalis membawa darah dari paru-paru masuk ke
atrium sinitra. Aorta (pembuluh darah terbesar) membawa darah dari
ventrikel sinistra dan aorta terdapat sebuah katup valvulasemilunaris aorta.

Peredaran darah jantung terdiri dari 3 yaitu:

1) Arteri koronaria kanan: berasal dari sinus anterior aorta berjalan
kedepan antara trunkus pulmonalis dan aurikula memberikan cabang-
cabangke atrium dekstra dan ventrikel kanan.
2) Arteri koronaria kiri: lebih besar dari arteri koronaria dekstra
3) Aliran vena jantung: sebagian darah dari dinding jantung mengalir ke
atrium kanan melalui sinus koronarius yang terletak dibagian belakang
sulkus atrioventrikularis merupakan lanjutan dari vena.
1.2. Fisiologi Jantung

6
a. Fungsi umum otot jantung yaitu:
1. Sifat ritmisitas/otomatis: secara potensial berkontraksi tanpa adanya
rangsangan dari luar.
2. Mengikuti hukum gagal atau tuntas: impuls dilepas mencapai
ambang rangsang otot jantung maka seluruh jantung akan
berkontraksi maksimal.
3. Tidak dapat berkontraksi tetanik.
4. Kekuatan kontraksi dipengaruhi panjang awal otot.
b. Metabolisme Otot Jantung
Seperti otot kerangka, otot jantung juga menggunakan energy kimia
untuk berkontraksi. Energy terutama berasal dari metabolism asam lemak
dalam jumlah yang lebih kecil dari metabolisme zat gizi terutama laktat
dan glukosa. Proses metabolism jantung adalah aerobic yang
membutuhkan oksigen.
c. Pengaruh Ion Pada Jantung
1. Pengaruh ion kalium : kelebihan ion kalium pada CES menyebabkan
jantung dilatasi, lemah dan frekuensi lambat.
2. Pengaruh ion kalsium: kelebihan ion kalsium menyebabkan jantung
berkontraksi spastis.
3. Pengaruh ion natrium: menekan fungsi jantung.
d. Elektrofisiologi Sel Otot jantung
Aktifitas listrik jantung merupakan akibat perubahan permeabilitas
membrane sel. Seluruh proses aktifitas listrik jantung dinamakan
potensial aksi yang disebabkan oleh rangsangan listrik, kimia, mekanika,
dan termis. Lima fase aksi potensial yaitu:
1. Fase istirahat: Bagian dalam bermuatan negative(polarisasi) dan
bagian luar bermuatan positif.
2. Fase depolarisasi(cepat): Disebabkan meningkatnya permeabilitas
membrane terhadap natrium sehingga natrium mengalir dari luar
kedalam.

7
 3. Fase polarisasi parsial: Setelah depolarisasi terdapat sedikit
perubahan akibat masuknya kalsium ke dalam sel, sehingga muatan
positih dalam sel menjadi berkurang.
4. Fase plato(keadaan stabil): Fase depolarisasi diikuti keadaan stabil agak
lama sesuai masa refraktor absolute miokard.
5. Fase repolarisasi(cepat): Kalsium dan natrium berangsur-angsur tidak
mengalir dan permeabilitas terhadap kalium sangat meningkat.
e. Sistem Konduksi Jantung
Sistem konduksi jantung meliputi:
1. SA node: Tumpukan jaringan neuromuscular yang kecil berada didalam
dinding atrium kanan di ujung Krista terminalis.
2. AV node: Susunannya sama dengan SA node berada di dalam
septumatrium dekat muara sinus koronari.
3. Bundle atrioventrikuler: dari bundle AV berjalan kearah depan pada
tepi posterior dan tepi bawah pars membranasea septum
interventrikulare.
4. Serabut penghubung terminal(purkinje): Anyaman yang berada pada
endokardium menyebar pada kedua ventrikel.
f. Siklus Jantung
Empat pompa yang terpisah yaitu: dua pompa primer atrium dan dua pompa
tenaga ventrikel. Periode akhir kontraksi jantung sampai kontraksi
berikutnya disebut siklus jantung.
g. Fungsi jantung sebagai pompa
Lima fungsi jantung sebagai pompa yaitu:
1. Fungsi atrium sebagai pompa
2. Fungsi ventrikel sebagai pompa
3. Periode ejeksi
4. Diastole
5. Periode relaksasi isometric

Dua cara dasar pengaturan kerja pemompaan jantung

8
 1) Autoregulasi intrinsic pemompaan akibat perubahan volume darah yang
mengalir ke jantung.
2) Reflex mengawasi kecepatan dan kekuatan kontraksi jantung melalui
saraf otonom.
h. Curah jantung
Normal, jumlah darah yang dipompakan ventrikel kiri dan kanan sama
besarnya. Jumlah darah yang dipompakan ventrikel se lama satu menit
disebut curah jantung (cardiac output).
Faktor-faktor utama yang mempengaruhi otot jantung:
1. Beban awal
2. Kontraktilitas
3. Beban akhir
4. Frekuensi jantung

Periode pekerjaan jantung yaitu:

1) Periode systole
2) Periode diastole
3) Periode istirahati.

i. Bunyi JantungTahapan bunyi jantung:

1) Bunyi pertama: lup
2) Bunyi kedua : Dup
3) Bunyi ketiga: lemah dan rendah 1/3 jalan diastolik individu muda
Bunyi keempat: kadang-kadang dapat didengar segera sebelum bunyi pertama
II. Konsep Dasar Penyakit
1.1. Definisi
Kardiomegali merupakan respon terhadap kegagalan jantung dalam
bentuk hipertrofi miokardium atau bertambahnya tebal dinding (Mutaqqin,
2009).
Kardiomegali adalah kondisi jantung membesar akibat berbagai hal.
Kondisi medis di mana jantung mengalami pembesaran, atau lazim disebut

9
 jantung bengkak. Kardiomegali (Cardiomegaly) yaitu pembengkakan jantung
sehingga ukurannya membesar melebihi jantung normal. Biasanya hal ini dapat
diketahui setelah seseorang melakukan pemeriksaan rontgen dada
(Ignatavicius, 2009).
1.2. Etiologi
Beberapa penyebab kardiomegali antara lain penyakit miokardia,
penyakit arteri koroner, defek jantung kongenital dengan gagal jantung ataupun
beberapa keadaan lain seperti tumor jantung, anemia berat, kelainan endokrin,
malnutrisi, distrofi muskular dan gagal jantung akibat penyakit paru (Ismail,
2009).
1.3. Manifestasi Klinis
a. Sesak napas
b. Irama jantung abnormal
c. Pembengkakan
d. Kenaikan berat badan
e. Kelelahan
f. Palpitasi atau jantung berdebar
1.4. Patofisiologi
Pada jantung normal, jantung mampu memenuhi kebutuhan tubuh untuk
menjalankan metabolisme secara wajar. Pada keadaan dimana metabolisme
meningkat seperti: pada waktu kita sedang bekerja keras, berolahraga yang
memeras keringat, beraktifitas yang melebihi kebiasaan, maka jantung akan
melakukan kompensasi dengan meningkatkan frekuensi denyut jantung.
Selanjutnya apabila metabolisme tubuh kembali normal, maka jantung pun akan
kembali ke keadaan normal. Namun pada jantung yang sudah kardiomegali,
berolahraga berat justru akan memperparah kondisi jantungnya.
Kardiomegali merupakan suatu kondisi dimana jantung membesar. Hal
ini dikaitkan dengan banyak penyebab, tapi sebagian besar karena output
jantung rendah, dalam hal ini kardiomegali terjadi jika jantung lebih dari 50%
lebih besar dari diameter bagian dalam tulang rusuk. Kardiomegali mungkin
timbul akibat sejumlah penyakit dan kondisi kesehatan yang abnormal

10
1.5. Komplikasi

Komplikasi jantung membesar (kardiomegali) dapat mencakup :

a. Gagal jantung
Salah satu jenis yang paling serius dari pembesaran jantung, ventrikel
kiri membesar, meningkatkan risiko gagal jantung. Pada gagal jantung, otot
jantung melemah, dan peregangan ventrikel (membesar) ke titik bahwa
jantung tidak dapat memompa darah secara efisien ke seluruh tubuh.
b. Pembekuan darah
Memiliki pembesaran jantung dapat membuat lebih rentan terhadap
pembentukan bekuan darah di selaput jantung. Jika gumpalan memasuki
aliran darah, maka dapat memblokir aliran darah ke organ-organ vital, bahkan
menyebabkan serangan jantung atau stroke. Gumpalan yang berkembang di
sisi kanan jantung dapat melakukan perjalanan ke paru-paru, kondisi
berbahaya yang disebut emboli paru.
c. Jantung murmur
Bagi penderita yang memiliki pembesaran jantung, dua dari empat
katup jantung - mitral dan katup trikuspid - katup tidak menutup dengan
benar karena melebar, yang mengarah ke aliran balik darah. Aliran ini
menciptakan suara yang disebut murmur jantung.
d. Serangan jantung dan kematian mendadak
Beberapa bentuk pembesaran jantung dapat menyebabkan gangguan
dalam pemukulan irama jantung. Irama jantung terlalu lambat untuk bergerak
atau terlalu cepat untuk memungkinkan jantung dapat mengakibatkan pingsan
atau, dalam beberapa kasus, serangan jantung atau kematian mendadak
1.6. Pemeriksaan Penunjang
Jika memiliki gejala masalah jantung, maka harus melakukan
pemeriksaan dan ketertiban tes fisik untuk menentukan apakah jantung
membesar dan untuk menemukan penyebabnya. Tes-tes ini antara lain :
1) Foto Dada X-ray

11
 Gambar X-ray membantu dokter melihat kondisi paru-paru dan jantung.
Jika jantung membesar pada sinar-X, tes lainnya biasanya akan diperlukan
untuk menemukan penyebabnya.
2) Tes Electrocardiogram
Mencatat aktivitas listrik jantung melalui elektroda menempel pada
kulit. Impuls dicatat sebagai gelombang dan ditampilkan pada monitor atau
dicetak di atas kertas. Tes ini membantu mendiagnosa masalah irama
jantung dan kerusakan jantung dari serangan jantung.
3) Tes Echocardiogram
Untuk mendiagnosis dan pemantauan pembesaran jantung menggunakan
gelombang suara untuk menghasilkan gambar video dari jantung. Dengan
tes ini, empat bilik jantung dapat dievaluasi.
4) Tes darah
Untuk memeriksa kadar zat tertentu dalam darah yang mungkin
mengarah ke masalah jantung.
5) Kateterisasi jantung dan biopsy
Dalam prosedur ini, tabung tipis (kateter) dimasukkan di pangkal paha
dan berulir melalui pembuluh darah ke jantung, di mana contoh kecil
(biopsi) dari jantung, jika diindikasikan, dapat diekstraksi untuk analisis
laboratorium.
6) Tekanan dalam ruang jantung
Dapat diukur untuk melihat bagaimana paksa darah memompa melalui
jantung. Gambar arteri jantung dapat diambil selama prosedur (angiogram
koroner) untuk memastikan bahwa tidak memiliki penyumbatan
1.7. Collaborative Care Management
a. Medis
1) Pemberian terapi oksigen sesuai keperluan dari pasien dan sesuai
kardiomegali yang dialami
2) Pemasangan ring jika penyebab yang terjadi akibat kebocoran dalam
kondisi yang parah

12
 3) Operasi pada bayi dilakukan operasi by pass jantung, bayi yang
mengalami pembesaran jantung seperti ini akan dipasangkan jantung
buatan yang membantu jantung sibayi untuk memompa darah.
4) Untuk pemberian nutrisi dapat dilakukan pemasangan NGT
b. Farmakologi/medikasi
Pemberian sesuai dengan penyebab yang mendasarinya:
1) Obat golongan diuretic
2) Obat golongan ace inhibitor
3) Obat golongan beta blocker
4) Obat Golongan nitrat

c. Aktivitas/latihan
Pada penderita kelainan pada jantung, umumnya harus membatasi aktivitas
berat yang dapa memicu kerja jantung menjadi lebih berat. Begitupun pada
anak kegiatan yang dilakukan sesuai dengan kondisinya, seperti.
1) Kondisi pertama dimana anak dapat melakukan kompetisi atletik
interskolastik dan olahraga kontak.
2) Kondisi kedua anak dapat melakukan latihan sedang seperti tenis
3) Kondisi ketiga anak melakukan kegiatan cukup ringan seperti naik
sepeda dan lari santai
4) Kondisi keempat diamana anak tidak boleh berpartisipasi dalam kelas
edukasi fisik.
d. Diet
Tujuan memberikan diet pada penderita penyakit jantung adalah:
1) Untuk memberikan cukup makanan agar anak tumbuh dan kembang
optimal.
2) Mengurangi dan mencegah retensi garam/air dalam jaringan tubuh dan
menurunkan tekanan darah bila ada hipertensi.

13
 e. Penkes
1) Menyiapkan anak dengan kelainan jantung sehingga kondisinya untuk
tindakan operasi jika memungkinkan.
2) Menjaga waktu tidur, agar kebutuhan tidur anak tercukupi
3) Olahraga ringan sesuai kebutuhan dan disesuai kan oleh umur ana
III. Rencana Asuhan Keperawatan
2.1. Pengkajian
2.1.1. Anamnesa riwayat kesehatan klien dan keluarga dahulu apakah
mempunyai riwayat penyakit jantung, riwayat menderita Diabetes
Melitus, Hipertensi, konsumsi kontrasepsi hormonal, riwayat nyeri dada
sebelumnya
2.1.2. Nutrisi dan metabolic
Gejala: mual. Kehilangan nafsu makan, nyeri ulu hati
Tanda: penurunan turgor kulit, kulit atau berkeringat, muntah, perubahan
berat badan.
2.1.3. Nyeri dan ketidaknyamanan
Gejala: § Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tak
berhubungan dengan aktivitas), tidak hilang dengan istirahat
atau nitrogliserin.
§ Lokasi: tipikal pada dada anterior, substernal, prekordia dapat
menyebar ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya
seperti epigastrum, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
§ Kualitas: chrushing, menyempit, berat, menetap, tertekan,
seperti dapat dilihat.
§ Intensitas: biasanya 10 pada skala 1-10, mungkin pengalaman
nyeri paling buruk yang pernah di alami.
Tanda : wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih,
meregang, menggeliat, menarik diri, kehilangan kontak mata,
respon otomatis perubahan frekuensi atau irama jantung,
tekanan darah, pernafasan, warna kulit atau kelembaban,
kesadaran.
2.1.4. Integritas ego Gejala: menyangkal gejala penting atau adanya kondisi,
takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau
perawatan yang tak perlu, kuatir tentang keluarga, kerja dan keuangan.
Tanda: menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah,
marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri atau nyeri.
2.1.5. Pernafasan
Gejala: nafas cepat, dispnea dengan atau tanpa kerja, dispnea
nocturnal, batuk dengan atau tanpa produksi sputum, riwayat
merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda: tampak penggunaan cuping hidung ,peningkatan frekuensi
pernafasan, nafas sesak atau kuat, pucat atau sianosis, bunyi nafas
bersih atau krekels atau mengi, sputum bersih merah muda kental.

14
 2.1.6. Aktivitas dan latihan Gejala atau tanda: kesulitan melakukan tugas
perawatan diri.
2.1.7. Neurosensori Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun
(duduk atau istirahat)
2.1.8. Sirkulasi dan TTV
 Tekanan darah: dapat normal atau tidak, perubahan postural dicatat
dari tidur sampai duduk atau berdiri.
 Nadi: dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah atau kuat
kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur ( disritmia
).
 Bunyi jantung: bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin
menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilitas atau
complain ventrikel.
 Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot
jantung.
 Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
 Edema: distensi vena juguler, esema dependent, perifer, edema
umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
 Warna: Pucat atau sianosis, kuku datar, pada membran mukosa dan
bibir.
 Palpasi adanya pergeseran pada jantung antara ICS 5 & 6

2.2. Diagnosa Keperawatan

1) Penurunan curah jantung b/d Penurunan kontraktilitas jantung

2) Intoleransi aktifitas b/d Kelemahan
3) Perfusi jaringan tidak efektif faktor berhubungan dengan menurunnya
curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus
atau emboli
4) Gangguan pertukaran gas faktor berhubungan dengan kongesti paru,
hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan
5) Kelebihan volume cairan faktor berhubungan dengan berkurangnya curah
jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan
perifer dan hipertensi pulmonal.

15
 B. Perencanaan

Diagnosa Tujuan dan

No Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Penurunan curah NOC NIC
1. Cardiac Pump Cardiac Care
jantung faktor
effectiveness 1. Evaluasi adanya nyeri dada (
berhubungan 2. Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
3. Vital Sign Status 2. Catat adanya disritmia jantung
dengan respon
Kriteria Hasil: 3. Catat adanya tanda dan gejala
fisiologis otot 1. Tanda Vital dalam penurunan cardiac putput
rentang normal 4. Monitor status kardiovaskuler
jantung,
(Tekanan darah, Nadi, 5. Monitor status pernafasan yang
peningkatan respirasi) menandakan gagal jantung
2. Dapat mentoleransi 6. Monitor abdomen sebagai
frekuensi, dilatasi,
aktivitas, tidak ada indicator penurunan perfusi
hipertrofi atau kelelahan 7. Monitor balance cairan
3. Tidak ada edema 8. Monitor adanya perubahan
peningkatan isi
paru, perifer, dan tekanan darah
sekuncup tidak ada asites 9. Monitor respon pasien terhadap
4. Tidak ada penurunan efek pengobatan antiaritmia
kesadaran 10. Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus
paradoksus
8. Monitor adanya pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan irama

16
 jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan
abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.

2 Intoleransi aktivitas NOC NOC

faktor berhubungan 1. Energy conservation Energy Management
dengan curah 2. Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
jantung yang
Kriteria Hasil : 2. Dorong klien untuk mengungkapkan
rendah, 1. Berpartisipasi dalam perasaan terhadap keterbatasan
ketidakmampuan aktivitas fisik tanpa 3. Kaji adanya faktor yang
memenuhi disertai peningkatan menyebabkan kelelahan
metabolisme otot tekanan darah, nadi dan 4. Monitor nutrisi dan sumber energi
rangka, kongesti RR tangadekuat
pulmonal yang 2. Mampu melakukan 5. Monitor pasien akan adanya
aktivitas sehari hari kelelahan fisik dan emosi secara
menimbulkan
(ADLs) secara mandiri berlebihan
hipoksinia, dyspneu 6. Monitor respon
dan status nutrisi kardivaskuler terhadap aktivitas
yang buruk selama 7. Monitor pola tidur dan lamanya
sakit tidur/istirahat pasien
8. Activity Therapy
9. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
Definisi : dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
Ketidakcukupan
10. Bantu klien untuk mengidentifikasi
energu secara aktivitas yang mampu dilakukan
11. Bantu untuk memilih aktivitas
fisiologis maupun
konsisten yangsesuai dengan
psikologis untuk kemampuan fisik, psikologi dan
social
meneruskan atau
12. Bantu untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
aktifitas yang
diinginkan

17
 diminta atau 13. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
aktifitas sehari hari. krek
14. Bantu klien mengidentifikasi
aktivitas yang disukai Bantu klien
untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
15. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
16. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
17. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual

3 Perfusi jaringan NOC NIC

tidak efektif 1. Circulation status Peripheral Sensation Management
faktor 2. Tissue Prefusion : (Manajemen sensasi perifer)
berhubungan cerebral 1. Monitor adanya daerah tertentu
dengan yang hanya peka terhadap
menurunnya Kriteria Hasil : panas/dingin/tajam/tumpul
curah jantung, 1. Mendemonstrasikan 2. Monitor adanya paretese
hipoksemia status sirkulasi yang 3. Instruksikan keluarga untuk
jaringan, asidosis ditandai dengan mengobservasi kulit jika ada lsi
dan kemungkinan : Tekanan systole atau laserasi
thrombus atau dan diastole dalam 4. Gunakan sarun tangan untuk
emboli rentang yang proteksi
diharapkan 5. Batasi gerakan pada kepala, leher
Definisi : 2. Tidak ada ortostatik dan punggung
Penurunan hipertensi 6. Monitor kemampuan BAB
pemberian 3. Tidak ada tanda tanda 7. Kolaborasi pemberian analgetik
oksigen dalam peningkatan tekanan 8. Monitor adanya tromboplebitis
kegagalan intrakranial (tidak 9. Diskusikan menganai penyebab
memberi makan lebih dari 15 mmHg) perubahan sensasi
jaringan pada 4. Mendemonstrasikan 1.
tingkat kapiler kemampuan kognitif
yang ditandai
dengan: berkomunik
asi dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan menunj
ukkan perhatian,
konsentrasi dan
orientasi memproses

18
 informasi membuat
keputusan dengan
benar
5. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter

4 Gangguan NOC NIC

pertukaran gas 1. Respiratori status : Airway Management
faktor Gas Exchange and 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
berhubungan Ventilation chin lift atau jaw thrust bila perlu
dengan kongesti 2. Vitas sign status 2. Posisikan pasien untuk
paru, hipertensi memaksimalkan ventilasi
pulmonal, Kriteria Hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya
penurunan perifer 1. Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas
yang peningkatan ventilasi buatan
mengakibatkan dan oksigenasi yang 4. Pasang mayo bila perlu
adekuat 5. Lakukan fisioterapi dada jika
Definisi : 2. Memelihara perlu
Kelebihan atau kebersihan paru paru 6. Keluarkan sekret dengan batuk
kekurangan dalam dan bebas dari tanda atau suction
oksigenasi dan tanda distress 7. Auskultasi suara nafas, catat
atau pengeluaran pernafasan adanya suara tambahan
karbondioksida di 3. Mendemonstrasikan 8. Lakukan suction pada mayo
dalam membran batuk efektif dan 9. Berikan bronkodilator sesuai
kapiler alveoli suara nafas yang program
bersih, tidak ada 10. Barikan pelembab udara
sianosis dan dyspneu 11. Atur intake untuk cairan
(mampu mengoptimalkan keseimbangan.
mengeluarkan 12. Monitor respirasi dan status O2
sputum, mampu
bernafas dengan Respiratory Monitoring
mudah, tidak ada 1. Monitor rata – rata, kedalaman,
pursed lips) irama dan usaha respirasi
4. Tanda tanda vital 2. Catat pergerakan dada,amati
dalam rentang kesimetrisan, penggunaan otot
normal tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti
dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,

19
 hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan paradoksis
)
7. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
9. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

Acid Base Management

1. Monitor IV line
2. Pertahankanjalan nafas paten
3. Monitor AGD, tingkat elektrolit
4. Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
5. Monitor adanya tanda tanda gagal
nafas
6. Monitor pola respirasi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Monitor status neurologi
9. Tingkatkan oral hygiene

5 Kelebihan volume NOC NIC

cairan faktor 1. Electrolit and acid Fluid management
berhubungan base balance 1. Timbang popok/pembalut jika
dengan 2. Fluid balance diperlukan
berkurangnya 2. Pertahankan catatan intake dan
curah jantung, Kriteria Hasil: output yang akurat
retensi cairan dan 1. Terbebas dari edema, 3. Pasang urin kateter jika
natrium oleh efusi, anaskara diperlukan
ginjal, hipoperfusi 2. Bunyi nafas bersih, 4. Monitor hasil lAb yang sesuai
ke jaringan tidak ada dengan retensi cairan (BUN , Hmt
perifer dan dyspneu/ortopneu , osmolalitas urin )
hipertensi 3. Terbebas dari distensi 5. Monitor status hemodinamik
pulmonal vena jugularis, reflek termasuk CVP, MAP, PAP, dan
hepatojugular (+) PCWP
Definisi : Retensi 4. Memelihara tekanan 6. Monitor vital sign
cairan isotomik vena sentral, tekanan 7. Monitor indikasi retensi /

20
meningkat kapiler paru, output kelebihan cairan (cracles, CVP ,
jantung dan vital sign edema, distensi vena leher,
dalam batas normal asites)
5. Terbebas dari 8. Kaji lokasi dan luas edema
kelelahan, kecemasan 9. Monitor masukan makanan /
atau kebingungan cairan dan hitung intake kalori
6. Mampu menjelaskan harian
indikator kelebihan 10. Monitor status nutrisi
cairan 11. Berikan diuretik sesuai interuksi
12. Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
13. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati,
dll )
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit
urine
5. Monitor serum dan osmilalitas
urine
6. Monitor BP, HR, dan RR
7. Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
8. Monitor parameter hemodinamik
infasif
9. Catat secara akurat intake dan
output
10. Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari
odema

Daftar Pustaka

21
Buleckhek,M,Gloria. 2013. Nursing Outcomes Classification, 6th edition. Mosby
Elsevier

Emmy Soekresno S. Pd.(2007). Mengenali kardiovaskuler. Sumber : Komisi

Perlindungan Anak Indonesia.
Hidayat, A.Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan
Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika

Herdman, T. Heather, dkk. NANDA nursing diagnoses: definitions and classification

2015-2017. Edisi 10 Philadelphia: NANDA International:Penerbit EGC, Jakarta

Moorhead,Sue,dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification, 6th edition. Mosby

Elsevier

Muscari, Mary E. 2005. Panduan Belajar Keperawatan Pediatrik Ed.3. Jakarta : EGC.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika.

Ngastiyah. 2012. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC.

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) NIC – NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing.

Whaley, & Wong. 2006.Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik.Jakarta : EGC.

22