FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN MEDIS

RSIA CEMPAKA PUTIH PERMATA

Nama : Diena Fitria R Jabatan : Bidan Tanggal: 03-02-2016

PENILAIAN Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
SKIIL
Berhubungan dengan tindakan medis kepada pasien
1. Persiapan Peralatan medis √
2. Prosedur tindakan ke pasien √
3. Pendokumentasian setelah tindakan √

KOMUNIKASI
1. Penguasaan Komunikasi Produk RS, Kondisi √
pasien
2. Komunikasi dengan rekan sejawat √
3. Komunikasi dengan pasien, keluarga pasien √

PERFORMANCE
Integritas
1. Jujur √
2. Patuh √
3. Setia ( Loyal ) √
4. Ikhlas √
5. terbuka √
6. objektif √

Konsistensi
1. percaya diri √
2. komitmen (teguh, mantap pendirian) √
3. optimis √
4. disiplin tinggi √
5. tekun √
6. lurus √

Profesional
1. standar kinerja (SOP) √
2. mencari cara terbaik √
3. selalu berinisiatif √
4. motivasi berprestasi √
5. selalu mengembangkan diri √
Tanggung jawab
1. sungguh-sungguh √
2. semangat membantu √
3. peduli √
4. teliti √

Kasih saying
1. menjadi panutan √
2. sikap terpuji √
3. komunikasi yang empatik √ √
4. menghargai & memberi apresiasi √

Karyawan atas nama Diena fitria Rahmawati. Jabatan sebagai bidan di RSIA
Cempaka Putih Permata. Karyawan tersebut memiliki kemampuan sangat baik dalam
persiapan alat sebelum tindakan,saat melakukan prosedur tindakan terhadap pasien &
mendokumentasikan seluruh tindakan yang telah dilakukan. dalam hal ini dapat ditunjukkan
saat karyawan menolong persalinan kepada pasien. Karyawan tersebut juga mampu dengan
baik dalam penguasaan kondisi pasien saat berdinas & menguasai produk unggulan yang di
miliki oleh RSIA Cempaka Putih Permata. yang mana karyawan tersebut dapat menjelaskan
biaya paket persalinan di RSIA Cempaka Putih Permata saat pasien membutuhkan informasi
mengenai hal tersebut. Karyawan tersebut memiliki sikap jujur & patuh. Karyawan tersebut
memiliki loyalitas yang baik terhadap RSIA Cempaka Putih Permata serta memiliki sikap
terbuka & ikhlas dalam menjalankan tugasnya.yang dapat ditunjukkan oleh karyawan saat
karyawan mengikuti kegiatan di luar jam kerjanya seperti liqo’ atau pembinaan yang lain..
Karyawan tersebut memiliki rasa konsistensi baik,rasa tanggung jawab,tekun, dan optimis
terhadap apa yang di kerjakan yang mana karyawan melakukan kegiatan medis di luar jam
kerjanya seperti panggilan operasi atau persalinan sewaktu-waktu. Karyawan tersebut mampu
menerapkan segala prosedur yang ada. Selalu mencari cara terbaik & memiliki inisiatif dalam
bekerja serta selalu mengembangkan kemampuan diri untuk mencapai pekerjaan yang
maksimal. dalam hal ini dapat karyawan tunjukkan saat karyawan menerima komplain dari
pasien atau keluarga pasien karyawan mampu menyelesaikannya. karyawan tersebut juga
memiliki rasa kasih sayang yang baik serta kepedulian yang tinggi dengan sesama karyawan
yang lain yang di tunjukkan saat walaupun bukan tanggungjawabnya tapi karyawan tersebut
berkemauan untuk membantu pekerjaan temannya tersebut.
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN MEDIS
RSIA CEMPAKA PUTIH PERMATA

Nama : Ria Triana Jabatan : Bidan Tanggal: 12-03-2016

PENILAIAN Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
SKIIL
Berhubungan dengan tindakan medis kepada
pasien
1. Persiapan Peralatan medis √
2. Prosedur tindakan ke pasien √
3. Pendokumentasian setelah tindakan √

KOMUNIKASI
1. Penguasaan Komunikasi Produk RS, Kondisi √
pasien
2. Komunikasi dengan rekan sejawat √ √
3. Komunikasi dengan pasien, keluarga pasien

PERFORMANCE
Integritas
1. Jujur √
2. Patuh √
3. Setia ( Loyal ) √
4. Ikhlas √
5. terbuka √
6. objektif √

Konsistensi
1. percaya diri √
2. komitmen (teguh, mantap pendirian) √
3. optimis √
4. disiplin tinggi √
5. tekun √
6. lurus √

Profesional
1. standar kinerja (SOP) √
2. mencari cara terbaik √
3. selalu berinisiatif √
4. motivasi berprestasi √
5. selalu mengembangkan diri √

Tanggung jawab
1. sungguh-sungguh √
2. semangat membantu √
3. peduli √
4. teliti √

Kasih sayang
1. menjadi panutan √
2. sikap terpuji √
3. komunikasi yang empatik √
4. menghargai & memberi apresiasi √
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN MEDIS
RSIA CEMPAKA PUTIH PERMATA

Nama : Sulvia Ana Jabatan : Tanggal:

PENILAIAN Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
SKIIL
Berhubungan dengan tindakan medis kepada
pasien
1. Persiapan Peralatan medis √
2. Prosedur tindakan ke pasien √
3. Pendokumentasian setelah tindakan √

KOMUNIKASI
1. Penguasaan Komunikasi Produk RS, Kondisi √
pasien
2. Komunikasi dengan rekan sejawat √
3. Komunikasi dengan pasien, keluarga pasien √

PERFORMANCE
Integritas
1. Jujur √
2. Patuh √
3. Setia ( Loyal ) √
4. Ikhlas √
5. terbuka √
6. objektif √

Konsistensi
1. percaya diri √
2. komitmen (teguh, mantap pendirian) √
3. optimis √
4. disiplin tinggi √
5. tekun √
6. lurus √

Profesional
1. standar kinerja (SOP) √
2. mencari cara terbaik √
3. selalu berinisiatif √
4. motivasi berprestasi √
5. selalu mengembangkan diri √

Tanggung jawab
1. sungguh-sungguh √
2. semangat membantu √
3. peduli √
4. teliti √

Kasih sayang
1. menjadi panutan √
2. sikap terpuji √
3. komunikasi yang empatik √
4. menghargai & memberi apresiasi √
 FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN MEDIS
RSIA CEMPAKA PUTIH PERMATA

Nama : Sandra Novia Jabatan : Bidan Tanggal: 23-02-2016

PENILAIAN Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
SKIIL
Berhubungan dengan tindakan medis kepada pasien
1. Persiapan Peralatan medis √
2. Prosedur tindakan ke pasien √
3. Pendokumentasian setelah tindakan √

KOMUNIKASI
1. Penguasaan Komunikasi Produk RS, Kondisi √
pasien
2. Komunikasi dengan rekan sejawat √
3. Komunikasi dengan pasien, keluarga pasien √

PERFORMANCE
Integritas
1. Jujur √
2. Patuh √
3. Setia ( Loyal ) √
4. Ikhlas √
5. terbuka √
6. objektif √

Konsistensi
1. percaya diri √
2. komitmen (teguh, mantap pendirian) √
3. optimis √
4. disiplin tinggi √
5. tekun √
6. lurus √

Profesional
1. standar kinerja (SOP) √
2. mencari cara terbaik √
3. selalu berinisiatif √
4. motivasi berprestasi √
5. selalu mengembangkan diri √

Tanggung jawab
1. sungguh-sungguh √
2. semangat membantu √
3. peduli √
4. teliti √

Kasih sayang
1. menjadi panutan √
2. sikap terpuji √
3. komunikasi yang empatik √
4. menghargai & memberi apresiasi √
FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN MEDIS RSIA CEMPAKA PUTIH PERMATA

Nama : Putri Pandu Jabatan : Tanggal: 10-03-2016

Perawat
PENILAIAN Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
SKIIL
Berhubungan dengan tindakan medis kepada pasien
1. Persiapan Peralatan medis √
2. Prosedur tindakan ke pasien √
3. Pendokumentasian setelah tindakan √

KOMUNIKASI
1. Penguasaan Komunikasi Produk RS, Kondisi √
pasien
2. Komunikasi dengan rekan sejawat √
3. Komunikasi dengan pasien, keluarga pasien √

PERFORMANCE
Integritas
1. Jujur √
2. Patuh √
3. Setia ( Loyal ) √
4. Ikhlas √
5. terbuka √
6. objektif √

Konsistensi
1. percaya diri √
2. komitmen (teguh, mantap pendirian) √
3. optimis √
4. disiplin tinggi √
5. tekun √
6. lurus √

Profesional
1. standar kinerja (SOP) √
2. mencari cara terbaik √
3. selalu berinisiatif √
4. motivasi berprestasi √
5. selalu mengembangkan diri √

Tanggung jawab
1. sungguh-sungguh √
2. semangat membantu √
3. peduli √
4. teliti √

Kasih sayang
1. menjadi panutan √
2. sikap terpuji √
3. komunikasi yang empatik √
4. menghargai & memberi apresiasi √
FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN MEDIS RSIA CEMPAKA PUTIH PERMATA

Nama : Dency Abdillah Jabatan : Bidan Tanggal: 23-03-2016

PENILAIAN Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
SKIIL
Berhubungan dengan tindakan medis kepada pasien
1. Persiapan Peralatan medis √
2. Prosedur tindakan ke pasien √
3. Pendokumentasian setelah tindakan √

KOMUNIKASI
1. Penguasaan Komunikasi Produk RS, Kondisi √
pasien
2. Komunikasi dengan rekan sejawat √
3. Komunikasi dengan pasien, keluarga pasien √

PERFORMANCE
Integritas
1. Jujur √
2. Patuh √
3. Setia ( Loyal ) √
4. Ikhlas √
5. terbuka √
6. objektif √

Konsistensi
1. percaya diri √
2. komitmen (teguh, mantap pendirian) √
3. optimis √
4. disiplin tinggi √
5. tekun √
6. lurus √

Profesional
1. standar kinerja (SOP) √
2. mencari cara terbaik √
3. selalu berinisiatif √
4. motivasi berprestasi √
5. selalu mengembangkan diri √

Tanggung jawab
1. sungguh-sungguh √
2. semangat membantu √
3. peduli √
4. teliti √

Kasih sayang
1. menjadi panutan √
2. sikap terpuji √
3. komunikasi yang empatik √
4. menghargai & memberi apresiasi √
FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN MEDIS RSIA CEMPAKA PUTIH PERMATA

Nama : Dwi Rochmawati Jabatan : Bidan Tanggal: 14-03-2016

PENILAIAN Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
SKIIL
Berhubungan dengan tindakan medis kepada pasien √
1. Persiapan Peralatan medis √
2. Prosedur tindakan ke pasien √
3. Pendokumentasian setelah tindakan

KOMUNIKASI
1. Penguasaan Komunikasi Produk RS, Kondisi √
pasien
2. Komunikasi dengan rekan sejawat √
3. Komunikasi dengan pasien, keluarga pasien √

PERFORMANCE
Integritas
1. Jujur √
2. Patuh √
3. Setia ( Loyal ) √
4. Ikhlas √
5. terbuka √
6. objektif √

Konsistensi
1. percaya diri √
2. komitmen (teguh, mantap pendirian) √
3. optimis √
4. disiplin tinggi √
5. tekun √
6. lurus √

Profesional
1. standar kinerja (SOP) √
2. mencari cara terbaik √
3. selalu berinisiatif √
4. motivasi berprestasi √
5. selalu mengembangkan diri √

Tanggung jawab
1. sungguh-sungguh √
2. semangat membantu √
3. peduli √
4. teliti √

Kasih sayang
1. menjadi panutan √
2. sikap terpuji √
3. komunikasi yang empatik √
4. menghargai & memberi apresiasi √
FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN MEDIS RSIA CEMPAKA PUTIH
PERMATA

Nama : Khoirul Barriyah Jabatan : Tanggal: 09-02-2016

Perawat
PENILAIAN Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
SKIIL
Berhubungan dengan tindakan medis kepada
pasien
1. Persiapan Peralatan medis √
2. Prosedur tindakan ke pasien √
3. Pendokumentasian setelah tindakan √

KOMUNIKASI
1. Penguasaan Komunikasi Produk RS, Kondisi √
pasien
2. Komunikasi dengan rekan sejawat √
3. Komunikasi dengan pasien, keluarga pasien √

PERFORMANCE
Integritas
1. Jujur √
2. Patuh √
3. Setia ( Loyal ) √
4. Ikhlas √
5. terbuka √
6. objektif √

Konsistensi
1. percaya diri √
2. komitmen (teguh, mantap pendirian) √
3. optimis √
4. disiplin tinggi √
5. tekun √
6. lurus √

Profesional
1. standar kinerja (SOP) √
2. mencari cara terbaik √
3. selalu berinisiatif √
4. motivasi berprestasi √
5. selalu mengembangkan diri √

Tanggung jawab
1. sungguh-sungguh √
2. semangat membantu √
3. peduli √
4. teliti √

Kasih sayang
1. menjadi panutan √
2. sikap terpuji √
3. komunikasi yang empatik √
4. menghargai & memberi apresiasi √
FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN MEDIS RSIA CEMPAKA PUTIH
PERMATA

Nama : Mei Kurniawati Jabatan : Bidan Tanggal: 09-02-

2016
PENILAIAN Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
SKIIL
Berhubungan dengan tindakan medis kepada pasien
1. Persiapan Peralatan medis √
2. Prosedur tindakan ke pasien √
3. Pendokumentasian setelah tindakan √

KOMUNIKASI
1. Penguasaan Komunikasi Produk RS, Kondisi √
pasien
2. Komunikasi dengan rekan sejawat √
3. Komunikasi dengan pasien, keluarga pasien √

PERFORMANCE
Integritas
1. Jujur √
2. Patuh √
3. Setia ( Loyal ) √
4. Ikhlas √
5. terbuka √
6. objektif √

Konsistensi
1. percaya diri √
2. komitmen (teguh, mantap pendirian) √
3. optimis √
4. disiplin tinggi √
5. tekun √
6. lurus √

Profesional
1. standar kinerja (SOP) √
2. mencari cara terbaik √
3. selalu berinisiatif √
4. motivasi berprestasi √
5. selalu mengembangkan diri √

Tanggung jawab
1. sungguh-sungguh √
2. semangat membantu √
3. peduli √
4. teliti √

Kasih sayang
1. menjadi panutan √
2. sikap terpuji √
3. komunikasi yang empatik √
4. menghargai & memberi apresiasi √
FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN MEDIS RSIA CEMPAKA PUTIH PERMATA

Nama : Dian Anggraeni Jabatan : Bidan Tanggal: 08-03-2016

PENILAIAN Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
SKIIL
Berhubungan dengan tindakan medis kepada pasien
1. Persiapan Peralatan medis √
2. Prosedur tindakan ke pasien √
3. Pendokumentasian setelah tindakan √

KOMUNIKASI
1. Penguasaan Komunikasi Produk RS, Kondisi √
pasien
2. Komunikasi dengan rekan sejawat √
3. Komunikasi dengan pasien, keluarga pasien √

PERFORMANCE
Integritas
1. Jujur √
2. Patuh √
3. Setia ( Loyal ) √
4. Ikhlas √
5. terbuka √
6. objektif √

Konsistensi
1. percaya diri √
2. komitmen (teguh, mantap pendirian) √
3. optimis √
4. disiplin tinggi √
5. tekun √
6. lurus √

Profesional
1. standar kinerja (SOP) √
2. mencari cara terbaik √
3. selalu berinisiatif √
4. motivasi berprestasi √
5. selalu mengembangkan diri √

Tanggung jawab
1. sungguh-sungguh √
2. semangat membantu √
3. peduli √
4. teliti √

Kasih sayang
1. menjadi panutan √
2. sikap terpuji √
3. komunikasi yang empatik √
4. menghargai & memberi apresiasi √
FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN MEDIS RSIA CEMPAKA PUTIH PERMATA

Nama : Devi Puspita Sari Jabatan : Tanggal:

PENILAIAN Sangat Baik Cukup Kurang
Baik
SKIIL
Berhubungan dengan tindakan medis kepada pasien
1. Persiapan Peralatan medis √
2. Prosedur tindakan ke pasien √
3. Pendokumentasian setelah tindakan √

KOMUNIKASI
1. Penguasaan Komunikasi Produk RS, Kondisi √
pasien
2. Komunikasi dengan rekan sejawat √
3. Komunikasi dengan pasien, keluarga pasien √

PERFORMANCE
Integritas
1. Jujur √
2. Patuh √
3. Setia ( Loyal ) √
4. Ikhlas √
5. terbuka √
6. objektif √

Konsistensi
1. percaya diri √
2. komitmen (teguh, mantap pendirian) √
3. optimis √
4. disiplin tinggi √
5. tekun √
6. lurus √

Profesional
1. standar kinerja (SOP) √
2. mencari cara terbaik √
3. selalu berinisiatif √
4. motivasi berprestasi √
5. selalu mengembangkan diri √

Tanggung jawab
1. sungguh-sungguh √
2. semangat membantu √
3. peduli √
4. teliti √

Kasih sayang
1. menjadi panutan √
2. sikap terpuji √
3. komunikasi yang empatik √
4. menghargai & memberi apresiasi √