Jakarta, Maret 2019

Kepada Yth.
Pimpinan PERUMNAS
di Jakarta

Perihal : Permohonan ijin untuk pengikatan Hak Tanggungan atas

Sertifikat Hak Milik Nomor 6091/Cengkareng Timur
atas nama RASMINI

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan diikatnya Sertifikat Hak Milik No.6091/Cengkareng

Timur, atas sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam Gambar Situasi tanggal
10-05-1994, Nomor 4129/1994, seluas 72 M2 (tujuhpuluh dua meter persegi), dengan
dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB) 09.03.01.01.08356, terletak di
Provinsi DKI Jakarta, Kotamadya Jakarta Barat, Kecamatan Cengkareng, Kelurahan
Cengkareng Timur, Komplek Perumnas Blok C.19 Perseil No.16, terdaftar atas nama
RASMINI, dengan lembaga jaminan Hak Tanggungan Peringkat I, dikarenakan
sebagai jaminan kredit atas nama Debitur ____________, di PT. BANK NEGARA
INDONESIA (Persero) Tbk, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta Pusat,
maka kami mengajukan permohonan ijin HPL agar sertifikat tersebut diatas, dapat
dilakukan pengikatan Hak Tanggungan Peringkat I, besar harapan permohonan kami
tersebut dikabulkan.------------------------------------------------------------------------------

Demikian untuk menjadi periksa, terima kasih atas dikabulkannya permohonan

kami ini. -------------------------------------------------------------------------------------------

Jakarta,
Yang Menyatakan,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: --------------------------------------------------------------

Nama :
No. KTP :
Alamat :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa : ---------------------------------------------------------

Nama :
No. KTP :
Alam at :

-Saya menikah dengan ___________ diluar Negeri dan pernikahan saya belum
dicatatkan di Indonesia, berdasarkan Undang-Undang Nomor 1 tahun 1974, dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.----------------------------------

-Bahwa apabila ternyata dikemudian hari keterangan tersebut diatas tidak benar maka
saya bersedia bertanggung jawab secara hukum dan membebaskan Notaris dan PPAT
DIAH SULISTYANI RATNA SEDIATI, SH, M.HUM, dari tuntutan pihak manapun
dan keterangan ini mengikat ahli waris saya. --------------------------------------------------

Demikian pernyataan ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan sepenuhnya---------

didepan hukum serta pihak yang berwajib serta mengikat para ahli waris saya.----------

Jakarta,
Yang Menyatakan,