PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )

SMA NEGERI 1 SUTOJAYAN

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

TANDA BUKTI PENDAFTARAN JALUR KELUARGA TIDAK MAMPU

No. Pendaftaran : 19-24-03-3-

diisi oleh Panitia

Nama Peserta : LAILA MAGHFIROH

diisi oleh Pendaftar
. .
Asal Sekolah : SMP NEGERI KABUPATEN BLITAR
diisi oleh Pendaftar

NISN : 00336767
diisi oleh Pendaftar Sutojayan, ............ 2019
Alamat Rumah : Jl. Diponegoro Blitar Panitia PPDB,
Telp/HP. : 081818118188
diisi oleh Pendaftar Foto 3x4 scan atau
Catatan: tempel
- Kartu ini digunakan sebagai bukti pendaftaran;
- Harap disimpan dengan baik dan jangan sampai hilang; ..................................
- Harap dibawa pada waktu daftar ulang ataupun pengambilan berkas. NIP.
 PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )
SMA NEGERI 1 SUTOJAYAN
KABUPATEN BLITAR
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

NOMOR PENDAFTARAN : 19-24-03-3-

JALUR PPDB : KELUARGA TIDAK MAMPU

A. IDENTITAS

Nama : LAILA MAGHFIROH

Asal Sekolah : SMP NEGERI KABUPATEN BLITAR
NISN : 00336767
Alamat Rumah / No.Telp / HP : Jl. Diponegoro Blitar
081818118188
B. DAERAH ASAL SESUAI KK (Kab./Kota) : ................................................

C. CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS (diisi oleh Panitia)

NO ISI MAP ADA*) TIDAK*) KETERANGAN

1 Formulir Pendaftaran yang sudah diisi lengkap

2 Foto copy Tanda Bukti Pengambilan PIN

Foto copy SHUN / Surat Keterangan Lulus

3
(menunjukkan aslinya)

Foto Copy Kartu Indonesia Pintar (KIP) / PIP atau yang

4
sejenisnya dengan menunjukkan aslinya

Foto Copy Kartu Tanda Anggota Organisasi Buruh yang

5
diakui Pemerintah dengan menunjukkan aslinya

6 Foto copy Kartu Keluarga (KK)

7 Pas Foto Hitam Putih 3 x 4 ( 2 lembar )

*) Beri tanda ( √ ) Sutojayan, .................... 2019

Coret yang tidak perlu Panitia,

NIP.
Untuk ditempel di map
 PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )
SMA NEGERI 1 SUTOJAYAN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

FORMULIR PENDAFTARAN JALUR KELUARGA TIDAK MAMPU

1 Nomor Pendaftaran : 19-24-03-3-

2 Nama Calon Peserta Didik
3 Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
4 Tempat , Tanggal Lahir
5 Sekolah Asal
6 Alamat Rumah/ No Telp / HP
7 Nilai Ujian Nasional (UN)
: LAILA MAGHFIROH
: 00336767
: ………………………………………………………
: SMP NEGERI KABUPATEN BLITAR
: Jl. Diponegoro Blitar
:

No. Mata Pelajaran Nilai (diisi oleh Pendaftar)

1 Matematika
2 IPA
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
Total Nilai Ujian Nasional (UN) 0
Rata-rata 0

Rute Tempat Tinggal dari SMA Negeri 1 Sutojayan / titik koordinat (untuk survey lokasi)

Sutojayan,…………………….2019
Calon Peserta Didik Baru

Foto 3x4 scan

atau tempel

LAILA MAGHFIROH
NISN 00336767