Hal : PermohonanPengembalian BPIH Tuban,………………………………..

Setoran awal

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tuban

Dengan ini kami sampaikan, bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat Tgl. Lahir :....... . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nompr Porsi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

Bahwa saya akan mengajukan permohonan pengembalian BPIH dengan alasan

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan

Demikian permohonan kami buat untuk guna seperlunya.

Pemohon,

Materai 6000

................................................................................
Hal : PermohonanPengembalian BPIH Tuban, ……………………

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tuban

Dengan ini kami sampaikan, bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................... ...............

Tempat Tgl. Lahir : ...................................................... ........ .......

Pekerjaan : ...................................................... ...............

Alamat : ...................................................... ........ .......

Bahwa saya adalah Ahli waris dari Calon Jamaah Haji yang meninggal dunia atas nama :
……………………………………….Nomor Porsi : ………………akan mengajukan
permohonan pengembalian BPIH .

Bersama ini kami lampirkan persyaratan – persyaratan.

Demikian permohonan kami buat untuk guna seperlunya.

Pemohon,

Materai 6000

----------------------------------------------------
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangandibawah in saya :

N am a :
___________________________________________________________________
Alamat :
___________________________________________________________________
Nomor HP :
___________________________________________________________________

Menyatakandengansesungguhnyabahwasaya :
1. Bertanggungjawabpenuhataskebenarandankeabsahanseluruhdokumenpembatalan
Jemaah yang sayasampaikankepada Kantor Kementerian Agama KabupatenTuban
2. Menyatakandengansesungguhnyabahwaseluruhpernyataandidalamsuratinibenardantid
akadaunsurpenipuan, serta kami siapmempertanggungjawabkannya di depanhukum.

Demikianpernyataaninisayabuatdengansebenar-benarnyadan proses
pembatalaninidilakukansemata-matadenganpertimbanganibadah.

Tuban, . . . . . . . . .. . . . . . . . Ahliwaris / Kuasawaris

Kelurahan / Kecamatan
Materai 6000

_____________________
 PROSES PEMBATALAN HAJI
Syarat PengajuanBagi Yang Meninggal :

1. Membuat Permohonan ( Sudah ada Form )

2. BPIH asli
3. Surat Kematian
4. Surat Keterangan Ahli Waris dari Desa
5. Foto Copy KTP yang bersangkutan ( Waktu mendaftar Haji )

Syarat Pengajuan Dengan Alasan Lain :

1. Membuat Permohonan ( Sudah ada Form )

2. BPIH asli
3. Foto Copy KTP yang bersangkutan ( Waktu mendaftar Haji )