ASESMEN RISIKO JATUH GERIATRI

ONTARIO MODIFED STRATIFY – SYDNEY SCORING

Nama:
RS SELARAS Tanggal Lahir:
No Rm:
Jenis kelamin:

Parameter Skirining Jawaban Ket. Skor

Nilai
Tgl Tgl Tgl
P S M P S M P S M
Riwayat Jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit  Ya ya = 6
karena jatuh?
 Tidak
Jika tidak, apakah pasien mengalami  Ya
jatuh dalam 2 bulan terakhir?  Tidak
Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak dapat  Ya Ya =
membuat keputusan, pola fikir tidak  Tidak 14
terorganisir, gangguan daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (Salah  Ya
menyebutkan, waktu, tempat dan orang)  Tidak
Apakah pasien mengalami agitasi?  Ya
(ketakutan, gelisah, dan cemas)  Tidak
Pengelihatan Apakah pasien memakai kaca mata?  Ya Ya = 1
 Tidak
Apakah pasien mengeluh adakah  Ya
pengelihatan buram?  Tidak
Apakah pasien mempunyai glukoma,  Ya
katarak, atau generasi macula?  Tidak

Kebiasaan Apakah terdapat perubahan prilaku Ya/ Ya = 2

Berkeminh berkemih? (frekuensi, urgensi, Tidak
inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 Jumlah
tempat tidur ke jalan) nilai
kursi dan kembali transfer
Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang) 1
ke tempat tidur dan
dalam pengawasan
mobilit
Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 2 as,jika
orang) nilai 0-
Tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 3,maka
perlu bantuan total skore =
0
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0
jalan) Jika
nilai
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1 total 4
(verbal / fisik) –6,
Menggunakan kursi roda 2 maka
nilai
Imobilisasi 3
skor =7
Total Skore

Paraf / Nama perawat dan nama jelas

Ket: 0 - 5 Risiko Rendah 6 – 16 Risiko Sedang 17 – 30 Risiko Tinggi