BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Herniated Nucleus Pulposus (HNP) atau Herniated Lumbar Disc adalah
kejadian penonjolan dari nucleus pulposus melalui serat annulus dari discus
intervertebral. Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian
banyak “Low Back Pain” akibat proses degeneratif. Biasanya mereka
mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan
yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek
bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar
ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk.

Herniated Lumbar Disc adalah perpindahan bahan diskus (nucleus

pulposus atau annulus fibrosis) di luar ruang disk intervertebralis. Prevalensi
tertinggi adalah di antara orang berusia 30-50 tahun, dengan rasio pria dan
wanita 2: 1. Ada sedikit bukti yang menunjukkan bahwa perawatan obat
efektif dalam mengobati disc hernia.2

II. Klasifikasi
Lesi disk dapat diklasifikasikan sesuai Herniasi. Kemajuan degenerasi disk

selanjutnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 

a. Tingkat 0 adalah cakram normal, di mana tidak ada bahan kontras yang

disuntikkan di tengah cakram telah bocor dari batas inti pulposus. 

b. Robekan   grade   1   telah   bocor   bahan   kontras   tetapi   hanya   ke   sepertiga

bagian dalam annulus. 

c. Grade   2,   kontras   telah   bocor   dari   nukleus   ke   dua   pertiga   bagian   luar

anulus.

d. Grade   3   telah   membocorkan   kontras   sepenuhnya   melalui   ketiga   zona

annulus. Air mata ini diyakini menyakitkan karena sepertiga bagian luar
 cakram memiliki banyak serabut saraf kecil yang teriritasi. 

e. Grade   4   adalah   bentuk   yang  lebih   serius   dari   robekan   grade   3,   karena

sekarang   kontras   telah   menyebar   secara   melingkar   di   sekitar   cakram,

seringkali   menyerupai   jangkar   kapal.   Untuk   memenuhi   syarat   sebagai

robekan tingkat 4, penyebaran harus mencakup lebih besar dari 30 derajat

keliling   disk.   Secara   patologis,   ini   merupakan   penggabungan   robekan

radial dengan ketebalan penuh dengan robekan annular konsentris. 

f. Grade 5 termasuk robekan radial grade 3 atau grade 4 yang telah benar­

benar merusak lapisan terluar piringan dan membocorkan material kontras

dari piringan ke ruang epidural. Jenis sobekan ini diperkirakan memiliki

kemampuan   untuk   menginduksi   reaksi   peradangan   parah   pada   struktur

saraf yang berdekatan. Pada beberapa pasien, proses inflamasi ini sangat

parah   sehingga   menyebabkan   radiculopathy   dan   sciatica   kimia   yang

menyakitkan tanpa adanya kompresi akar saraf.3

2
III.Etiologi dan patofisiologi
Di antara masing-masing dari lima lumbar vertebra (tulang) adalah disk,
bantalan penyerap goncangan yang keras berserat. Endplate melapisi ujung
masing-masing vertebra dan membantu menahan masing-masing disk. Setiap disk
berisi pita luar seperti ban (disebut annulus fibrosus) yang membungkus zat
seperti gel (disebut nucleus pulposus). Akar saraf keluar dari saluran tulang
belakang melalui lorong kecil antara vertebra dan diskus. Nyeri dan gejala lainnya
dapat terjadi ketika cakram yang rusak mendorong ke kanal tulang belakang atau
akar saraf. Herniasi disk terjadi ketika annulus fibrosa terbuka atau retak sehingga
nukleus pulposus dapat lepas. Ini disebut Herniated Nucleus Pulposus (HNP) atau
disk hernia

3
 Banyak faktor yang meningkatkan risiko herniasi diskus:
1. Pilihan gaya hidup seperti penggunaan tembakau, kurang olahraga
teratur, dan nutrisi yang buruk secara substansial berkontribusi pada
kesehatan disk yang buruk.
2. Seiring bertambahnya usia tubuh, perubahan biokimia alami
menyebabkan cakram mengering secara bertahap mempengaruhi
kekuatan dan ketahanan cakram.
3. Postur tubuh yang buruk dikombinasikan dengan kebiasaan penggunaan
mekanik tubuh yang tidak tepat menekankan tulang belakang lumbar,
memengaruhi kemampuan normalnya untuk membawa sebagian besar
berat badan. Gabungkan faktor-faktor ini dengan dampak dari keausan
sehari-hari, cedera, pengangkatan yang salah, atau pemuntiran dan
mudah untuk memahami mengapa disk dapat mengalami hernia.
Mengangkat sesuatu secara tidak benar dapat menyebabkan tekanan disk
meningkat hingga beberapa ratus pound per inci persegi
Herniasi dapat terjadi secara tiba-tiba atau bertahap selama beberapa minggu
atau bulan. Menariknya, tidak setiap disc hernia menimbulkan gejala. Beberapa
orang menemukan bahwa mereka memiliki disk yang menonjol atau hernia
setelah MRI (magnetic resonance imaging).4

IV. Manifestasi Klinis

Gejala yang biasa adalah
a. Nyeri daerah pinggang dan nyeri radikuler, gejala dan tanda spesifik
ditentukan oleh posisi tonjolan dan struktur saraf yang terlibat.
b. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal,
yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan
sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
c. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang
berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri
dan berjalan.
d. Tindakan seperti batuk atau bersin meningkatkan tekanan pada kanal

4
 tulang belakang dan memperparah nyeri tulang belakang.
e. Hernia sentral menyebabkan cauda equine damage, dan fragmen hernia
kadang-kadang masuk ke dalam ruang subchachnoid, mengakibatkan
disfungsi sfingter parah dan gejala tungkai.

Oleh karena itu, evaluasi komprehensif dari manifestasi klinis dan temuan
lainnya sangat penting. Meskipun pencitraan, terutama penentuan bentuk tonjolan
dan perubahan sinyal pada MRI, dapat berkontribusi pada penilaian perubahan
patologis, perawatan yang tepat tidak dapat ditentukan secara akurat oleh bentuk
protusi pada pencitraan saja.5

V. Diagnosis
a. Anamnesis

5
 Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah
(mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal
ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi
tungkai bagian belakang.
a. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut,
kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).
b. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat
barang berat.
c. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1
(garis antara dua krista iliaka).
d. Nyeri Spontan
e. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri
bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau
hilang.
b. Pemeriksaan Fisik
Setelah membahas gejala dan riwayat medis Anda, dokter akan
melakukan pemeriksaan fisik. Ujian dapat mencakup tes berikut:
1. Pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan neurologis akan membantu
dokter menentukan apakah Anda memiliki kelemahan otot atau
kehilangan sensasi. Selama ujian, dia akan:
a. Periksa kekuatan otot di kaki bagian bawah Anda dengan
menilai bagaimana Anda berjalan dengan tumit dan kaki.
Kekuatan otot di bagian lain tubuh Anda juga dapat diuji.
b. Deteksi kehilangan sensasi dengan memeriksa apakah Anda
bisa merasakan sentuhan ringan pada kaki dan kaki Anda.
c. Uji refleks Anda di lutut dan pergelangan kaki. Ini kadang-
kadang mungkin tidak ada jika ada akar saraf terkompresi di
tulang belakang Anda.
2. Tes khusus
1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)

6
Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai
sudut 90°. Tes ini adalah prediktor yang sangat akurat untuk
herniasi disk pada pasien di bawah usia 35 tahun. Selama tes, Anda
berbaring telentang dan dokter mengangkat kaki Anda yang sakit
dengan hati-hati. Lutut Anda tetap lurus. Jika Anda merasa sakit di
kaki dan di bawah lutut, itu adalah indikasi kuat bahwa Anda
memiliki disk hernia.

2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau

bagian medial dari
ibu jari kaki (L5).
3. Tes kernique
Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring
difleksikan pahanya pada persendian panggung sampai
membuat sudut 90 derajat. Selain itu tungkai bawah
diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya kita dapat
melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara
tungkai bawah dan tungkai atas, bila terdapat tahanan dan
rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda
kerning positif.

7
 4. Ankle Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika
tidak terjadi dorsofleksi pada kaki, hal ini mengindikasikan
adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L5-S1.
5. Knee-Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak
terjadi ekstensi pada lutut, hal ini mengindikasikan adanya
jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra L2-L3-L4.

c. Pemeriksaan penunjang
1. Radiografi
Radiografi polos adalah modalitas pencitraan lini pertama
yang digunakan untuk nyeri punggung. Untuk dokter yang
merawat primer, radio-grafik harus diperoleh hanya setelah 6-12
minggu tanpa adanya kompromi neurologis. Mengingat bahwa
radiografi memberikan hanya pemahaman statis dari pil ini,
direkomendasikan untuk penambahan anteroposterior (AP) dan
lateral, urutan fleksi dan ekstensi diperoleh untuk mengevaluasi
peran ketidakstabilan dalam gejala pasien. Temuan sugestif LDH
dalam modalitas ini termasuk skoliosis kompensasi, mempersempit
ruang antar-vertebral, dan adanya osteofit traksi.
2. Computed Tomography.

8
 Computed tomography (CT) sebelumnya dianggap secara
klinis lebih rendah daripada MRI dalam deteksi LDH, kemajuan
termasuk multidetektor CT (MDCT) telah membawa tingkat
diagnostik CT hampir sama dengan MRI. Komite Pengembangan
Pedoman Berbasis Bukti NASS merekomendasikan CT
myelography sebagai alat diagnosa yang tepat untuk
mengkonfirmasi dugaan LDH sebagai alternatif untuk MRI [39].
Ada beberapa keadaan di mana CT myelography akan dipilih
sebagai lawan dari MRI termasuk situasi di mana MRI tidak
tersedia atau tidak mungkin, dan di mana pasien akan sangat tidak
nyaman (claustrophobia atau nyeri punggung yang keras). Namun,
mengingat sifat invasif dari tes ini, CT myelogram membutuhkan
bantuan ahli radiologi yang terlatih dan dikaitkan dengan risiko
termasuk sakit kepala post-spinal (paling umum), paparan radiasi,
dan infeksi meningeal.

9
3. Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI adalah standar baku untuk menggambarkan untuk
mengkonfirmasi dugaan LDH dengan akurasi diagnostik 97% dan
reliabilitas antar pengamat yang tinggi. Temuan MRI peningkatan
sinyal T2-weighted dari posterior 10% dari diameter disk sangat
menunjukkan herniasi disk. Namun, mengingat penggunaan
sumber daya yang signifikan terlibat dalam metode pengujian ini,
itu tidak diindikasikan untuk semua pasien denganLDH. Indikasi
relatif untuk MRI pada periode awalLDH (<6 minggu) termasuk
defisit motorik neurologis dan CES. Difusi tensor imaging (DTI)
adalah jenis MRI yang dapat digunakan untuk mendeteksi
perubahan mikrostruktur pada akar saraf pasien rawat inap dengan
LDH. Wu et al. menilai perubahan ini dan menghubungkannya
dengan skor kecacatan pada Oswestry DisabilityIndex (ODI) dan
durasi gejala linu panggul. Parameter dua struktur mikro, anisotrop
fraksional rendah (lebih dibatasi osmosis dalam jaringan) dan
koefisien difusi jelas tinggi (penurunan integritas mikrostruktur
dari nerveroot), dikaitkan dengan skor ODI dan durasi gejala. Hal
ini menunjukkan bahwa DTI dapat digunakan untuk lebih
memahami perubahan yang terjadi pada akar saraf karena kompresi
pada LDH, dan membedakan pasien antara intervensi bedah dan
non-bedah.6

10
VI. Tatalaksana
Untuk sebagian besar pasien, herniated lumbar disk akan perlahan
membaik selama beberapa hari hingga beberapa minggu. Biasanya, sebagian
besar pasien bebas dari gejala pada 3 hingga 4 bulan. Namun, beberapa pasien
mengalami episode nyeri selama pemulihan mereka.

1. Perawatan Non-Bedah
Perawatan awal untuk disk hernia biasanya tidak operasi. Perawatan
berfokus pada memberikan penghilang rasa sakit. Perawatan non-bedah
mungkin termasuk:
a. Beristirahat.
Istirahat satu atau dua hari biasanya akan membantu meringankan
sakit punggung dan kaki. Namun, jangan berdiri terlalu lama. Saat
Anda melanjutkan aktivitas, coba lakukan hal berikut:
1. Beristirahatlah sepanjang hari, tetapi hindari duduk untuk
waktu yang lama.

11
 2. Jadikan semua aktivitas fisik Anda lambat dan terkendali,
terutama membungkuk ke depan dan mengangkat.
3. Ubah aktivitas harian Anda untuk menghindari gerakan yang
dapat menyebabkan rasa sakit lebih lanjut.

b. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID). Obat-obatan seperti

ibuprofen atau naproxen dapat membantu menghilangkan rasa sakit.
c. Terapi fisik. Latihan khusus akan membantu menguatkan otot
punggung dan perut bagian bawah.
1. Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak
terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring,
korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak
menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
2. Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan
spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,
termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan
kompres panas maupun dingin.
3. Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat
digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri
HNP kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban
diskus serta dapat mengurangi spasme.
4. Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal
punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain
berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara
fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan
lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan
tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

12
 d. Suntikan steroid epidural. Suntikan obat seperti kortison ke dalam
ruang di sekitar saraf dapat memberikan penghilang rasa sakit jangka
pendek dengan mengurangi peradangan. Ada bukti yang baik bahwa
suntikan epidural dapat berhasil menghilangkan rasa sakit pada
banyak pasien yang belum tertolong 6 minggu atau lebih dari
perawatan non-bedah lainnya.
e. Terapi nyeri dengan vitamin D
Atas dasar sifat inflamasi hernia disk dan efek imunomodulator
vitamin D, serta adanya reseptor vitamin D di berbagai bagian daerah
yang terpengaruh dalam proses herniasi disc, kami mengusulkan peran
baru untuk vitamin D dalam pengobatan nyeri diskogenik dan defisit
sensorik yang terkait dengan patologi ini. Vitamin D3 berperan dalam
mengurangi keparahan nyeri diskogenik dan bahwa vitamin D3 dapat
meningkatkan defisit sensorik terkait diskogenik.7
Karena vitamin D telah menjadi sangat penting secara klinis,
demikian juga perawatan penempatan. Sebuah studi melaporkan 90%
pemulihan dalam temuan klinis pada pasien nyeri otot nonspesifik
dengan defisiensi vitamin D sebagai akibat dari penggantian vitamin
D.26 Studi lain menemukan defisiensi vitamin D pada 83% pasien
yang memiliki nyeri punggung bawah selama setidaknya 6 bulan, dan
perbaikan klinis dicapai dengan perawatan penempatan 5000e10,000U
/ hari yang diberikan selama periode tiga bulan.

2. Perawatan Bedah
Hanya sebagian kecil pasien dengan herniasi lumbalis yang
membutuhkan operasi. Operasi tulang belakang biasanya
direkomendasikan hanya setelah periode perawatan non-bedah tidak
menghilangkan gejala yang menyakitkan, atau untuk pasien yang
mengalami gejala berikut:
a. Kelemahan otot
b. Kesulitan berjalan
c. Kehilangan kontrol kandung kemih atau usus

13
1. Mikrodiskektomi.
Prosedur yang paling umum digunakan untuk merawat disk
hernia tunggal adalah mikrodiskektomi. Prosedur ini dilakukan
melalui sayatan kecil di tingkat herniasi disk dan sering melibatkan
penggunaan mikroskop. Bagian herniasi disk dikeluarkan bersama
dengan fragmen tambahan yang memberi tekanan pada saraf tulang
belakang.
2. Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina
vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix
spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.

3. Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis
diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy
dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan

14
 general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di rumah sakit.
Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi
untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total
memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang
harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus.
Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin
memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
4. Interlaminar Approach
Interlaminar Approach memiliki keuntungan insersi
langsung di bawah bimbingan endoskopi. pada dasarnya adalah
pendekatan yang sama yang digunakan dalam prosedur terbuka dan
mikrodisektomi, kecuali dengan gangguan jaringan yang jauh lebih
sedikit. Kulit diinsisi dan otot melebar cukup untuk melewati
selubung kerja 8 mm.

Prosedur yang lebih besar mungkin diperlukan jika ada herniasi

disk di lebih dari satu level, yaitu Rehabilitasi. Dokter atau terapis fisik
Anda dapat merekomendasikan program berjalan sederhana (seperti 30
menit setiap hari), bersama dengan latihan khusus untuk membantu
memulihkan kekuatan dan kelenturan punggung dan kaki Anda. Untuk

15
 mengurangi risiko herniasi berulang, Anda mungkin dilarang menekuk,
mengangkat, dan memuntir selama beberapa minggu pertama setelah
operasi.9

DAFTAR PUSTAKA

1. Ikhsanawati, Annisa, Tiksnadi, Bambang, Soenggono, Arifin, Nucki,

Nursjamsi Hidajat. Herniated Nucleus Pulposus in Dr. Hasan Sadikin
General Hospital Bandung Indonesia. Althea Medical Journal. 2015;2(2)
2. Jordan, Jo, Konstantinou, Kika, O’Dowd, John. Herniated lumbar
discSearch date July 2008. Clinical Evidence 2009;03:1118
3. Prithvi Raj , P. Intervertebral Disc: Anatomy-PhysiologyPathophysiology-
Treatment. 2008 World Institute of Pain, Pain Practice, Volume 8, Issue 1,
2008 18–44
4. https://www.rrmc.org/app/files/public/592/pdf-voc%20patient%20ed-
Lumbar_Disc_Herniation_VOC.pdf. diakses 4 juli 2019 ; 05.22
5. Ma, X. (2015). A New Pathological Classification of Lumbar Disc
Protrusion and Its Clinical Significance. Orthopaedic Surgery, 7(1), 1–12.
doi:10.1111/os.12152
6. M. Amin, Raj, S. Andrade, Nicholas and Brian J. Lumbar Disc Herniation.
Neuman1Curr Rev Musculoskelet Med (2017) 10:507–516

16
7. Sedighi and Haghnegahdar. Role of vitamin D3in Treatment of Lumbar
DiscHerniation—Pain and Sensory Aspects: StudyProtocol for a
Randomized Controlled Trials2014,15:373
8. TurcicaY. Çalık, Ü. Aygün Evaluation of vitamin D levels in patients with
chronic low back-legpain. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica
51 (2017) 243-247
9. American Association of Orthodontists. herniated disk in the lower back.
2019

17