Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT PUSKESMAS UNGAR UPT PUSKESMAS UNGAR
Jalan Raja Ahmad Abbas Kelurahan Alai Kecamatan Ungar Jalan Raja Ahmad Abbas Kelurahan Alai Kecamatan Ungar
Kabupaten Karimun 29662, Email : pkmungar0318@gmail.com Kabupaten Karimun 29662, Email : pkmungar0318@gmail.com

FORMULIR TINDAKAN MEDIS FORMULIR TINDAKAN MEDIS


Nama : Nama :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan* Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Jaminan : Jaminan :
Diagnosis : Diagnosis :
Tindakan : Tindakan :

Ungar, / / Ungar, / /

Pasien Dokter Pasien Dokter

PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UNGAR UPT PUSKESMAS UNGAR
Jalan Raja Ahmad Abbas Kelurahan Alai Kecamatan Ungar Jalan Raja Ahmad Abbas Kelurahan Alai Kecamatan Ungar
Kabupaten Karimun 29662, Email : pkmungar0318@gmail.com Kabupaten Karimun 29662, Email : pkmungar0318@gmail.com

FORMULIR TINDAKAN MEDIS FORMULIR TINDAKAN MEDIS


Nama : Nama :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan* Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Jaminan : Jaminan :
Diagnosis : Diagnosis :
Tindakan : Tindakan :

Ungar, / / Ungar, / /

Pasien Dokter Pasien Dokter

Anda mungkin juga menyukai