SPPD NE

BU. HARTINI
2012
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS SOSIAL
JL. JENDERAL AHMAD YANI No. 38 TELP. 801357
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 960/ /409.102/2012

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Dinas Sosial Kabupaten Blitar

2. Nama Pegawai yang diperintah SITI MASIRAH, S.Sos

3. Pangkat dan Golongan menurut Gaji neurut PP No. 6 Penata Tk.I /III-d
Tahun 1997

1. Jabatan Kasi Pembinaan dan Keperintisan.

2. Gaji Pokok -

3. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas -

4. Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Sarana Prasarana, Administrasi dan Data

PKH.

5. Alat angkut yang diperlukan Kendaraan Umum

6. a.Tempat berangkat Blitar

b.Tempat Tujuan Kecamatan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat Pebruari 2013
c. Tanggal harus kembali Pebruari 20123

8. Nama Pengikut Jabatan Keterangan

9. Pembenahan Anggaran APBD Th. 2013

a. Kegiatan Peningkatan Kemampuan Sasaran, Petugas dan
Pendamping Sosial, Pemberdayaan Fakmis, KAT
dan PMKS lainnya, melalui PKH
b. Kode rekening
1.13.1.13.16.13

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blitar
Pada Tanggal : Pebruari 2013

KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN BLITAR

Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP. 19601123 198603 1 010
 SPPD METU
TANDA TANGAN
ATAS

PPTK
I.

II

III

IV. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalnan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN BLITAR

ROMELAN, S.Pd. M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19620101 198803 1 028

V. catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
(angka 8 lampiran surat Menteri keuangan tanggal 30 April 1974 No. 8-296/MK/I/1974).
Tiba di ; Ds. Pasirharjo Talun Berangkat dari : Ds. Pasirharjo Kec. Talun
Pada Tanggal : 27 Maret 2012 Ke : Blitar
Kepala : Kades Pada Tanggal : 27 Maret 2012
Kepala : Kades

I R KAM IRKAM

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
 Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Blitar
Pada tanggal : 26 Agustus 2015
Ke : Surabaya

KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN BLITAR

ROMELAN,S.Pd, M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19601102 198603 2 008

Catatan lain-lain :

VI.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
Blangko persiapan

metu jalan- jalan

 Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Blitar
Pada tanggal : 26 Agustus 2015
Ke : Surabaya
KEPALA DINAS SOSIAL
KABUPATEN BLITAR
I.

II. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalnan

( tempat kedudukan ) : Blitar tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pengguna Anggaran Dinas Sosial

Kabupaten Blitar

Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP. 19601123 198603 1 010

V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
(angka 8 lampiran surat Menteri keuangan tanggal 30 April 1974 No. 8-296/MK/I/1974
 IV.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalnan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN BLITAR

Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP. 19601123 198603 1 010

V. Catatan lain-lain
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
(angka 8 lampiran surat Menteri keuangan tanggal 30 April 1974 No. 8-296/MK/I/1974
 PPTK
SPPD No. : 960/ /409.102/2012
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Blitar
Ke : Kec. Sanankulon
Pada Tanggal : 30 Juli 2012

SITI MASIRAH
Penata Tk.I
Nip. 19570907 198003 2 007

Tiba di : Kec. Sanankulon Berangkat dari : Kec. Sanankulon

Pada Tanggal : 30 Juli 2012 Ke : Blitar
Kepala : Ka. Pem. Pada Tanggal : 30 Juli 2012
Kepala : Ka. Pem

SUHARTONO SUHARTONO
Penata Tk.I Penata Tk.I
Nip. 19571211 198203 1 018 Nip. 19571211 198203 1 018
 PPTK

SPPD No. : 960/ 36 /409.102/2012

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Blitar
Ke : Kec. Ponggok
Pada Tanggal : 27 Juli 2012

HADI KUTIANTO
Pengatur Muda Tk. I
Nip. 19750514 200312 1 003

Berangkat dari : Kec. Ponggok

Tiba di : Kec. Ponggok
Ke : Blitar
Pada Tanggal : 27 Juli 2012
Pada Tanggal : 27 Juli 2012
Kepala : Kasi.Pemerintahan
Kepala : Kasi.Pemerintahan

SUSWANTO
SUSWANTO
Nip.19660418 199202 2 001
Nip.19660418 199202 2 001
BLANGKO

KOSONG
IV. Tiba kembali di Blitar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalnan
( tempat kedudukan )………. tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pejabat yang memberikan perintah semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
(angka 8 lampiran surat Menteri keuangan tanggal 30 April 1974 No. 8-296/MK/I/1974).
 KEPALA DINAS SOSIAL
KABUPATEN BLITAR

Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP. 19601123 198603 1 010

IV. Tiba kembali di Blitar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalnan
( tempat kedudukan )………. tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pejabat yang memberikan perintah semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN BLITAR

Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP. 19601123 198603 1 010

V. Catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
(angka 8 lampiran surat Menteri keuangan tanggal 30 April 1974 No. 8-296/MK/I/1974).
IV. Tiba kembali di Blitar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalnan
( tempat kedudukan )………. tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pejabat yang memberikan perintah semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS SOSIAL KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN BLITAR KABUPATEN BLITAR

Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si. Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si.
Pembina Tingkat I Pembina Tingkat I
NIP. 19601123 198603 1 010 NIP. 19601123 198603 1 010
 TES
PENGISIAN
 SPPD No. : 460/ /409.102/2012
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Blitar
Ke : Ds. Suruhwadang
Pada Tanggal : 11 Nopember 2011

Tiba di : Ds. Suruhwadang Berangkat dari : Ds. Suruhwadang

Pada Tanggal : 11 Nopember 2011 Ke : Blitar
Kepala : Kades Pada Tanggal : 11 Nopember 2011
Kepala : Kades.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

KEPALA DINAS SOSIAL KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN BLITAR KABUPATEN BLITAR

Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si. Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si.
Pembina Utama Muda Pembina Utama Muda
NIP. 19601123 198603 1 010 NIP. 19601123 198603 1 010
 HASIL VERIFIKASI
DINAS SOSIAL KABUPATEN BLITAR

TENTANG :

PENGAJUAN BANTUAN DANA

( PERALATAN MUSIK )

UNTUK

KARANG TARUNA PASIRAHARJO

DI

DESA PASIRAHARJO KECAMATN TALUN

KABUPATEN BLITAR TAHUN 2011
__________________________________________________________________
 HASIL VERIFIKASI
DINAS SOSIAL KABUPATEN BLITAR

TENTANG :

PENGAJUAN BANTUAN DANA

( PERALATAN MUSIK )

UNTUK

KARANG TARUNA PASIRAHARJO

DI

DS. PASIRAHARJO KEC. TALUN KABUPATEN

BLITAR TAHUN 2011
________________________________________
 Lampiran VI : Peraturan Bupati
Nomor : 34 Tahun 2010
Tanggal : 29 Desember 2010

Berangkat dari
(tempat kedudukan) :
Ke :
Pada Tangal :

Tiba di : Kec. Wlingi Berangkat dari :

Pada Tanggal : 7 Juni 2011 Ke :
Kepala : Kasi. Pemerintahan Pada Tangal :
Kepala :

SURYANTO. S.Sos
Nip. 19690101 199202 1 002

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tangal :
Kepala :
I.

II

III

IV. Tiba kembali di Blitar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalnan
( tempat kedudukan )………. tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pejabat yang memberikan perintah semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

V. catatan lain-lain

VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
(angka 8 lampiran surat Menteri keuangan tanggal 30 April 1974 No. 8-296/MK/I/1974).
 KEPALA DINAS SOSIAL
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Blitar
Ke : Ds. Tlogo
Pada Tanggal : 2 Desember 2011
KABUPATEN BLITAR

Drs. WAHID ROSIDI, MM

Pembina Utama Muda
Nip. 19600721 198503 1 011

Tiba di : Ds. Tlogo Berangkat dari : Ds. Tlogo

Pada Tanggal : 2 Desember 2011 Ke : Blitar
Kepala : Kades Pada Tanggal : 2 Desember 2011
Kepala : Kades

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

KEPALA DINAS SOSIAL KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN BLITAR KABUPATEN BLITAR
 SPPD
KEMENTERIAN
I.

PPTK

Sri Suhartini
Pembina
Nip. 19610116 198011 1 002

II Tiba di : Surabaya Berangkat dari : Surabaya

Pada Tanggal : 22 Nopember 2011 Ke : Blitar
Kepala : An. Kadinsos.Prop.Jatim Pada Tanggal : 22 Niopember 2011
Sekreatris Kasubag. Tata Usaha Kepala : An. Kadinsos.Prop.Jatim
Sekreatris Kasubag. Tata Usaha

SUTRISNO. S.Sos, MM SUTRISNO. S.Sos, MM

Penata Tk .I Penata Tk .I
Nip. 19611018 198663 1 004 Nip. 19611018 198663 1 004

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V.
 PPTK

SPPD No. : 960/ /409.102/2012

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Blitar
Ke : Surabaya
Pada Tanggal : 16 April 2012

Sri Suhartini
Pembina
Nip. 19610116 198011 1 002

Surabaya Surabaya
16 April 2012 Blitar
Kasi. Pengembangnan 16 April 2012
UKS dan Binjut Kasi. Pengembangnan
UKS dan Binjut
Dra. TINI WIDIATI, MM Dra. TINI WIDIATI, MM
Nip 19600929 198603 2 011 Nip 19600929 198603 2 011

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalnan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
 KEPALA DINAS SOSIAL KEPALA DINAS SOSIAL
KABUPATEN BLITAR KABUPATEN BLITAR

Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si. Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si.
Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 19601123 198603 1 010 NIP. 19601123 198603 1 010
NAMA : NAMA :

NIP : NIP :

JABATAN : JABATAN :

KEC/ KEL/DES : KEC/ KEL/DES :

NAMA : NAMA :

NIP : NIP :

JABATAN : JABATAN :

KEC/ KEL/DES : KEC/ KEL/DES :

NAMA : NAMA :

NIP : NIP :

JABATAN : JABATAN :

KEC/ KEL/DES : KEC/ KEL/DES :

Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
(angka 8 lampiran surat Menteri keuangan tanggal 30 April 1974 No. 8-296/MK/I/1974).

SPPD No. : 960/ /409.102/2012

13 Maret 2012
Ds. Jati Kec. Udanawu

PPTK

Sri Suhartini
Pembina
Nip. 19610116 198011 1 002

II Tiba di : Ds. Jati Berangkat dari : Ds. Jati

Pada Tanggal : 13 Maret 2012 Ke : Blitar
Kepala : Kades. Jati Pada Tanggal : 13 Maret 2012
Kepala : Kades. Jati.

Drs. TRI AMBULANTO Drs. TRI AMBULANTO

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
 KEPALA DINAS SOSIAL KEPALA DINAS SOSIAL
KABUPATEN BLITAR KABUPATEN BLITAR

Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si. Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si.
Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 19601123 198603 1 010 NIP. 19601123 198603 1 010

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

SPPD
baru
 Lampiran VI : Peraturan Bupati
Nomor : 48Tahun 2011
Tanggal : 9 Desember 2011

Lampiran VI : Peraturan Bupati

Nomor : 27Tahun 2013
Tanggal :

I.

SPPD No. : 094/ /409.102/2013

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Blitar
Ke : Sutojayan
Pada Tanggal : 28 Mei 2013

II. Tiba di : Sutojayan

Pada Tanggal : 28 Mei 2013
Kepala :
 n
Ke : Blitar
Pada Tanggal : 28 Mei 2013
Kepala :

III. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala :

Lampiran VI : Peraturan Bupati

Nomor : 27Tahun 2013
Tanggal :

I.
PPTK
SPPD No. : 094/ /409.102/2013
Berangkat dari
(tempat : Blitar
kedudukan)
Ke : Selopuro
Pada Tanggal : 28 Mei 2013

Dra. KARSIYATIN, MM
Pemb ina
NIP. 19590910198403 2 011
II
Berangkat dari : Selopuro
Ke : Blitar
II. Tiba di : Selopuro Pada Tanggal : 28 Mei 2013
Pada Tanggal : 28 Mei 2013 Kepala :
Kepala :

Berangkat dari :
Ke :
III. Tiba di : Pada Tanggal :
Pada Tanggal : Kepala :
Kepala :

IV. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalnan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN BLITAR

Drs. IZUL MAROM, M.Sc.

Pembina Tingkat I
NIP. 19650603 199002 1 002

V. catatan lain-lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
(angka 8 lampiran surat Menteri keuangan tanggal 30 April 1974 No. 8-296/MK/I/1974).

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS SOSIAL
JL. JENDERAL AHMAD YANI No. 38 TELP. 801357
BLITAR

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 960/ /409.102/2012

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. Pangkat dan Golongan menurut Gaji neurut PP No. 6
Tahun 1997

1. Jabatan

2. Gaji Pokok

3. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang diperlukan

6. a.Tempat berangkat
b.Tempat Tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

8. Nama Pengikut Jabatan Keterangan

9. Pembenahan Anggaran APBD Th. 2012

a. Kegiatan
c. Kode rekening

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blitar
Pada Tanggal : .............................. 2012

KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN BLITAR

Drs. Ec. AKHMAD HUSAIN, M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP. 19601123 198603 1 010
Dinsos.Kab.Blitar