Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“JOFIEDA MEDIKA”
Ds. Dawungan Masaran Sragen Telp. 08124884129

No. BPJS : No. Reg

KARTU RAWAT JALAN

Nama : Pekerjaan :

Tanggal Lahir : Umur : L/P Alergi :

Alamat : Status Perkawinan:

No. Telfon : Riwayat Sakit :

Tanggal/Jam Unit Catatan Perkembangan Pasien Paraf


Tanggal/Jam Unit Catatan Perkembangan Pasien Paraf

Anda mungkin juga menyukai