Form RM.

18
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KECAMATAN MANDAU
Jalan Stadion No. 10 Telp. (0765) 7038918 Fax. (0765) 596348
DURI – 28884 e-mail.rsud.mandau@yahoo.com

CHECKLIST PERSIAPAN TRANSFER PASIEN

No Rekam Medik
Nama Pasien :..............................................................................
Jenis Kelamin :...............................................................................
Tanggal :................................................ Tanggal Masuk : ..................
DPJP :................................................ Tanggal dan Jam Transfer : ....................
Dokter konsulen :................................................ Unit/RS yang dituju : ...................
Diagnosa masuk :................................................ Alasan Transfer : ...................
 Keadaan umum
 Kesadaran :.................................................................................................................. .....................
 Pemeriksaan Tanda Vital :........................mmHg, T:......0C, N:...........x/mnt, P:.......x/mnt
 Keluhan:..................................................................................................................... .....................
 Kesiapan dan kemampuan petugas pedamping transfer sesuai level kondisi pasien
 Dokter
 Perawat
 Petugas Keamanan
 Kesiapan dan Kelengkapan Peralatan
 Tabung Oksigen (isi penuh), Canul 02
 Tiang infus
 Monitor EKG, Oximetri (bila perlu)
 Mesin Suction dan Canul (bila perlu)
 Alat Resusitasi (Ambu bag, Oropharingeal airway, ETT, Laringoscop) bila perlu
 Tensimeter, Stetoscop
 Kereta dorong, Kursi roda
 Lain-lain
 Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan
 Hasil Laboratorium
 Hasil Radiologi
 Hasil Lainnya (UGD, EKG, EEG, Endoscopi, dll)
 Lain-lain
 Obat-obat yang disertakan
 Obat-obat emergency .......................
 Analgetik & Antipiretik ...................
 Lain-lain .......................
Kesiapan Alat Transportasi (Ambulan & fasilitas)
Komunikasi dengan Unit/RS yang dituju saat akan transfer (Kesiapan penerimaan unit/ RS yang dituju)
Surat rujukan/ surat pengantar pemeriksaan untuk unit/ RS yang dituju
Penyelesaian Administrasi

Petugas

(Nama & TTd Dokter) (Nama & TTd Paramedis)