Surat Pernyataan Penyerahan Anak PDF
Surat Pernyataan Penyerahan Anak PDF
I. 1. Nama Suami :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
2. Nama Istri :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
2. Nama Istri :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Nama Anak :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK
KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar , sehat jasmani /rohani dan tanpa paksaan
dari pihak siapapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabanya, 20
1. _____________ ( ) 1. _____________ ( )
2. _____________ ( ) 2. _____________ ( )
Saksi-saksi :
Saksi I , Saksi II,
( ) ( )
! !
"!
# !
$
%
# !
$
!
"!
# !
$
%
# !
$
&% % %
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
( % "
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
)% *
! "!
) +,+-- ./+01 .//.
" "& $ 2)
" % 3 % ) )% " & "&
! "! ! ! $
! " %
)% *
*
1. Membuat Surat Permohonan Rekomendasi kepada Dinas Kesejahteraan
Sosial dan Pemberdayaan Masyarakat ( DKSPM ) Kota Yogyakarta.
2. Fotocopy Surat Pernyataan Penyerahan Anak.
3. Fotocopy Surat Nikah Orang tua Kandung dan Calon Orang tua Angkat.
4. Fotocopy Kartu Keluarga Orang tua Kandung dan Calon Orang tua angkat.
5. Fotocopy Akte Kelahiran Anak.
6. Memberikan Keterangan yang diperlukan untuk kelengkapan Persyaratan
Adopsi.
Keterangan :
No. 1 dan 2 perlu diketahui oleh Pemerintah setempat ( RT, RW, Kelurahan dan
Kecamatan setempat ), sebelum dimintakan rekomendasi ke DKSPM Kota
Yogyakarta.
Yogyakarta, .
Nama :..........................................
Tempat/Tgl.lahir :..........................................
Pekerjaan :..........................................
Alamat :..........................................
..........................................
Dengan ini kami mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas Kesejahteraan Sosial dan
Pemberdayaan Masyarakat Kota Yogyakarta untuk berkenan memberikan Surat
Rekomendasi untuk pengangkatan anak seperti tersebut dibawah ini :
Nama :..........................................
Tempat/Tgl.lahir :..........................................
Jenis Kelamin :..........................................
Demikian Surat Permohonan ini kami haturkan mohon menjadikan periksa dan atas
terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih
Hormat kami,
" "& $ 2)
" % 3 % ) )% " & "&
! "! ! ! $
! " %
)% *
2 !
-6//.78,+