LAPORAN TUTORIAL 2 Anamnesis
LAPORAN TUTORIAL 2 Anamnesis
PEMBIMBING:
dr. H. Lili Koesman Djoewaeny, Sp.B
Disusun Oleh:
Kriswindari Kusmawan (2015730074)
Sri Febriyanti Dewi(2015730124)
Utari Hanggialevi (2015730131)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 55 tahun
Pekerjaan : Kredit keliling
Status : Menikah
II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Nyeri diseluruhperut
RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak alergi obat, makanan, cuaca maupun debu.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien pekerja kredit keliling
Pasienmengaku suka mengkonsumsiikan asin dan makanan yang pedas
Kebiasaan konsumsi teh pahit
Konsumsi alkolhol disangkal
Tanda Vital
Nadi : 108x/menit, Reguler, Kuat angkat, Isi Cukup
Tekanan Darah : 80/60 mmHg
Pernafasan : 23x/menit
Suhu : 37°C
Status Generalisata
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva palpebraanemis (+/+), skleraikterik
(+/+),pupil isokorbulat (+/+)
Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : Nafascuping (-/-), discharge (-/-), deviasi septum (-)
Mulut : Mukosabibirkering, sianosis (-), lidahkotor (-), tonsil dbn
Leher : Pembesaran kelenjar limfe(-)
Paru-paru
Inspeksi : Simetris saatstatis, simetris saat dinamis
Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor di seluruhlapanganparu
Auskultasi : Suaradasarvesikuler, suaratambahan (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidaktampak
Palpasi : Ictus teraba di SIC V 2cm mediallineamidklavikulariskiri
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suarajantungmurni, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, lembut, distensi abdomen (+), bowelcontour(-),
bowelmovements(-)
Auskultasi : Bisingusus (+) menurun, metallic sound (-)
Palpasi : Supel (+), Nyeri Tekan (+)seluruhlapang abdomen,Nyeri Lepas (-
),Rovsing Sign (-), Obturator Sign (-), Blumberg Sign (-), Dunhpy Sign
(-), Hepatomegali (+),Defans Muscular (+),TesUndulasi (+),
Perkusi : Timpani danredup di sisi abdomen kanankiri
Ekstremitas
Superior : Akral Hangat, CRT < 2detik, sianosis (-), edema (-)
Inferior : Akral Hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (+)
Genitalia : Tidakterdapatpembesarankelenjaringuinaisataufemoralis
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
Tanggal Pemeriksaan : 09 Agustus 2019
NILAI SATUAN
PEMERIKSAAN HASIL
RUJUKAN HASIL
HEMATOLOGI LENGKAP
Hemoglobin 15.6 12 – 16 g/dL
Hematokrit 48.3 37 – 47 %
Eritrosit 5.50 4.2 – 5.4 10^6/µL
Leukosit 7.4 4.8 – 10.8 10^3/µL
Thrombosit 413 150 – 450 10^3/µL
MCV 87.8 80 – 94 fL
MCH 28.4 27 – 31 Pg
MCHC 32.3 33 – 37 %
RDW-CV 45 37 - 54 fL
PDW 16 9-14 fL
MPV 8.6 8 – 12 fL
Differensial
Limfosit % 18.0 26 – 36 %
Neutrofil % 78.1 40 – 70 %
Absolut
Limfosit # 1.33 1.00 – 1.43 103/L
LEMAK
Cholesterol total 63 <200 mg/dL
Cholesterol HDL 14.7 >50 mg%
Cholesterol LDL 29.3 <130 mg%
Trigliserida 95 <150 mg%
Kesan :
USG hepar, kandungempedu, spleen, pancreas, ginjalkanan/kiri,
vesicaurinariadan uterus saatinitaktampakkelainan.
Ascites terinfeksi
Efusi pleura bilateral
Alasan
Pasien perempuan usia 55 tahun:
Peritonitis tuberkulosis lebih sering dijumpai pada perempuan dibandingkan laki-laki
dengan perbandingan 1,5:1 dan lebih sering pada decade 3 dan 4. Tuberkulosis peritonial
dijumpai 2% dari seluruh tuberkulosis paru dan 59.8% dari tuberkulosis abdominal.
Keluhan:
Nyeri diseluruh perut, nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri disertai perut kembung,
mual muntah dan demam.
o Peritonitis TB
Invasi kuman ke lapisan peritonium mengakibatkan respon peradangan pada
peritonium dan organ didalamnya (peritonitis) membuat penurunan aktivitas
fibrinolitik intra abdomen dan pembentukan eksudat fibrinosa atau abses
peritoneum menyebabkan:
- respon lokal saraf terhadap inflamasi -> distensi abdomen -> nyeri
- gangguan gastrointesinal-> mual, muntah, kembung, anoreksia
-> intake nutrisi tidak adekuat -> ketidakseimbangan nutrisi
Penurunan berat badan, serta merasa lemas:
Intake kurang karena penurunan nafsu makan dan menyebabkan energi tubuh
berkurang sehingga menyebabkan penurunan berat badan dan badan terasa lemas
Pasien pekerja kredit keliling: pekerja kredit keliling dan tidak menggunakan alat
pelindung diri seperti masker pasien rentan terkena karena paparan debu dan polusi
disekitar:
- Mata: iritasi pada mata
- Gastrointestinal: inflamasi bowel disease, tukak lambung, appendisitis
- Hematologi: anemia
- Saluran pernapasan: PPOK
- Ginjal: gagal ginjal kronis
- Kulit: urtikaria
Prognosis
Prognosis pada peritonitis Tb cukup baik bila diagnosis dapat segera ditegakkan dan
pengobatan yang komprehensif dan adekuat dilaksanakan.
Kesimpulan:
Pasien perempuan 55 tahun nyeri diseluruh perut sejak 1 minggu SMRS, nyeri
dirasakan terus menerus. Nyeri disertai perut kembung, mual muntah dan demam. Tidak
nafsu makan, penurunan berat badan, serta merasa lemas, disertai keluhan tidak bisa BAB
dan kentut.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik, abdomen cembung, lembut, distensi
abdomen, bising usus menurun, hepatomegali, defans muscular, tes undulasi (+)
Diagnosis kerja:Peritonitis TB