KLINIK PRATAMA

MEDAN TENGGARA
Jl. Menteng VII No.192 A Medan Kode Pos : 20228

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : /III/SKS-KMT/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Nama :
Umur :
Alamat :
Keperluan :
Pada waktu dilakukan pemeriksaan badan, ternyata dalam keadaan sehat sehingga dapat
melakukan pekerjaan sehari-hari.
TB : cm BB: kg
Test Buta Warna :
(A) Tidak dilakukan
(B) Dilakukan dengan hasil tidak buta warna
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk digunakan sesuai dengan kebutuhannya.

Medan, ............................. 2017

Dokter Pemeriksa

(...................................................)
SIP :