Berangkat dari :

[Tempat kedudukan] :
Ke :
Pada tanggal :

drg. Oscar Primadi, MPH

NIP :
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Sekretaris Dinas Kesehatan Sekretaris Dinas Kesehatan
Provinsi Sulawesi Selatan, Provinsi Sulawesi Selatan,

drg. Hj. Susilih Ekowati, M.Si drg. Hj. Susilih Ekowati, M.Si
NIP. 19610327 199203 2 002 NIP. 19610327 199203 2 002

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
: Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
[Tempat kedudukan] di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen II

Pusrengun SDM Kesehatan

dr. Mawari Edy, M.Epid

drg. NIP. 197406012002121001
Oscar Primadi, MPH
V. Catatan Lain:

VI. PERHATIAN :
PPK yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertangung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.