WS Persiapan Dokumen Akreditasi

CONTOH-CONTOH

FORM DI REKAM MEDIS

ASUHAN PASIEN

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KARS, Nico A. Lumenta 1

 Model Patient Centered Care
(Interdisciplinary Team Model – Interprofessional Collaboration)

DPJP
Perawat Apoteker
• Clinical/Team
Leader Fisio Ahli
• Review Asuhan terapis Pasien, Gizi
Keluarga
• Secara kolaboratif
melakukan sintesa Radio
& integrasi asuhan Analis
grafer
pasien
Lainnya

1. Patient Centered Care (PCC)  Pasien adalah pusat pelayanan, Pasien adalah
bagian dari tim
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi
yg memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, merupakan
model Tim Interdisiplin
3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Clinical Leader, melakukan Review, Sintesa , Integrasi
asuhan pasien,
KARS Dr.Nico Koordinasi (dapat oleh PPA lain)
Lumenta
4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam
pelayanan RS
 Proses Asuhan Pasien
2 “blok” Patient Care
1 kegiatan

Asesmen Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”) (IAP)
S
Profesinal Pemberi Asuhan

1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa,

Asesmen Ulang
pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang,
O
dsb
A 2. Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi, 
(PPA)

identifikasi Kebutuhan Yan Pasien

P 3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan :
untuk memenuhi Kebutuhan Yan
Pasien

2
*Implementasi Rencana
(IM)
*Monitoring

KARS, Nico A. Lumenta 3

 Asuhan Pasien
Patient Care
1
Asesmen Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”)

1.Pengumpulan Informasi :
2.Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi (IAP)

3.Susun Rencana Pelayanan/Care

Plan :

2 *Implementasi Rencana (IM)

*Monitoring
KARS, Nico A. Lumenta 4
 Elemen-elemen dalam Rekam Medis
dengan Pola PCC
 Profesional Pemberi Asuhan : DPJP, Perawat, Apoteker,
Ahli Gizi, Fisioterapis, Analis, Radiografer dsb
 Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien, dll
 Proses Asuhan Pasien :
 Asesmen Awal
 Asesmen Ulang – Evaluasi
 Asesmen Gizi
 Asesmen Nyeri
 Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
 Asesmen Pasien Terminal
 Pelayanan AnestesiKARS,- Nico
Sedasi
A. Lumenta 6
  Prosedur, Tindakan
 Monitoring
 Transfer intrahospital
 Discharge planning
 Pasien pulang
 Pasien dirujuk
 Area – Lokasi
 IGD
 Rawat Jalan
 Rawat Inap
 Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
 Komunikasi – Informasi – Edukasi
 Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ,
penelitian
KARS, Nico A. Lumenta 7
 Asesmen Awal :
o Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter & Perawat
o Di Rawat Jalan : oleh Dokter & Perawat, Resume Rawat
Jalan/Summary List
o Di Rawat Inap : oleh Dokter & Perawat, Dietisien
o Unsur-unsur IAP,
 Asesmen Ulang
o Semua PPA
o CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated
 Asesmen Gizi
o Asesmen Awal Gizi, Risiko nutrisional
o Asesmen Gizi Lanjutan,
o Tindak lanjut, Monitoring
 Asesmen Nyeri
o Asesmen Awal Nyeri
o Asesmen Ulangan Nyeri
o NRS, Wong Baker FRS, FLACC
o Intervensi
KARS, Nico A. Lumenta 8
 Asesmen Fungsional / Risiko jatuh
o Asesmen Sensorik-Kognitif-Motorik. Barthel Index
o Morse Fall S, Humpty Dumpty, Little Schmidy
 Asesmen Pasien Terminal
o Asesmen awal : Info-Analisis-Plan (IAP) bersama keluarga
o Asesmen Ulang : Kaji respons bersama keluarga, IAP
 Pelayanan Anestesi – Sedasi
o Asesmen Pra anestesi  Pre op visit
o Asesmen Pra Induksi
o Monitoring durante anestesi
o Asesmen-monitoring pasca anestesi  RR
o Termasuk pelayanan sedasi
o Pelayanan Bedah
o Asesmen Pra bedah
o Anestesi local  monitoring tanda vital +
o Asesmen pasca bedah semua PPA terkait
o Perawat : Perioperative, Intraoperative, Postoperative NCP
KARS, Nico A. Lumenta 9
 Unit2 khusus, intensif
 Transfer intrahospital : a,l.Form dgn metode SBAR
 Discharge Plan
o Pada awal admisi rawat inap, update
o Selama dirawat
 Proses Pulang
o Resume pasien pulang
o Instruksi
 Poses Rujukan
o RS yg dapat memenuhi kebutuhan pasien
o Form rujukan
 Partisipasi Pasien & keluarga dalam Proses asuhan
o Asesmen kebutuhan pendidikan pasien- keluarga
o Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga
o Komunikasi – Edukasi
o Persetujuan / penolakan : tindakan, donasi organ, penelitian 
Informed concent KARS, Nico A. Lumenta 10
 CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi /
Integrated
o Semua PPA mencatat pd form ini  sarana komunikasi
yang efektif
o Pencatatan secara kronologis, sesuai urutan waktu
o DPJP mereview, untuk koordinasi, komunikasi, bagian
dari asuhan terintegrasi
o Perintah / Plan pada suatu lokasi
o SBAR

KARS, Nico A. Lumenta 11

Beberapa metode pencatatan asesmen

 SOAP : Subjective, Objective,

Assessment, Plan
 ADIME : Assessment, Diagnosis, Intervention (+ Goals),
Monitoring, Evaluation
 DART : Description, Assessment, Response, Treatment
Asesmen IGD

1/4 KARS, Nico A. Lumenta 13

2/4 KARS, Nico A. Lumenta 14
3/4 KARS, Nico A. Lumenta 15
4/4 KARS, Nico A. Lumenta 16
Asesmen IGD-1/2

KARS, Nico A. Lumenta 17

Asesmen IGD-2/2

KARS, Nico A. Lumenta 18

Asesmen IGD

1/2

(DIISI OLEH PERAWAT)

(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 19

 (DIISI OLEH DOKTER)

Asesmen IGD
2/2
(DIISI OLEH PERAWAT)
(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 20

KARS, Nico A. Lumenta 21
Asesmen Awal Rawat Inap

PENGKAJIAN MEDIS PENGKAJIAN

KEPERAWATAN

1/8 KARS, Nico A. Lumenta

2/8 22
 PENGKAJIAN UMUM
Pengkajian Fungsi

4/8
KARS, Nico A. Lumenta 23
3/8
5/8 6/8
KARS, Nico A. Lumenta 24
 PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge Planning

Bila salah satu jawaban “Ya”dari kriteria tsb diatas,

maka akan dilanjutkan dgn perencanaan sbb:

7/8

8/8
KARS, Nico A. Lumenta 25
Asesmen Awal Medis-1/2

KARS, Nico A. Lumenta 26

Asesmen Awal Medis-2/2

KARS, Nico A. Lumenta 27

 Asesmen Awal Pwt-1/6

KARS, Nico A. Lumenta 28

 Asesmen Awal Pwt-2/6

KARS, Nico A. Lumenta 29

 Asesmen Awal Pwt-3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

KARS, Nico A. Lumenta 30

 Asesmen Awal Pwt-4/6

KARS, Nico A. Lumenta 31

 Asesmen Awal Pwt-5/6

KARS, Nico A. Lumenta 32

 Asesmen Awal Pwt-6/6

KARS, Nico A. Lumenta 33

 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : ………

Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

Jam Dokter Staf Klinis lainnya Ttd
10/5/13 S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
7.30 O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq Prwt..
8.15
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
Dr..
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.
Ahli
P Rrrrr llll hhhh wwww
Gizi..
Dst…

(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini,

semua PPA membaca semua catatan) KARS, Nico A. Lumenta 34
KARS, Nico A. Lumenta 35
KARS, Nico A. Lumenta 36
KARS, Nico A. Lumenta 37
KARS Nico A. Lumenta
 Bagian dari
Form Asesmen Awal

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta
Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 41

Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 42

 Asesmen Restrain

KARS, Nico A. Lumenta 43

 Rujuk ke RS lain

KARS, Nico A. Lumenta 44

 Transfer
Intra Hospital

KARS, Nico A. Lumenta 45

 Transfer
Intra Hospital

KARS, Nico A. Lumenta 46

Lap Operasi
1/2

KARS, Nico A. Lumenta 47

Lap Operasi
2/2

KARS, Nico A. Lumenta 48

 Monitoring
pd Operasi dgn Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta 49

Monitoring pd Anestesi Lokal

KARS, Nico A. Lumenta 50

Askep PeriOp
1/5

Askep PeriOp
2/5

KARS, Nico A. Lumenta 51

Askep PeriOp
3/5

Askep PeriOp
4/5

KARS, Nico A. Lumenta 52

Askep PeriOp
5/5

KARS, Nico A. Lumenta 53

 PERIOPERATIVE NCP
(Nursing Care Plan)

Pre-Op
1/3

KARS, Nico A. Lumenta 54

Intra-Op
2/3

KARS, Nico A. Lumenta 55

Post-Op
3/3

KARS, Nico A. Lumenta 56

 Form Daftar DPJP

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)

KARS, Nico A. Lumenta 57

 Form Resume Rawat Jalan
Nama pasien No MR

Alergi Rawat Inap – Operasi

2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi

Tgl Nama Dr / Klinik Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg

KARS, Nico A. Lumenta 58

 CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN

Nama pasien No MR
Ruangan

NO TGL/ ISI PERINTAH PENERIMA PEMBERI PELAKSANA KET

PERINTAH PERINTAH PERINTAH
JAM (TTD)
(TTD) (TTD)

KARS, Nico A. Lumenta 59

 CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta 60

CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

KARS, Nico A. Lumenta 61

KARS, Nico A. Lumenta
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
(PPS)

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PIC KET

ELEMEN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN EP
 PPS: Perencanaan Perbaikan Strategis

EP Langkah Metode Indikator Waktu PJ Ket

Pemenuhan Perbaikan Perbaikan Pencapa
ian
STANDAR APK 1.1
EP 3 Tingkatkan Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka IGD
impementasi sesuai implementasi penerimaan pelatihan Ka.
regulasi sesuai regulasi pasien gawat IRNA
darurat ke
rawat inap
EP 4 Tingkatkan Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka. IGD
impementasi sesuai implementasi observasi pelatihan
regulasi sesuai regulasi pasien
EP 7 Masih ada staf yang Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka.
belum sepenuhnya implementasi admisi & pelatihan Rekam
memahami sesuai regulasi registrasi Medis
STANDAR APK 1.1.1
EP 2 Tingkatkan pelatihan Meningkatkan Pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka. IGD
agar semua staf pemahaman kriteria ATS pelatihan
dilatih. Sebagian staf tentang
Perawat memahami kriteria ATS
ATS melalui membaca
panduan

KARS, Nico A. Lumenta

 Waktu
Metode
EP Langkah pemenuhan Indikator Perbaikan Pencapai PJ Ket
perbaikan
an
STANDAR TKP 1.4
EP 2 Penilaian kinerja Memastikan ada regulasi Revisi Terdapat dokumen Jan-13PJ Bab
direktur beum mengenai penilaian kinerja corporate revisi corporate bylaws TKP
dilakukan direksi di dalam corporate bylaws dan penilaian kinerja
bylaws direktur
EP 3 Penilaiankinerja Memastikan ada regulasi Penilaian Ada penilaian kinerja Jan-13PJ Bab
direksi perlu mengenai penilaian kinerja kinerja direksi direksi minimal 1 tahun TKP
dilakukan setahun direksi di dalam corporate dilakukan sekali
sekali bylaws di lengkapi dengan setahun 1 kali
waktu penilaian
STANDAR TKP 3.3
EP 3 Kontrak terhadap Membuat regulasi proses Penyusunan Terdapat dokumen Apr-13 PJ Bab
klinisiberdasarkan kontrak klinisi, termasuk regulasi regulasi proses kontrak TKP
kebutuhan pasien cakupan layanan apa saja sesuai klinisi
sesuai kebutuhan pasien standar
EP 4 KSM berperan dan Dijelaskan peran dan Penyusunan Terdapat dokumen Apr-13 PJ Bab
ikut bertanggung tanggung jawab KSM regulasi regulasi proses kontrak TKP
jawab dalam dalam regulasi proses sesuai klinisi
kontrak klinisi kontrak klinisi yang akan standar
dibuat

KARS, Nico A. Lumenta