Rev 02.

03-2018 RM 02f
Tempelkan label pasien

Risiko Tinggi
RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI
Jl. Solo Km. 12,5 Kalasan, Sleman, Yogyakarta. 55571 Ya
Telp. [0274] 498000 (hunting), Fax. [0274] 498464 Tgl. Lahir
Tidak
Agama

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN KLINIK GIGI

Tanggal : ................................ .... Jam :................................ .

Klinik gigi yang dituju :

Umum Bedah Mulut Prosthodonti Orthodonti Lain-lain…………..

Riwayat Alergi Obat & Makanan : Tidak Ada Ada, Sebutkan …………………………………………………………

Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir) : Tidak Ada Ada
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir
1. ................................... ................ ................................................ 3. ................................. .................. .................................................
2. ................................... ................ ............................................... 4. ................................. .................. ................................................

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Gigi : …………………………………………………………………………………
Kebiasaan : …………………………………………………………………………………
KEADAAN UMUM ASESMEN PSIKOLOGIS
Tekanan Darah : ……… mmHg Suhu : .......... C 0

Frekuensi Nadi : ……… x/menit Berat Badan : ……... kg Ada, sebutkan...................

Frekuensi Nafas : ……… x/menit Tinggi Badan : ………cm
PENGKAJIAN SPIRITUAL ( KEMAMPUAN IBADAH ) DIAGNOSA SPIRITUAL
Wajib Ibadah : Baligh Belum Baligh Halangan Lain................. Bisa melakukan ibadah standar
Thoharoh : Berwudhu Tayamum Perlu bimbingan ibadah
Sholat : Berdiri Duduk Berbaring Lainya...........................................
STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS
a. Status pernikahan : Belum nikah Menikah Cerai
b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
c. Tempat tinggal : Rumah sendiri Rumah keluarga Lainnya ……………………
d. Pekerjaan ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...... :
SKRINING GIZI PADA DEWASA
SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST) Kesimpulan
Pertanyaan Jawaban Skor
Skor 0 – 2: Pasien tidak berisiko malnutrisi, tidak di rujuk ke ahli
Apakah pasien terlihat kurus? Ya 1 gizi untuk dilanjutkan asesmen gizi.
Tidak 0 Skor ≥ 3 : Pasien berisiko malnutrisi, rujuk ahli gizi untuk di
Apakah pakaian A nda terasa lebih longgar? Ya 1 lanjutkan asesmen gizi
Tidak 0
Pasien Kondisi Khusus : Ya Tidak
Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat Ya 1
badan secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir)? Tidak 0 Rekomendasi Rujuk Ahli Gizi : Ya Tidak
Apakah Anda mengalami penurunan asupan Ya 1 Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
makan selama 1 minggu terakhir? Tidak 0
Apakah Anda merasakan lemah, loyo dan Ya 1 Catatan :
tidak bertenaga? Tidak 0 Pasien kondisi khusus : pasien dengan kelainan metabolik,
hemodialisis, geriatrik, kanker dengan kemoterapi/radiasi,
Apakah Anda menderita suatu penyakit yang Ya 1
mengakibatkaNadanya perubahan jumlah atau luka bakar, pasien dengan imunitas menurun, malnutrisi,
Tidak 0
jenis makanan yang Anda makan? sakit kritis dan sebagainya
Total skor
SKRINING PADA ANAK
SKRINING STRONG KIDS GIZI PASIEN ANAK KESIMPULAN : Total Skor
Parameter Jawaban Skor Risiko Tinggi : Risiko Tinggi
Konsultasikan kepada dokter dan ahli gizi untuk
Di jawab oleh tenaga kesehatan diagnosis lengkap, serta konsultasikan kepada ahli Total skor 4-5
1. Apakah ada penyakit yang mendasari dengan Tidak 0 gizi untuk rekomendasi gizi individu dan tindak lanjut.
risiko malnutrisi atau apakah ada pembedahan besar? Ya 2
Risiko Sedang
2. Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk Tidak 0 :
Konsultasikan kepada dokter untuk diagnosis lengkap, Risiko Sedang
berdasarkan pemeriksaan klinis secara subjektif? Ya 1 pertimbangkan intervensi gizi dengan Ahli gizi. Periksa
berat badan 2x/ minggu dan evaluasi risiko gizi tiap Total skor 1- 3
Di jawab oleh pengasuh anak
minggu. Bila perlu konsultasikan pada spesialis dokter
3. Apakah hal-hal di bawah ini di temukan pada anak? Tidak 0 untuk diagnosis lengkap.
® Diare yang berlebihan ≥ 5 kali/hari dan/ atau muntah>3 kali/hari Ya
® Penurunan asupan makanan selama beberapa hari terakhir
1 Risiko Rendah : Risiko Rendah
® Intervensi gizi yang sudah ada sebelumnya Tidak ada intervensi gizi yang di perlukan. Periksa Berat
® Ketidak cukupan asupan gizi karena sakit
Total skor 0
badan secara teratur dan evaluasi risiko gizi setiap minggu
(atau menurut kebijakan rumah sakit)
4. Apakah ada penurunan berat badan atau tidak
adanya penambahan berat badan (bayi < 1 tahun)
Tidak 0 Pasien Kondisi Khusus : Ya Tidak
Ya 1
selama beberapa minggu/ bulan terakhir? Rekomendasi Rujuk Ahli Gizi : Ya Tidak
Pelaksana : Paraf :
 ASESMEN RISIKO JATUH

Dewasa Ya Tidak Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. SKOR
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)? Risiko Tinggi : ≥ 12
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda Risiko Rendah : < 12
lain sebagai penopang saat akan duduk?

Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)

Risiko rendah (ditemukan a atau b) Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu : Tidak Tongkat Kursi roda
b. Cacat tubuh : Tidak Ada, Sebutkan ..................................................
ASESMEN NYERI
Skor :
Nyeri : Tidak Ya : Lokasi: …………………….
Numerik : ................................ ................................ ..
Jenis : Akut Kronis
Wong Beker : ................................ ................................ ..
Flacc : ................................ ................................ ..
Provocation : Faktor yang memperburuk rasa nyeri Cahaya Gelap Gerakan Berbaring
Lainnya ………………………………………………………………..
Quality : Rasa nyeri seperti Ditusuk Dipukul Berdenyut Ditikam Kram
Ditarik Dibakar Tajam …………………….…
Radiation : Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain Tidak Ya
Severity : Tingkat keparahan nyeri Tidak nyeri Ringan Sedang Berat
Time : Nyeri berlangsung Terus menerus Hilang timbul
Lama <30mnt >30mnt
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
a. Pemeriksaan extra Oral b. Pemeriksaan Intra Oral
1. Muka : 1. Bibir :
2. Kel. Lymphe : 2. Mukosa Mulut :
3. Lidah :
:
4. Gingiva
Diagnosis Keperawatan : Rencana Asuhan Keperawatan :

Yang Melakukan Pengkajian

Nama Perawat : ................................ ................................ ......... Tanggal/jam: ................................ . Tanda tangan : ..................

PENGKAJIAN DOKTER
Anamnesis

Pemeriksaan Fisik 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
ODONTOGRAM TANDA :

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
O Caries

● Tambalan
X Gigi sudah tidak ada
H Gigi belum tumbuh
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Є Gigi goyang
ΛΛΛΛ Calculus
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 √ Radix
Deskripsi khusus : Crown, Bridge, Denture, Implant atau anomaly dental yang lainnya.
(Gambar letak Lokasinya)
Diagnosis ICD-10 :
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Rencana / Tindakan / Terapi INTERVENSI SPIRITUAL :
Motivasi Kesembuhan
Rujuk Bina Rohani Islam
Lainya.....................................................

Sleman, ........................ Jam..... Dirujuk ke : Rawat inap

Dokter
Konsul ke : Pulang

(...................................................)
Tanda tangan dan nama terang