LAPORAN KASUS

LIMFOMA NON HODGKIN

Diajukanuntuk melengkapi tugas-tugas dan

Memenuhi syarat-syarat guna mengikuti ujian di
Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Oleh:

Naylil Izzati (NIM 1407101030308)

Raihan (NIM 1407101030255)
Rizti Aqli (NIM 1407101030293)
Dian Islami (NIM 1407101030219)
Dita Vebiola (NIM 1407101030)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DARUSSALAM- BANDA ACEH
TAHUN 2016

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul
“Limfoma Non-Hodgkin”. Shalawat beserta salam penulis sampaikan kepada
Rasulullah SAW yang telah membawa umat manusia ke masa yang menjunjung
tinggi ilmu pengetahuan.Laporan kasus ini merupakan salah satu tugas dalam
menjalankan kepanitraan Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan THT-KL
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala/RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda
Aceh.
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Benny Kurnia, Sp. THT-
KL yang telah bersedia membimbing penulis sehingga dapat menyelesaikan tugas
ini. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak
terhadap laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini bermanfaat bagi penulis dan
orang lain.

Banda Aceh, Oktober 2016

Penulis

2
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL......................................................................................... i
KATA PENGANTAR........................................................................................ ii
DAFTAR ISI...................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR......................................................................................... iv
DAFTAR TABEL.............................................................................................. v
BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 3

2.1 Anatomi dan Fisiologi....................................................................... 3
2.2 Definisi.............................................................................................. 5
2.3 Epidemiologi..................................................................................... 6
2.4 Etiologi.............................................................................................. 6
2.5 Gejala dan Tanda............................................................................... 6
2.6 Patogenesis........................................................................................ 9
2.7 Diagnosis........................................................................................... 9
2.8 Diagnosis Banding............................................................................ 10
2.9 Penatalaksanaan ............................................................................... 11
2.10 Komplikasi ..................................................................................... 13
2.11 Prognosis......................................................................................... 13

BAB III LAPORAN KASUS.......................................................................... 15

3.1 Identitas Pasien.................................................................................. 15
3.2 Anamnesis......................................................................................... 15
3.3 Pemeriksaan Fisik............................................................................. 16
3.4 Pemeriksaan Penunjang.................................................................... 16
3.5 Diagnosis Banding............................................................................ 19
3.6 Diagnosis Kerja................................................................................. 19
3.7 Tatalaksana........................................................................................ 23
3.8 Prognosis........................................................................................... 23
3.9 Edukasi.............................................................................................. 23

BAB IV ANALISA KASUS.............................................................................. 27

BAB V KESIMPULAN..................................................................................... 29

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................... 30

3
 DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 2.1 Anatomi Saluran Napas........................................................................4
Gambar 2.2 Kelenjar limfe leher..............................................................................5
Gambar 2.3 Regio Limfe Leher...............................................................................6
Gambar 3.1 Foto Klinis Pasien..............................................................................20
Gambar 3.2 Foto X-Ray Colli................................................................................23
Gambar 3.3 Foto Toraks........................................................................................23
Gambar 3.4 CT Scan Nasofaring...........................................................................24

4
 DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 2.1 Klasifikasi Non Hodgkin Limfoma......................................................... 8
Tabel 2.2 Stadium Klinis dari limfoma malignan menurut Ann Arbor......................... 9
Tabel 2.3 Index Prognosis pasien LNH untuk seluruh pasien LNH .....................15
Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan Lab......................................................................... 21
Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan Lab......................................................................... 22
Tabel 3.3 Follow Up............................................................................................ 26

5
 BAB I
PENDAHULUAN

Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan prirner limfosit

yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan sangat jarang berasal dari sel
NK ("natural killer") yang berada dalam sistem limfe yang sangat heterogen, baik
tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun
prognosis. Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang
mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh se1 LNH berasal dari satu sel
limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH memiliki imunoglobulin
yang sama pada permukaan selnya. (1)
Insiden LNH terus mengalami peningkatan sekitar 3,4% setiap tahunnya.
The American Cancer Society memperkirakan terdapat 65.980 kasus baru setiap
tahun dan 19.500 di antaranya meninggal dunia akibat LNH pada tahun 2009. Di
Indonesia, LNH menduduki peringat ke-6 kanker terbanyak, bahkan Badan
Koordinasi Nasional Hematologi Onkologi Medik Penyakit Dalam Indonesia
(BAKORNAS HOMPEDIN) menyatakan, insiden Limfoma lebih tinggi dari
leukemia dan menduduki peringkat ketiga kanker yang tumbuh paling cepat
setelah melanoma dan paru. (2)
Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa
faktor risiko yang menyebabkan terjadinya LNH, yaitu onkogen, infeksi virus
Ebstein Barr, Human T-leukemia Virus-I (HTLV-I), penyakit autoimun dan
defesiensi imun. (3)
Diagnosis LNH ditegakkan dari hasil pemeriksaan histologi biopsi eksisi
(3)
(excisional biopsy) kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal. Stadium
LNH didasarkan atas kriteria Ann Arbor yang terdiri dari: stadium I (mengenai
satu regio KGB atau satu organ ekstralimfatik); stadium II (mengenai dua atau
lebih KGB pada satu sisi diafragma atau satu organ ekstralimfatik dan satu atau
lebih KGB pada satu sisi diafragma); stadium III (mengenai KGB pada kedua sisi
diafragma, yang dapat disertai dengan keterlibatan limpa atau terlokalisasi pada
satu organ ekstralimfatik atau keduanya); stadium IV (mengenai KGB secara difus
mengenai satu atau lebih organ ekstralimfatik, dengan atau tanpa disertai
keterlibatan pada KGB). (4)

6
 Pengobatan dengan menggunakan kombinasi kemoterapi (multiagent) dapat
mempengaruhi prognosis dari penyakit. Prognosis limfoma tergantung pada tipe
histologi dan staging. (3)

BAB II

7
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan fisiologi

Gambar 2.1 anatomi saluran pernafasan

Leher adalah bagian tubuh yang terletak diantara inferior mandibular dan
line nuchea superior, dan incisura jugularis dan tepi superior clavicula. Jaringan
leher dibungkus oleh 3 fasia, yaitu fasia colli superfisialis membungkus
m.sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher untuk bertemu
dengan fasia sisi lain. Fasia colli media membungkus otot pretrakeal dan bertemu
pula dengan fasia sisi lain di garis tengah yang juga merupakan pertemuan dengan
fasia colli superfisialis. ke dorsal fasia colli media membungkus a. Carotis
communis, v. Jugularis interna dan n. Vagus menjadi satu. Fasia colli profunda
membungkus m. prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan fasia colli lateral. (5)
Pembuluh darah arteri pada leher antara lain a. Carotis communis
(dilindungi oleh vena carotica bersama dengan v. Jugularis interna dan n. vagus,
setinggi cornu superior cartilage thyroidea bercabang menjadi a. Carotis interna
dan a. Carotis externa), a. subclavia (bercabang menjadi a. vertebralis dan
a.mammaria interna). (5)
Pembuluh darah vena antara lain v. Jugularis externa dan v. Jugularis
interna. Vasa lymphatica meliputi kelenjar limfe cervicalis superficialis (berjalan
sepanjang v. jugularis eksterna) dan kelenjar limfe cervicalis profundi (berjalan
sepanjang v. jugularis interna). Inervasi oleh plexus cervicalis, n. facialis, n.
glossopharyngeus, dan n. Vagus. (5)
Sistem aliran limfe leher penting untuk dipelajari karena hampir semua
bentuk radang atau keganasan kepala dan leher akan terlihat bermanifetasi ke
kelenjar limfe leher. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor

8
adalah kelenjar limfe rangkaian jugularis interna yang terbentang antara klavicula
sampai dasar tengkorak, dimana rangkaian ini terbagi menjadi kelompok superior,
media dan inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah submental,
submandibular, servicalis superficialis, retrofaring, paratrakeal, spinalis asesorius,
skalenus anterior dan supraclavicular. (6)

Gambar 2.2 Kelenjar Limfe Leher

Daerah kelenjar limfe leher, menurut sloankattering memorial cancer
center classification dibagi dalam 5 daerah penyebaran kelompok kelenjar yaitu :

I. Kelenjar yang terletak di segitigasubmental dan submandibular

II. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjarlimfe jugular
superior, kelenjar digastric dan kelenjarservical posterior superior
III. Kelenjarlimfejugularis diantara bifurcation karotis dan persilangan m.
omohioiddengan m. sternokleidomastoideus dan batas posterior m.
sternokleidomastoideus
IV. Grup kelenjar di daerahjugularis inferior dan supraclavicular
V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal

9
 Gambar 2.3 Regio Kelenjar Limfe Leher

Fungsi kelenjar limfe secara umum antara lain,

1. Mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke dalam sirkulasi darah.
2. Mengangkut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah.
3. Untuk membawa lemak yang sudah dibuat emulsi dari usus ke sirkulasi
darah. Saluran limfe yang melaksanakan fungsi ini ialah saluran lakteal.
4. Kelenjar limfe menyaring dan menghancurkan mikroorganisme untuk
menghindarkan penyebaran organisme dari tempat masuknya ke dalam
jaringan ke bagian lain tubuh.
5. Apabila ada infeksi, kelenjar limfe menghasilkan zat anti (antibodi) untuk
melindungi tubuh terhadap kelanjutan infeksi. (6)
2.2 Definisi

Limfoma maligna adalah suatu penyakit keganasan primer dari jaringan

limfoid dan jaringan pendukunnya. Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar
yaitu Limfoma Hodgkin dan Limfoma non hodgkin.
Sel ganas pada limfoma hodgkin berasal dari sel retikulum dengan
gambaran histologis yang dianggap khas adalah adanya sel Reed-Stemberg atau
variasinya yang disebut sel hodgkin. Limfosit limfosit yang merupakan bgian
integral poliferasi sel pada penyakit ini diduga merupakan manifestasi reaksi
kekebalan seluler terhadap sel-sel ganas tadi.
Sedangkan LNH pada dasarnya adalah sel limfosit yang berada pada salah
satu tingkat diferensiasinya dan berpoliferasi secara banyak. (7)

2.3 Epidemiologi

Limfoma maligna ditemukan diseluruh bagian dunia pada semua suku

bangsa dengan frekuensi yang berbeda-beda. Insiden limfoma maligna diberbagai
negara bervariasi antara 2-6 penderita per 100.000 penduduk.
Beberapa LNH mempunyai pola epidemiologi yang karakteristik.
Limfoma burkitt karakteristik terjadi pada anak-anak di Afrika Tengah walaupun
beberapa kasus dalam jumlah yang kecil dengan klinis yang berbeda-beda pernah
dilaporkan di Amerika Serikat.
Limfoma abdominal yang memproduksi fragmen Heavy chain of
immunoglobulin di daerah laut tengah, sedangkan di daerah lain hampir tidak
pernah ditemukan.

10
2.4 Etiologi

Penyebab yang pasti dari limfoma maligna masih belum diketahui dengan
jelas. Walaupun demikian bukti-bukti epidemiologi, serologi dan histologi
menyatakan bahwa faktor infeksi terutama infeksi virus diduga memegang

peranan penting sebagai etiologi.

2.5 Gejala dan Tanda

Untuk menentukan prognosis dan respons terhadap pengobatan penderita

limfoma maligna selain menentukan stadium klinis juga harus ditentukan
klasifikasi histopatologinya.
Tabel 2.1 Klasifikasi non hodgkin limfoma

IWF Raport Lukes & collins

*Low Grade Lymphoma
- small lymphocyte DLWD SL
- Folliculer, small cleaved cell NLPD SC-FCC
- Folliculer, mixed small cleaved NML SC-FCC; Lg C-Fcc
- Folliculer, mixed small cleaved and
large cell
*Intermediate Grade Lymphoma
-Folliculer, large cell NH Lg C; Lg NC-FCC
-Diffuse, small cleaved cell DLPD SC-FCC-D
-Diffuse, mixed (small and large DM SC-D; Lg C-D
cell) DH LgC-Fcc-D; LgNC-Fcc-
-Difuse, large cell D
*High Grade
-Immunoblastik (large cell) Lymphoblastic Lb1 sarcoma
-Lymphoblastic Burkit Convulated T cell
-Small non cleaved cell SNC-FCC
Keterangan
DLWD =Diffuse Lymphocyte Well Differentiated
NLPD = Noduler Lymphocytic poorly Differentiated
DLPD = Diffuse Lymphocytic poorly Differentiated
DML = Diffuse Mixed Lymphoma
DHL = Diffuse Hitiocytic Lymphoma
DUL = diffuse Undifferentiated lymphoma
NML = Noduler mixed lymphoma
NH = Noduler Histiocytic
NC = Non cleaved
FCC = Folliculer centre cell

11
Lbl = Lymphoblastic
C = Cleaved
S = Small
Lg = Large
D = Diffuse

Gejala klinis meliputi keluhan – keluhan penderita dan gejala sistemik,

pembesaran kelenjar dan penyebaran ektra nodal. Pembesaran kelenjar getah
bening merupakan keluhan utama sebagian besar penderita limfoma maligna yaitu
56,1%. Urutan kelenjar getah bening yang paling sering terkena adalah kelenjar
servikal (78,1%), kelenjar inguinal (65,6%), kelenjar aksiler (46,6%), kelenjar
mediastinal (21,8%), kelenjar mesenterial (6,2%). Penyebaran extra nodal yang
paling sering dijumpai adalah ke hepar, pleura, paru-paru dan sum-sum tulang.
Penyebaran yang jarang tapi pernah dilaporkan adalah ke kulit, kelenjar prostat,
mammae, ginjal, kandung kencing, ovarium, testis, medula spinalis serta traktus
digestivus.
Ukurannya bervariasi, mungkin akan berikatan dengan jaringan ikat tapi
mudah digerakkan dibawah kulit. Pada jenis yang ganas dan pada penyakit yang
sudah stadium lanjut sering dijumpai gejala sistemik. (7)
Stadium Klinis Limfoma Maligna
Untuk menentukan stadium penyakit atau menentukan luasnya penyebaran
penyakit dipakai staging menurut simposium penyakit Hodgkin di Ann Arbor
yaitu Rye staging yang disempurnakan oleh kelompok dari Stanford University
yang ditetapkan pada simposium tersebut.
Tabel 2.2 Stadium klinik dari limfoma maligna menurut ANN Arbor

Stadium Kelenjar – organ yang terserang

I I Tumor terbatas pada kelenjar getah bening di satu regio
Bila mengenai satu organ ekstralimfatik/ektranodal
IE Tumor mengenai dua kelenjar getah bening di satu sisi
II II
diafragma
Satu organ ekstra limfatik disertai kelenjar getah
IIE
bening di dua sisi diafragma
IIS Limpa disertai kelenjar getah bening di satu diafragma
IIES Keduanya
III III Tumor mengenai kelenjar getah bening di dua sisi
diafragma
IIIE
Satu organ ekstralimfatik disertai kelenjar getah bening

12
 IIIS di dua sisi diafragma
Limpa disertai kelenjar getah bening di dua sisi
IIIES
diafragma
IV IV
Keduanya
Penyebaran luas pada kelenjar getah bening dan organ
ekstralimfatik
Masing-masing stadium masih dibagi lagi menjadi dua subklasifikasi A dan B
A. Bila tanpa keluhan
B. Bila terdapat keluhan sistemik sebagi berikut:
- Panas badan yang tidak jelas sebabnya, kumat-kumatan dengan suhu
diatas 38oC
- Penurunan berat badan lebih dari 10% dalam kurun waktu 6 bulan
- Keringat malam dan gatal-gatal

2.6 Patogenesis
Berbeda dengan sel hematopoeitik yang lain, limfosit matang bukanlah sel
tahap akhir dari perkembangannya, akan tetapi mereka dapat merupakan
permulaan limfopeisis baru yang timbul sebagai reaksi terhadap antigen yang
tepat. (1)
Apabila ada rangsangan oleh antigen yang sesuai, limfosit T maupun B akan
bertransformasi menjadi bentuk aktif dan berproliferasi. Limfosit T aktif
menjalankan fungsi respon imunitas seluler, sedangkan limfosit B aktif menjadi
imunoblas yang kemudian menjadi sel plasma yanng membentuk imunoglobulin.
Terjadi perubahan morfologi yang mencolok pada perubahan ini, dimana
sitoplasma yang sedikit /kecil pada limfosit B tua menjadi bersitoplasma
banyak/luas pada sel plasma. Perubahan ini terjadi pada sel limfosit B di sekitar
atau di dalam centrum germinativum. Sedangkan limfosit T aktif berukuran lebih
besar dibanding limfosit T tua. (1)
Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat
terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang
tengah berada dalam proses transformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat
adanya rangsangan imunogen). Proses ini terjadi di dalam kelenjar getah bening,
dimana sel limfosit tua berda di luar centrum germinativum sedangkan imunoblast
berada di bagian paling sentral dari centrum germinativum. Beberapa perubahan
yang terjadi pada limfosit tua antara lain: 1) ukurannya semakin besar, 2)
Kromatin inti menjadi lebih halus, 3) nukleolinya terlihat, 4)protein permukaan
sel mengalami perubahan. (1)

13
2.7 Diagnosis
Anamnesis (1)
Umum:
a. Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum
b. Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan
c. Demam tinggi 38oC 1 minggu tanpa sebab
d. Keringat malam
e. Keluhan anemia
f. Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring)
g. Penggunaan obat (diphantoine)

Khusus:
a. Penyakit autoimun (SLE, Sjogren, Reuma)
b. Kelainan darah
c. Penyakit infeksi (toksoplasma, mononukleosis, tuberkulosis lues, penyakit
cakar kucing)

Pemeriksaan Fisik
a. Pembesaran KGB
b. Kelainan/pembesaran organ

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium: Hematologi, urinalisa, kimia klinik
b. Biopsi
Biopsi KGB dilakukan hanya 1 kelenjar yang paling representatif,
superfisial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superfisial yang
representatif, maka tidak perlu biopsi intra abdominal atau intratorakal.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi.
c. Aspirasi sumsum tulang dan biopsi sumsum tulang
d. Radiologi
- Toraks foto PA dan lateral
- CT scan abdomen
- CT scan thoraks
- USG abdomen
2.8 Diagnosis Banding
Limfoma Hodgkin
Penyakit Hodgkin adalah limfoma yang terutama ditemukan pada orang
dewasa muda antara umur 18-35 tahun dan pada orang di atas umur 50 tahun.
Pasien umumnya menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening, teraba seperti
karet, tidak nyeri teka di bawah area servikal atau supraklavikular atau mengalami
batuk kering dan napas pendek akibat limfadenopati hilar. (8)

14
 Penyakit hodgkin adalah suatu jenis keganasan sistem kelenjar getah bening
dengan gambaran histologis yang khas. Ciri histologis yang dianggap khas adalah
adanya sel Reed-Sternberg atau variannya yang disebut sel Hodgkin dan
gambaran selular getah bening yang khas. (9)
Limfadenitis Tuberkulosa
Limfadenitis Tuberkulosa merupakan salah satu penyebab pembesaran
kelenjar limfe yang paling sering ditemukan. Biasanya mengenai kelenjar limfe
leher, berasal dari mulut dan tenggorok (tonsil). (9)
Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe bronchus disebabkan oleh tuberkulosis
paru-paru, sedangkan pembesaran kelenjar limfe mesenterium disebabkan oleh
tuberkulosis usus. Apabila kelenjar ileocecal terkena pada anak-anak sering
timbul gejala-gejala appendicitis acuta, yaitu nyeri tekan pada perut kanan bawah,
ketegangan otot-otot perut, demam, muntah dan lekositosis ringan. Mula-mula
kelenjar-kelenjar keras dan tidak saling melekat, tetapi kemudian karena terdapat
periadenitis, terjadi perlekatan-perlekatan. (9)
2.9 Penatalaksanaan
Pilihan terapi bergantung pada beberapa hal, antara lain: tipe limfoma (jenis
histologi), stadium, sifat tumor (indolen/progresif), usia, dan keadaan umum
pasien. (10)
I. LNH Indolen (Folikular)
A. LNH Indolen stadium I dan II
Radioterapi memperpanjang disease free survival pada beberapa pasien.
Standar pilihan terapi :
1. Iradiasi
2. Kemoterapi + radiasi
3. Extended (regional) iradiasi
4. Kemoterapi (terutama pada stadium ≥2 menurut kriteria GELF)
5. Kombinasi kemoterapi dan imunoterapi

B. LNH Indolen stadium II, III, IV (10)

Standar pilihan terapi:
1. Tanpa terapi, pasien asimptomatik dilakukan penundaan terapi dengan
observasi. Pasien stadium lanjut dapat diobservasi dan dilaporkan tidak
mempengaruhi harapan hidup. Remisi spontan dapat terjadi. Terapi diberikan
bila ada gejala sistemik, perkembangan tumor yang cepat dan komplikasi
akibat perkembangan tumor (misal: obstruksi atau effusi). (1)
2. Rituximab dapat diberikan sebagai kombinasi terapi lini pertama yaitu R-CVP
(siklofosfamid + vinkristin + prednison). Pada kondisi dimana Rituximab tidak

15
 dapat diberikan maka kemoterapi kombinasi merupakan pilihan pertama
misalnya :
- COPP: Siklofosfamid + Vinkristin + Prokarbazin + Prednison
- CHOP: Siklofosfamid + Doksorubisin + Vinkristin + Prednison
- FND: Fludarabin + Mitoksantron ± Deksametason
3. Purine nucleoside analogs (Fludarabin) pada LNH primer
4. Alkylating agent oral (dengan/tanpa steroid), bila kemoterapi kombinasi tidak
dapat diberikan/ditoleransi ( (cyclofosfamid, chlorambucil)
5. Rituximab maintenance dapat dipertimbangkan
6. Kemoterapi intensif ± Total Body Irradiation (TBI) diikuti dengan stem cell
resque dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu
7. Radioterapi paliatif, diberikan pada tumor yang besar (bulky) untuk
mengurangi nyeri/obstruksi.

C. LNH Indolen relaps

Standar pilihan terapi
1. Radiasi paliatif
2. Kemoterapi
3. Transplantasi sumsum tulang

II. LNH Agresif (Diffuse Large B Cell Lymphoma) (10)

A. LNH Stadium I dan II
Pada kondisi tumor non bulky (diameter tumor< 10 cm) dengan kriteria: pasien
muda risiko rendah atau rendah menengah (aaIPI score ≤1) dan risiko tinggi atau
menengah tinggi (aaIPI ≥2), bila fasilitas memungkinkan, kemoterapi kombinasi
R-CHOP 6-8 siklus merupakan protokol standar saat ini serta dapat
dipertimbangkan pemberian radioterapi (untuk konsolidasi). (10)

B. LNH Stadium I-II (Bulky), III dan IV

- Bila memungkinkan, pemberian kemoterapi RCHOP 6-8 siklus ± radioterapi
konsolidasi, dipertimbangkan pada stadium I dan II
- Uji klinik pada stadium II dan IV

C. LNH refrakter/relaps
- Pasien LNH refrakter yang gagal mencapai remisi, dapat diberikan terapi
salvage dengan radioterapi jika area yang terkena tidak ekstensif. Terapi pilihan
bila memungkinkan adalah kemoterapi salvage diikuti dengan transplantasi
sumsum tulang
• Kemoterapi salvage seperti R-DHAP maupun R-ICE High dose chemotherapy
plus radioterapi diikuti dengan transplantasi sumsum tulang

16
2.10 Komplikasi
Akibat langsung penyakitnya
- Penekanan terhadap organ khususnya jalan nafas, usus dan saraf
- Mudah terjadi infeksi, bisa fatal
Akibat efek samping pengobatan
- Aplasia sumsum tulang
- Gagal jantung oleh obat golongan antrasiklin
- Gagal ginjal oleh obat sisplatinum
- Neuritis oleh obat vinkristin

2.11 Prognosis

LNH dapat dibagi ke dalam dua kelompok prognostik: Indolent

Lymphoma dan Agresif Lymphoma. LNH Indolen memiliki prognosis yang relatif
baik, dengan median survial 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan
pada usia lanjut. Sebagian besar tipe Indolen adalah noduler atau folikuler. (1)
Tipe limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang relatif lebih
pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi
kombinasi intensif. Risiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran
histologis “divergen” baik pada kelompok Indolen maupun Agresif. (1)
International Prognostik Index (IPI) digunakan untuk memprediksi
outcome pasien dengan LNH Agresif Difus yang mendapatkan kemoterapi
regimen kombinasi yang mengandung Antrasiklin, namun dapat pula digunakan
pada hampir semua pasien LNH. Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis,
yaitu usia, serum LDH, status performans, stadium anatomis, dam jumlah lokasi
ekstranodal. Skor yang didapat 0-5. Pada pasien usia <60 (age adjusted IPI),
indeks yang digunakan lebih sederhana, tanpa status ekstra nodal. (1)

Tabel 2.3. Indeks Prognostik Pasien LNH untuk Seluruh

Umur
Umur <60 tahun = 0
>60 tahun = 1
Tumor Stage Ann Arbor I atau II = 0
III atau IV = 1
ECOG performance Status Tak ada gejala = 0
Ada Gejala = 1
LDH serum normal = 0
meningkat = 1

17
 keterlibatan ekstranodal <=1 tempat= 0
>1 tempat = 1
Skor
- Low risk: 0,1
- Intermediate: 2
- High intermediate :3
- High risk : 4,5

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. MN
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Aceh Timur
Pekerjaan : Swasta
No. CM : 1-07-29-72
Tanggal Masuk : 09 Oktober 2016
Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2016

3.2. Anamnesis
Keluhan Utama
Benjolan dileher kiri sejak 2 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan
Nyeri leher, sulit menelan, sulit berbicara
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan benjolan dileher sebelah kiri sejak ±
2 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan semakin lama semakin memberat sejak 15
hari terakhir. Benjolan awalnya dirasakan kecil kira – kira sebesar kelerang, tidak
nyeri dan tidak mengeluarkan cairan pada sisi leher kiri pasien namun lama
kelamaan benjolan semakin membesar. Sejak 15 hari terakhir benjolan semakin
membesar dan nyeri.
Pasien juga mengeluhkan sulit menelan, sulit membuka mulut, dan sulit
berbicara sejak 15 hari yang lalu seiring dengan membesarnya benjolan. Keluhan
dirasakan semakin memberat sejak 1 hari ini. Demam dikeluhkan sesekali pada
malam hari disertai dengan keringat. Riwayat sakit gigi sebelumnya sudah dialami
pasien sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan hidung tersumbat, mimisan, penurunan

18
berat badan, batuk pilek, mual dan muntah disangkal oleh pasien. Riwayat pusing
yang berputar disangkal. Riwayat padangan double disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pada tahun 2015 pasien didiagnosa mengalami tumor lidah + tumor nasofaring.
Tahun 2016 pasien di diagnosa mengalami infiltrasi submandibula sinistra.
Riwayat keluar cairan dari telinga, diabetes mellitus, dan hipertensi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal di dalam keluarga ada yang mengalami penyakit seperti
pasien.
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien belum pernah mengkonsumsi obat apapun sebelumnya.
Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien merokok sejak ± 16 tahun, sehari 3 bungkus rokok.
3.3. Pemeriksaan Fisik
3.3.1 Status Generalisata
Vital Sign
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Laju Nadi : 76 kali per menit
Laju Nafas : 18 kali per menit
SuhuTubuh : 36,80 C
Kepala : Normocephali, rambut hitam
Telinga :
ADS
CAE : Lapang / lapang
Serumen : minimal / minimal
Sekret : negatif / negatif
MT : Intak / intak
Reflek cahaya: arah jam 5 / arah jam 7
Retroauricular: normal / normal
Cavum Nasi (Rhinoskopi Anterior)
Mukosa : merah muda / merah muda
Sekret : tidak ada / tidak ada
Massa : tidak ada / tidak ada
Konka inferior: edema / eurotrofi
Septum nasi : tidak ada deviasi
Pasase udara : lancar / lancar
Rhinoskopi posterior : tidak dilakukan
Orofaring
Tonsil : T4 /T2
Kripta : tidak melebar/tidak melebar
Detritus : tidak ada / tidak ada

19
 Perlengketan : tidak ada / tidak ada
Sikatrik : tidak ada
Faring
Mukosa : merah muda
Granul : tidak ada
Bulging : tidak ada
Reflek muntah: ada
Arcus Faring : merah muda
Palatum : palatum molle dan durum merah muda dan baik
Laring
Laring indirect : tidak dilakukan
Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi :Stem fremitus kanan = Stem fremitus kiri
Perkus :Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara Pernapasan : vesikuler di seluruh lapangan paru.
Suara tambahan : Tidak dijumpai
Cor : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-) simetris (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba
Perkusi : timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+)

Ekstremitas : Motorik : Atas 5555/5555

Bawah 5555/5555
3.3.2 Status Lokalisata
Regio Submandibula et submentale :
Teraba massa ukuran 5 x 6 cm, terfiksir, keras, permukaan tidak rata, nyeri tekan

Leher : II I II
V III III V
IV IV

KGB Colli
Upper jugular : tidak ada pembesaran / tidak ada pembesaran
Mid Jugullar : tidak ada pembesaran / tidak ada pembesaran
Lower Jugular : tidak ada pembesaran / tidak ada pembesaran
Sub Mandibula : terdapat pembesaran / terdapat pembesaran
Sub mental : terdapat pembesaran / terdapat pembesaran
Supraclavicula : tidak ada pembasaran/ tidak ada pembesaran
Ukuran Nodul :
sinistra
Panjang : 5 cm
Lebar : 6 cm
Kedalaman : 2 cm

20
3.4 Foto Klinis

Gambar 3.1 Foto Klinis Pasien

Interpretasi :

3.5 Diagnosis Banding

1. Limfoma non hodgkin
2. Limfoma hodgkin
3. Limfadenitits tuberkulosa
3.6 Diagnosis Kerja
Limfoma non hodgkin
3.7 Pemeriksaan Penunjang

3.1 Tabel Pemeriksaan laboratorium

Jenis
Nilai Normal
Pemeriksaan 09/10/2016 11/10/2016
Hemoglobin 14,0-17,0gr/dl 16,4 -
Hematokrit 45-55% 51 -
Eritrosit 4,7-6,1 106/µL 7,0 -
Leukosit 4,5-10,5 103/mm3 9,7 -
Trombosit 150-450.103/mm3 255 -
MCV 80-100 fL 73 -
MCH 27-31 pg 24 -
MCHC 32-36 % 32 -
RDW 11,5-14,5% 18,6 -
MPV 7,2-11,1 fL 9,4 -
LED <15mm/jam - -
Eosinofil 0-6% 1 -
Basofil 0-2% 0 -

21
 Netrofil
2-6% 0 -
Batang
Netrofil
50-70% 69 -
Segmen
Limfosit 20-40% 21 -
Monosit 2-8% 9 -
SGOT <31 U/L - -
SGPT <34 U/L - -
Protein Total 6.4-8.3 U/L - -
Albumin 3.5 - 5.2 g/dL - -
Globulin - -
Natrium 135-145 mmol/L - 142
Kalium 3.5- 4.5 mmol/L - 4,6
Clorida 90-110 mmol/L - 100
Kalsium (Ca) 8,6-10,3 mmol/L - 9,4
Magnesium 1,6-2,6 mmol/L - -
Ureum 13-43 mg/dl - 52
Kreatinin 0.51-0.95 mg/dl - 0,86
Glukosa Darah
60-110 mg/dl - 114
Puasa
Glukosa Darah
100-140 mg/dl - 141
2 jam PP
HbA1c <6,5 % 6,70 -

Foto Thoraks PA

22
Kesimpulan :
Kor dan Pulmo dalam batas normal

Foto CT Scan Nasopharynx tanpa kontras (13 Oktober 2016)

23
 Gambar 3.2 Foto CT Scan Nasopharynx tanpa kontras
Kesimpulan :
Massa soft tissue submandibula sinistra

Foto CT Scan Nasopharynx dengan kontras (13 Oktober 2016)

24
 Gambar 3.3 Foto CT Scan Nasopharynx dengan kontras
Kesan: Massa soft tissue submandibula sinistra

USG Abdomen
USG Ginjal : Tidak tampak kelainan
USG Hepar/Lien : Tidak tampak proses metastase di hepar dan paraaorta
USG Pancreas : Normal
USG vesika urinaria dan prostat: Tidak tampak kelainan

Pemeriksaan patologi anatomi Lidah (27/11/2015)

Kesimpulan: Glossitis akut
Pemeriksaan patologi anatomi Nasofaring (21/12/2015)
Kesimpulan: Menyokong malignancy

25
Pemeriksaan patologi anatomi Hipofaring (21/12/2015)
Kesimpulan: Menyokong malignancy
Pemeriksaan Patologi anatomi aspirasi nodul (02/02/2016)
Kesimpulan: suatu Adenoid cystic carcinoma
Pemeriksaan patologi anatomi submandibula sinistra (07/10/2016)
Kesimpulan : Non Hodgkin Limfoma

Tatalaksana
- IVFD RL 20 gtt/i
- Diet M1
- Fosmycin 1 gr/8 jam
- Methylprednisolon 125 mg/12 jam
- Ranitidin 1 amp/12 jam
- Ketorolac 3% amp/8 jam

1.8 Edukasi
- Menjelaskan tentang penyakit pasien
- Menjelaskan tindakan selanjutnya dimana pasien menjalankan kemoterapi
akan dilakukan radioterapi
- Menyarakan kepada pasien untuk memakan makan yang sehat dan
mengurangi makanan yang mengandung karsinogen.
3.9 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia Ad Malam
Quo ad functionam : Dubia Ad Bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia

3.10 Follow Up

Tabel 3.3 Follow Up

10/10/2016 S: susah menelan, leher Terapi:
bengkak - IVFD RL 20 gtt/i
O: kompos mentis - Diet M1
Submandibula : teraba - Inj. fosmycin 1 gr/12
massa ukuran 5 x 6 cm, jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/
keras, terfiksir, hangat,
12 jam
dan nyeri tekan
- Inj. Ranitidin 1
A: Susp.Infiltrat
amp/12 jam
Submandibula + Tumor
sub mental/submandibula
P:
1. Susul hasil FNAB
2. Cek KGD n PP,

26
 ureum/kreatinin,
elektrolit.
3. CT Scan Colli
Kontras/non kontras

11/10/2016 S: sulit menelan, leher Terapi:

bengkak (+) - IVFD RL 20 gtt/i
O: cm - Diet M1
Submandibula : teraba - Inj. fosmycin 1 gr/12
massa ukuran 5 x 6 cm, jam
- Inj. Ketorolac 1 amp/
keras, terfiksir, hangat,
12 jam
dan nyeri tekan (-)
- Inj. Ranitidin 1
A: Susp.Infiltrat
amp/12 jam
Submandibula + Tumor
sub mental
P: Susul hasil FNAB
CT Scan Leher kontras
12/10/2016 S: sulit menelan dan sakit Terapi:
ke kepala bagian - IVFD RL 20 gtt/i
- Diet M1
belakang
- Inj. fosmycin 1 gr/12
O: cm
Submandibula : teraba jam
- Inj Metilprednisolon
massa ukuran 5 x 6 cm,
62,5 mg/12 jam
keras, terfiksir, hangat,
- Inj. Ketorolac 1 amp/
dan nyeri tekan (+)
12 jam
A: Susp.Infiltrat
- Inj. Ranitidin 1
Submandibula + Tumor
amp/12 jam
sub mental/sub - Duralgesic patch 12,5
mandibula mg
P: Susul hasil FNAB
CT Scan Leher kontras
USG abdomen & echo

13/10/2016 S: sulit menelan (+), Terapi:

nyeri kepala (+) - IVFD RL 20 gtt/i
O: cm - Diet M1
Submandibula : teraba - Inj. fosmycin 1 gr/12
massa ukuran 5 x 6 cm, jam

27
 keras, terfiksir, hangat, - Inj Metilprednisolon
dan nyeri tekan (+) 62,5 mg/12 jam
A: Tumor sub mental - Inj. Ranitidin 1
+sub mandibula amp/12 jam
NHL ? - Duralgesic patch 12,5
P: USG abdomen & echo
mg
Susul hasil CT Scan

14/10/2016 S: nyeri berkurang Terapi:

O: cm
- IVFD RL 20 gtt/i
Submandibula : teraba
- Diet M1
massa, keras, terfiksir, - Inj. fosmycin 1 gr/12
dan nyeri tekan (+) jam
A: NHL - Inj. Ranitidin 1
P: Susul hasil CT Scan
amp/12 jam
dan USG abdomen - Metilprednisolon 3 x
Persiapan open biopsi
4 mg
- Duralgesic patch 12,5
15/10/2016 S: sulit menelan (+), Terapi:
nyeri kepala berkurang - IVFD RL 20 gtt/i
- Diet M1
(+)
- Inj. fosmycin 1 gr/12
O: cm
Submandibula : teraba jam
- Inj. Ranitidin 1
massa, keras, terfiksir,
amp/12 jam
dan nyeri tekan (+)
- Metilprednisolon 3 x
A: NHL
P: Susul hasil CT Scan 4 mg
- Duralgesic patch 12,5
dan USG abdomen
Persiapan open biopsi

16/10/2015 S: sakit kepala berkurang, Terapi:

sulit menelan - IVFD RL 20 gtt/i
O: cm - Diet M1
Submandibula : teraba - Inj. fosmycin 1 gr/12
massa, keras, terfiksir, jam
- Inj. Ranitidin 1
dan nyeri tekan (+)
A: NHL amp/12 jam
P: Susul hasil CT Scan - Metilprednisolon 3 x
dan USG abdomen 4 mg
Pro open biopsi - Duralgesic patch 12,5

28
 Persiapan kemoterapi
17/10/2016 S: sakit kepala berkurang, Terapi:
sulit menelan (+) - IVFD RL 20 gtt/i
O: cm - Sonde TKTP
Submandibula : teraba - Inj. fosmycin 1 gr/12
massa, keras, terfiksir, jam
- Inj. Ranitidin 1
dan nyeri tekan (+)
A: NHL amp/12 jam
P: Susul hasil CT Scan - Metilprednisolon 3 x
dan USG abdomen 4 mg
Persiapan open biopsi - Duralgesic patch 12,5

18/10/2016 S: nyeri di tempat operasi Terapi:

O: cm
- IVFD RL 20 gtt/i
s/l ar submandibula et
- Inj. fosmycin 1 gr/12
submentale :
jam
luka tertutup perban,
- Inj. Ranitidin 1
kering, pus (-)
amp/12 jam
A: Post open biopsi ai
- Inj. Ketorolac 3%
NHL
amp/8 jam
P. Susul hasil PA

3.11 Laporan Pembedahan

1. Operasi dimulai pada pukul 10.00 WIB

2. Pasien tidur dalam posisi supine di atas meja opeasi dalam keadaan
anestesi umum
3. Desinfeksi pada daerah operasi dan dibatasi dnegan doek steril
4. Dilakukan insisi pada leher kiri dilanjutkan diseksi tumpul
5. Identifikasi KGB colli sinistra, konsistensi kenyal dengan ukuran 3 x 2 cm
di upper jugular kiri
6. KGB colli di eksisi biopsi sebagian dan dikirim ke PA
7. Kontrol perdarahan yang terjadi
8. Dilakukan penjahitan lapis demi lapis
9. Operasi selesai

Instruksi Post Operasi

- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. fosmycin 1 gr/12 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Ketorolac 3% amp/8 jam

29
 BAB IV
ANALISA KASUS

Pada anamnesis ditemukan bahwa pasien mengeluhkan adanya benjolan.

dileher sebelah kiri sejak ± 2 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan semakin lama
semakin memberat sejak 15 hari terakhir. Benjolan awalnya dirasakan kecil kira –
kira sebesar kelerang, tidak nyeri dan tidak mengeluarkan cairan pada sisi leher
kiri pasien namun lama kelamaan benjolan semakin membesar. Pasien juga
mengeluhkan sulit menelan, sulit membuka mulut, dan sulit berbicara sejak 15
hari yang lalu seiring dengan membesarnya benjolan. Keluhan dirasakan semakin
memberat sejak 1 hari ini. Demam dikeluhkan sesekali pada malam hari disertai
dengan keringat Hal ini sesuai dengan teori dimana gejala klinis awal LNH
meliputi pembesaran kelenjar getah bening yang dapat menyerang satu atau
seluruh kelenjar getah bening perifer. Kelenjar membesar secara perlahan dan
biasanya tidak menyebabkan nyeri. Kadang pembesaran kelenjar getah bening di
tonsil (amandel) menyebabkan gangguan menelan. Gejala konstitusional seperti
demam, penurunan berat badan, dan berkeringat pada malam hari juga dapat

30
timbul. Kira-kira 20% atau lebih pasien menunjukkan gejala-gejala yang berkaitan
dengan pembesaran kelenjar getah bening retroperitoneal atau mesenterium, dan
timbul bersama nyeri abdomen atau buang air besar yang tidak teratur. Sering
didapatkan menyerang lambung dan usus halus. (8).
Pasien adalah seorang petani kopi yang sering terpapar dengan pupuk
kimia. Pasien juga seorang perokok aktif selama ± 16 tahun, sehari 3 bungkus
rokok Secara teori ada beberapa pekerjaan yang berisiko tinggi terjadinya LNH,
yaitu peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan karena
adanya paparan herbisida dan pelarut organik. Selain itu risiko LNH juga
meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani,
merokok, dan yang terkena paparan ultraviolet. (1)
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran dari kelenjar getah bening
pada sisi leher sebelah kiri dan pembesaran tonsil. Berdasarkan teori, jaringan
limfatik tonsilar pada orofaring dan nasofaring (cincin waldeyer) juga merupakan
tempat yang diserang pada 15% - 30% pasien LNH(8).
Hasil FNAB pada massa di leher kanan didapati hasil Non hodgkin
limfoma. Pemeriksaan biopsi ini sendiri adalah pemeriksaan yang penting untuk
menentukan apakah penderita termasuk Limfoma hodgkin atau LNH.
Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan ct-scan kontras region
nasopharing dan hipopharing dimana hasil ct-scan menunjukkan adanya massa
soft tissue submandibula sinistra. Kedua pemeriksaan tersebut berguna untuk
menentukan stadium klinis dari LNH. Berdasarkan klasifikasi ann Arbor, pasien
ini masuk ke stadium III dimana terjadi pembesaran KGB di dua sisi diafragma
dan tidak ada metastase ke organ ekstra limfatik.(1)

Pada Pasien ini tatalaksana yang dilakukan adalah kemoterapi dan akan
dilanjutkan dengan radioterapi. Hal ini sesuai dengan tatalaksana penderita LNH
dengan kategori IWF yaitu tatalaksana akan diberikan sesuai dengan tingkat
stadium penyakit pasien. Pasien diberikan kemoterapi dengan regimen
cyclosphosphamide 1327,5 mg/hari, oncovin 0,70 mg/hari, doxorubicin 106
mg/hari, prednison 3 x 4 tablet. Berdasarkan teori, salah satu protokol kombinasi
regimen kemoterapi LNH adalah CHOP : cyclosphosphamide + doxorubicin +
vinkristin (oncovin) + prednison.(1)

31
 BAB V
KESIMPULAN

1. Telah dilaporkan suatu kasus limfoma non hodgkin pada seorang laki-laki usia
49 tahun yang ditegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan CT Scan yang menunjukkan
adanya massa soft tissue submandibula sinistra, pemeriksaan biopsi nodul di
leher dengan hasil limfoma non hodgkin.
2. Sebagai dokter umum bila menemukan kasus adanya benjolan di leher pada
pasien, hal yang dapat dilakukan adalah :
 Anamnesis : lokasi pembesaran KGB, karakteristik benjolan, riwayat
demam, riwayat penurunan berat badan, serta keringat malam.
 Pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada sistem limfatik (kelenjar
getah bening, hati, dan lien.)
 Pemeriksaan laboratorium darah rutin

32
 DAFTAR PUSTAKA
x

1. Reksodiputro A, Irawan C. Limfoma Non-Hodgkin (LNH). In Sudoyo A. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing; 2010. p. 1251-1261.

2. Sutrisno H. Gambaran Kualitas Hidup Pasien Kanker Limfoma Non-Hodgkin

Yang Dirawat Di Rsup Sanglah Denpasar. Jurnal Penyakit Dalam. 2010; 2: p.
96-102.

3. Hoffbrand A. Limfoma maligna. Kapita Selekta Hematologi Jakarta: EGC;

2005.

4. Bakta I. Limfoma maligna. Hematologi klinik ringkas Jakarta: EGC; 2007.

5. Boediwarsono , Soebandiri , sugianto , Armi A, Sedana M, Ugroseno. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam Surabaya: FK Unair; 2007.

6. Harrison. Harrison’s Manual of Medicine New York: McGraw-Hill; 2005.

7. Comitee AJC. Comparison Guide Cancer Staging Manua. AJCC. 2012.

8. Price S. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Jakarta : EGC;

2006.

9. Santoso M, Krisifu C. Diagnostik dan Penatalaksanaan Limfoma Non-

Hodgkin. Dexa Media. 2004; 17: p. 143-146.

10. KEMENKES , RI. Panduan Nasional Penanganan Kanker Limfoma Non-

Hodgkin. Jakarta:, Komite Nasional Penanggulangan Kanker; 2015.

33