Skrining Gejala “Dizziness” pada Insufisiensi Vertebrobasillary (IVB)

dan Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Abstrak
Dizziness / Vertigo adalah gejala yang memiliki beragam penyebab. Diagnosis dan
pengobatan pasien dengan Dizziness terdiri dari pemeriksaan skrining untuk
menyingkirkan kondisi patologis sebelum dilakukan intervensi manajemen terapi
fisik. Pasien dengan dizziness memiliki beberapa temuan muskuloskeletal yang
umum. Pendekatan holistik diperlukan untuk menangani disfungsi servikal serta
pusing.

Pendahuluan
Dizziness dianggap sebagai sensasi abnormal yang memengaruhi persepsi dan
stabilitas ruang. Dizziness adalah istilah yang tidak spesifik, pasien mengeluh itu
sebagai sensasi pusing, ketidakseimbangan, perasaan ilusi terhadap gerakan atau
disorientasi. Secara harfiah berdasarkan kualitas gejala, Dizziness dikategorikan ke
dalam satu dari empat kelas: vertigo (ilusi gerak, sering berputar), near syncope
(perasaan akan segera pingsan), disekuilibrium (kehilangan keseimbangan saat
berjalan), dan Dizziness yang tidak spesifik dengan vertigo sebagai penyebabnya.
paling umum (40-50%).
Vertigo digambarkan sebagai sensasi berputar sendiri atau lingkungan sekitar
akibat dari ketidakseimbangan sistem vestibular, meskipun dapat dipicu oleh adanya
gangguan panik. Presyncope adalah suatu kondisi dimana gejala nyeri kepala ringan
terjadi secara episodik dan dapat disebabkan oleh iskemik serebral difus yang bersifat
sementara. Menurut Sloane, disekuilibrium atau ketidakseimbangan bisa disebabkan
oleh pergerakan kaki dan tubuh yang abnormal tanpa keterlibatan sensasi apapun di
kepala. Dizziness juga dapat diakibatkan oleh beberapa gangguan psikologis dan juga
menjadi salah satu gejala pada beberapa penyakit pada usia lanjut misalnya pada
disfungsi kardiovaskular, neurosensori, dan kondisi psikiatri. Dizziness juga dapat
terjadi sebagai efek samping dari beberapa obat.
Ryan dan Cope menggunakan istilah "vertigo servikal" pertama kali dan
diperkenalkan sebagai vertigo yang terkait dengan gangguan pada daerah leher.
Furman dan Cass mendeskripsikan cervicogenic dizziness sebagai sensasi non-
spesifik yang berasal dari aktivitas abnormal dari saraf aferen servikal yang
menyebabkan disekuilibrium dan perubahan orientasi terhadap ruang. Dengan
demikian gejala ketidakseimbangan dan dizziness dapat dikaitkan dengan nyeri leher.
Namun, banyak pasien vertigo yang mengalami nyeri servikal dan kelemahan otot
didiagnosis dengan kelainan vestibular.
Oleh karena itu sebelum menegakkan diagnosis, penting untuk menyingkirkan
gangguan vestibular melalui riwayat sebelumnya secara rinci, pemeriksaan dan tes
fungsi vestibular. Berbagai penyebab dizziness servikalogenik diantaranya trauma
servikal, kondisi degeneratif servikal, masalah mekanis atau peradangan pada tulang
belakang leher yang menjadi cedera whiplash merupakan masalah traumatis yang
umum terjadi pada dizziness. Diperkirakan bahwa 0,1% populasi akan mengalami
cidera whiplash setiap tahunnya, dengan 12-40% mengalami masalah berkelanjutan
dimana dizziness dan goyah sebagian besar akan dialami (40-70%). Faktor
cervicogenik yang paling umum dan kelainan vestibular perifer timbul sebagai
penyebab terjadinya dizziness.

Mekanisme yang mendasari dizziness cervicogenik

Untuk memahami mekanisme yang mendasari dizziness servikogenik, hipotesis
yang ditujukan adalah hipotesis neurovaskular, hipotesis vaskular dan hipotesis
masukan somatosensori.
a) Hipotesis neurovaskular dijelaskan oleh Jean-Alexander Barré pada tahun 1926 dan
oleh Yong-Choen Lieou pada tahun 1928. Hipotesis ini menunjukkan bahwa iritasi
mekanis atau kompresi pleksus simpatis yang mengelilingi arteri vertebralis
disebabkan oleh perubahan degeneratif atau kelainan pada tulang belakang servikal
dimana efek lebih lanjutnya yaitu vasokonstriksi arteri tersebut. Hal ini dapat
menimbulkan iskemik oleh karena dizziness. Tetapi ada efek yang sangat minimal
pada regulasi otomatis dari aliran darah otak/ Cerebral Blood Flow (CBF).
b) Menurut hipotesis vaskular, kompresi arteri vertebra dapat menyebabkan iskemik
episodik pada batang otak atau telinga bagian dalam yang menyebabkan vertigo.
Fenomena vaskular yang langka dinamakan Bow hunter's syndrome dapat dihasilkan
dari penyumbatan mekanis sistem vertebra basilar. Penyebab oklusi ini dapat
diakibatkan oleh perubahan degeneratif pada tulang belakang servikal atau
ketidakstabilan di persimpangan oksipitoservikalis. Kompresi arteri vertebralis dapat
juga terjadi karena skalenus anterior dan permukaan dalam servikal atau oleh
hipertrofi ligamentum skalenus anterior dan muskulus longus colli yang dilaluinya.
Menurut Heikkila, alasan utama insufisiensi vertebrobasilar adalah penyakit vaskular
arteriosklerotik yang selanjutnya dapat menyebabkan terganggunya sirkulasi
serebrovaskular dan dengan demikian mengakibatkan gejala seperti dizziness, vertigo,
nistagmus, mual, dan hilang kesadaran.
c) Hipotesa somatosensorik dapat mencakup penyebab terganggunya masukan
sensorik dari proprioseptor servikal yang menyebabkan ketidakcocokan antara
masukan servikal, visual, dan vestibular. Reseptor proprioseptif pada servikal yang
sering muncul pada muskulus-muskulus intervertebralis dalam di daerah suboksipital
berinteraksi dengan sinyal sistem vestibular dan visual untuk menstabilkan mata,
kepala dan postur. Nyeri servikal dapat menyebabkan perubahan karakteristik reseptor
proprioseptif servikal dan menyebabkan dizziness.

Penyebab Dizzines
Terdapat dua penyebab utama vertigo/dizziness, salah satunya pada central atau
perifer. Banyak kondisi yang merupakan bagian dari vertigo sentral. Termasuk tumor
batang otak atau otak kecil, multiple sclerosis, penyakit demielinasi, malfungsi
arteriovenosus. Dan banyak kondisi Bppv, vertigo servikogenik, labirinitis, sindrom
meniere, trauma atau infeksi saluran semisirkularis, sindrom dehiscence saluran
semicircular, termasuk dalam kategori vertigo perifer. Insufisiensi vertebrobasilar
sangat mirip dengan BPPV dalam hal gejala yang disebabkan oleh disfungsi tulang
belakang servikal dimana insufisiensi sekunder menuju kompresi osteofitik arteri
vertebra. Gejala akibat VBI dapat diakibatkan oleh kompresi internal yang terjadi
pada kasus aterosklerosis dan tromboemboli dan juga dari kompresi eksternal osteofit
servikal, fraktur servikal, dislokasi, hipertonus otot dan dari postur abnormal kepala.
Manifestasi klinis
Benign Paroxysmal Vertigo Posisional (BPPV) adalah sindrom klinis sistem
vestibular perifer yang diwakili oleh episode vertigo berat dan nistagmus rotatoar
berulang yang dipicu oleh posisi spesifik kepala sehubungan dengan gravitasi.
Diasumsikan bahwa BPPV disebabkan oleh pergerakan kristal-kristal kecil kalsium
karbonat mengambang bebas yang disebut "canaliths" yang terlokalisasi dalam kanal
setengah lingkaran (umumnya kanal semisirkular posterior) yang menciptakan sensasi
vertigo melalui aktivasi sel-sel rambut vestibular yang asimetris. Selama mengubah
posisi kepala dengan cepat, vertigo rotatoar intens berlangsung selama beberapa detik.
Hal ini dapat dikaitkan dengan episode nistagmus, mual tetapi terdapat gangguan
pendengaran atau tinitus. Dalam kasus berulang, serangan bersifat episodik dan sering
terjadi dalam kelompok selama beberapa minggu dengan remisi berbulan-bulan atau
bertahun-tahun. Tetapi pada VBI, gejalanya mungkin merupakan hasil dari perubahan
tulang belakang servikal secara degeneratif dan manipulasi servikal dan gejalanya
dapat berupa vertigo, ketidakseimbangan, penglihatan berawan, hilang pendengaran,
tinnitus, sakit kepala, mual dan muntah.
Dalam kondisi ini, terdapat iskemik simptomatik berulang pada daerah yang
disuplai oleh sirkulasi posterior yang dibentuk oleh arteri vertebralis. Gejalanya
dibagi menjadi noniskemik (lokal, penyebab somatik) dan iskemik (iskemik otak
belakang). Hanya ada nyeri servikalis posterior ipsilateral dan nyeri kepala oksipital
dalam kasus non iskemik. Salah satu gejala yang paling umum dari VBI adalah
dizziness yang terjadi sebagai akibat dari rotasi leher dan tidak membaik dengan
gerakan berulang seperti yang terlihat pada kasus BPPV dimana terlihat perbaikan
vertigo dengan memutar leher berulang. Menurut Lee & Kim, ada empat jenis BPPV,
BPPV Posterior semicircular canal, BPPV Horizontal semicircular canal, BPPV
Anterior semicircular canal & tipe kanal campuran. Dua penyebab utama untuk BPPV
adalah serbuk otolith yang terlepas dapat melekat pada cupula (cupulolithiasis) atau
yang kedua mungkin lepas di kanal setengah lingkaran (canalithiasis). Studi patologis
telah menunjukkan bahwa kedua kondisi ini ada.

Pengujian diagnostik
Tes arteri vertebralis (VAT) adalah tes yang paling umum yang menentukan
toleransi terhadap ekstensi dan rotasi servikal sebelum manipulasi atau untuk
membedakan antara dizziness yang disebabkan oleh VBI atau dizziness yang
disebabkan oleh kondisi lain, seperti Benign Paroxysmal Vertigo Posisional (BPPV),
kelainan telinga bagian dalam saat tes Dix-Hallpike dilakukan pertama kali. Dalam tes
Dix-Hallpike dan tes arteri Vertebralis, posisi akhir pasien serupa dan kedua kondisi
tersebut menghasilkan dizziness, oleh karena itu diperlukan diagnosis banding. Jadi
PPN yang dimodifikasi (mVAT) telah digunakan untuk membantu dalam proses
diagnosis banding pasien yang mengalami dizziness dan dilakukan saat duduk.
Gerakan PPN dari rotasi berulang dan ekstensi tulang belakang servikal dapat
mempengaruhi kecepatan aliran darah melalui arteri vertebralis.
Vertigo dalam BPPV dipicu oleh perubahan posisi kepala yang disebut vertigo
posisional dibandingkan dengan vertigo VBI dimana vertigo yang disebabkan karena
menahan posisi kepala pada posisi tertentu yang dikenal sebagai vertigo posisional.
Timbulnya gejala yang dilaporkan pada awal VBI berlangsung hingga 40-50 detik
sedangkan pada bppv onsetnya langsung. Terlebih lagi gejalanya meningkat dalam
intensitas dengan pemeliharaan posisi kepala sementara pada BPPV terdapat
perbaikan gejala dalam hitungan detik.
BPPV, yang diduga disebabkan oleh adanya otolith mengambang bebas di serat
perangsang endolimf dari kanalis semisirkularis posterior, biasanya tidak memerlukan
studi imajing. Berbagai tes telah digunakan untuk menentukan efek gerakan tulang
belakang pada patensi arteri vertebra. Dalam tes George, tekanan darah bilateral,
denyut nadi diukur dan melakukan auskultasi pada arteri subklavia dan karotid
auskultasi dengan kepala dirotasikan ke kanan dan kiri dan kemudian ditekuk pada
sisi lateral dan yang terakhir dalam perpanjangan leher dalam posisi duduk (tes
Maigne) dan dalam posisi supinasi juga (tes DeKleijn). Tanda-tanda mual, tinnitus,
vertigo, nyeri kepala ringan, gangguan bicara, pusing, atau nistagmus dapat
mengindikasikan gangguan pembuluh darah atau stenosis arteri karotis atau
vertebralis.
Diagnosis BPPV dapat ditegakkan dengan menghubungkan data riwayat dan
temuan klinis. Pasien biasanya mengeluh episode dizziness yang parah dengan onset
mendadak, dipicu oleh perubahan posisi kepala, yang berlangsung kurang dari 1
menit. Serangan dapat diprovokasi dengan berbaring atau bangkit dari tempat tidur,
berguling, memutar kepala tiba-tiba ke satu sisi, membungkuk ke depan dan
meluruskan, atau dengan memutar kepala ke belakang dan ke satu sisi seperti ketika
meraih sesuatu di rak. Mual dan muntah jarang menyertai serangan. Terdapat tes
klinis lain yang disebut "tes dizzines" yang membedakan antara arteri vertebralis dan
kanal setengah lingkaran telinga bagian dalam. Dalam tes ini, pasien duduk dengan
bahu stabil, lalu pasien memutar leher secara aktif ke kiri dan kanan sampai batas
akhir.
Selanjutnya, kepala distabilkan dalam keadaan netral oleh pemeriksa dan pundak
diputar aktif sejauh mungkin ke kanan kiri. Jika pasien mengalami pusing pada kedua
kasus, arteri vertebralis mungkin terlibat. Jika pusing hanya dialami saat kepala
diputar, kanal setengah lingkaran mungkin terlibat. Berbagai teknik seperti MRA
(magnetic resonance angiography), EMF (electromagnetic flow meter) dan CDU
(color Doppler Ultrasound) digunakan untuk diagnosis status hemodinamik dalam
sistem arteri vertebrobasillary. Saat ini ultrasonografi Color Doppler adalah pilihan
pertama dalam pemeriksaan karena mudah diterapkan, tidak invasif, dan murah.
Sonografi Doppler adalah alat yang valid dan dapat diandalkan yang diterima
untuk mengevaluasi pembuluh ekstrakranial dan digunakan untuk menilai perubahan
fisiologis dalam aliran darah. Mann dan Refshauge menunjukkan penurunan aliran
darah vertebra dengan rotasi leher dan juga menyimpulkan bahwa terapi manual
mempengaruhi posisi leher oleh aliran darah.

Terapi Manual
Pertama, penting untuk membedakan efek samping dan efek merugikan dari
terapi manual pada pasien vertigo yang terkait dengan VBI dan BPPV. Vertigo
posisional paroksismal adalah kelainan yang dapat sembuh sendiri dan karenanya
dianggap jinak. Pemulihan spontan dapat diharapkan dalam beberapa minggu hingga
bulan. Pada 20-30% pasien, BPPV bertahan atau berulang selama bertahun-tahun
ketika tidak diobati. Posisi rotasi servikal mengakibatkan ketegangan pada arteri
vertebralis dan menyebabkan proporsi cedera yang relatif tinggi. Coulter 1998
merekomendasikan agar prosedur rotasi dorong servikal ditinggalkan untuk
menghindari cedera arteri vertebralis. Sebuah studi oleh Haynes (2002) menunjukkan
bahwa rotasi servikal menghasilkan lebih banyak tekanan mekanik pada arteri
vertebralis daripada fleksi lateral servikal.
Hasil ini bertepatan dengan hasil berbagai penelitian pada kadaver yang juga
menunjukkan bahwa rotasi kepala menyebabkan penyempitan arteri vertebral
kontralateral setinggi C1-C2. Sebagai pengganti dari manipulasi rotasi, Krauss telah
menggambarkan teknik manipulasi spinal translatorik (TSM) yang tidak
mempengaruhi arteri vertebralis karena manipulasi ini merupakan amplitudo kecil
menggunakan paralel garis impuls lurus atau tegak lurus terhadap sendi facet dari
segmen gerak vertebralis. Dengan demikian terapi manual bersama dengan
rehabilitasi vestibular memiliki efek besar dalam meningkatkan gejala pasien.
Karlberg dan Reid juga menyimpulkan dengan cara yang sama bahwa fisioterapi
memiliki peran yang efektif dalam mengobati gejala vertigo dan dizziness
servikogenik. Dalam BPPV, manuver reposisi partikel (PRM) berdasarkan anatomi
telinga bagian dalam dan patofisiologi BPPV memiliki efek pada gejala dan tingkat
respons keseluruhan dari 30% hingga 100%. Sebuah studi yang dilakukan oleh
Steenerson dan Cronin membandingkan 20 pasien BPPV diantara intervensi manuver
reposisi partikel tanpa pengobatan dan ditemukan setelah 3 bulan bahwa semua pasien
sembuh dari gejala setelah PRM dibandingkan dengan kelompok tanpa pengobatan di
mana hanya 25% pasien yang merasa pulih dengan gejala tersebut. Gejala pusing
timbul dari tulang belakang leher bagian atas membutuhkan perawatan yang terfokus
pada daerah servikal.
Terdapat beragam terapi manual termasuk mobilisasi serviks, latihan batasan
gerak, latihan penguatan, latihan proprioseptif, mobilisasi jaringan lunak dan agen
terapeutik yang efektif dalam meningkatkan mobilitas servikal dan mengurangi rasa
sakit akibat pembatasan sendi, kekencangan otot, titik-titik pemicu, peningkatan tonus
otot, postur leher yang buruk dan gangguan kinestesia serviks. O'Leary membahas
hubungan intensitas nyeri dan aktivitas otot superfisial pada nyeri leher mekanik
sehingga terapi manual dilakukan ketika intervensi terapi manual mempengaruhi
kontrol motorik serviks dan juga berdampak pada rasa nyeri. Sebuah studi yang
dilakukan oleh Sterling menunjukkan bahwa mobilisasi pada C5/C6 menurunkan
aktivitas otot leher superfisial dan memfasilitasi fleksor leher dalam yang mengontrol
daerah cranio-serviks.
Dengan demikian, vertigo merupakan gejala dan bukan penyakit oleh karena itu
pahami diagnosis berdasarkan timbulnya gejala, manajemen efektif yang dapat
dilakukan. Hal yang diperlukan yaitu membedakan antara beragam penyebab
dizziness dan mengaturnya secara tepat.