Journal Reading

The bedside assesement of vertigo

Rika Yulianisa (20174025)

Pembimbing: dr. Luwinda, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU SARAF UNIVERSITAS ABULYATAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
KOTA BANDA ACEH
 Pendahuluan
• Organ vestibular mendeteksi gerakan kepala, sehingga aktivitas
abnormal pada saraf vestibular dapat ditafsirkan oleh otak sebagai
gerakan diri.

• Lesi di batang otak dapat mempengaruhi sinyal vestibular ini, sehingga

lesi sentral seperti stroke serebelar juga dapat menyebabkan vertigo

• Mual, muntah, dan malaise sering menyertai vertigo karena ada

hubungan antara nukleus vestibular dan pusat batang otak yang
memediasi mual dan muntah.

• Perlu dicatat bahwa ada atau tidak adanya mual tidak dapat diandalkan
untuk membedakan antara lesi sentral atau perifer.
Vertigo
Vertigo
 Pemeriksaan fisik
Eye movements • Spontaneous nystagmus
• Effect of gaze direction on nystagmus
• Head impulse test

Limb coordination
Hallpike
manoeuvre
Gait assessment • Romberg test
• Tandem walking

Otoscope
(exclude Varicella
Zoster Virus
 Nistagmus
Pasien dengan nistagmus vestibular dikatakan memiliki 'nystagmus tidak terarah' – yaitu, nistagmus tidak
terpengaruh oleh arah pandangan. Sebaliknya, intensitas nistagmus vestibular bervariasi dengan arah
pandangan Apakah nistagmus berasal dari perifer atau sentral dapat ditentukan dengan tes impuls kepala.
Nistagmus
 Vestibular Okular Refleks
 Fungsi VOR : menstabilkan mata selama gerakan kepala cepat (misalnya saat berjalan atau berlari) dan bekerja seperti perekam video.
 Ketika fungsi VOR hilang : pasien melihat dunia seperti film yang buruk >> dunia visual melompat- lompat setiap kali mereka menggerakkan kepala.
VOR mempertahankan stabilitas tatapan dengan menghasilkan gerakan mata dengan kecepatan yang sama seperti gerakan kepala.
 Vestibular Okular Refleks

 kehilangan VOR unilateral >> stabilitas mata dalam  Dalam keadaan normal, akselerasi tinggi, gerakan
kompensasi gerakan terganggu kepala dengan amplitudo rendah akan mengaktifkan
 gerakan kepala ipsilateral terhadap gangguan VOR (stabilitator)
vestibular.

 Hal ini dapat ditunjukkan dengan membuat gerakan

cepat dari kepala pasien (wajah) ke arah labirin yang
rusak (atau saraf vestibular)

tes klinis : kepala tes impuls (head trust). Pasien diminta untuk memfiksasi pada target visual (biasanya hidung pemeriksa).

Positif : positif ketika pasien dapat catch-up saccade untuk difiksasi kembali pada hidung pemeriksa. Sisi di mana kepala digerakkan
menentukan sisi lesi.
 Vestibular Okular Refleks
Interpretasi Pemeriksaan

• Ketika tes impuls kepala positif dan tidak ada gejala dan
tanda lain >> vertigo perifer.
• Bila vertigo disertai dengan gejala atau tanda tambahan
(misalnya gangguan pendengaran, mati rasa, ataksia) >>
curiga suplai darah ke alat audiovestibular perifer dapat
tersumbat (disuplai oleh cabang arteri serebelar anterior
inferior pada 90% orang)
 Pemeriksaan neurologis

 Tanda-tanda neurologis fokal yang terkait dengan vertigo membuat

lokalisasi menjadi mudah, terutama bila ada keterlibatan batang otak.

 Tetapi px neurologis umum biasanya normal

 Namun, stroke serebelar terisolasi dapat hadir dengan vertigo dan mual
yang menonjol dan kurangnya tanda, berpotensi meniru sindrom
vestibular perifer.
 Diagnosis Banding

Vertigo terisolasi akut biasanya jinak, tetapi kadang-kadang stroke dapat muncul
dengan vertigo terisolasi. Penyebab utama serangan vertigo yang terisolasi
adalah:
• BPPV
• acute vestibular neuritis
• cerebellar stroke
• migrainous vertigo
• bilateral vestibular failure (BVF) (less commonly).
Vertigo posisi paroksismal benigna
Penyebab paling umum dari vertigo akut di antara populasi umum, BPPV, adalah karena kristal kalsium
karbonat mengendap di dalam cairan endolimfatik kanalis semisirkularis.

Pergerakan kristal ini selama perubahan posisi kepala

(misalnya membungkuk, melihat ke atas atau membalik di tempat tidur)

merangsang reseptor sensorik vestibular

episode singkat vertigo dan nistagmus

(selama kristal diperlukan untuk menetap kembali. (kira-kira 5 detik))
 Vertigo posisi paroksismal benigna
 Vertigo yang dipicu saat membalik di tempat tidur hampir selalu disebabkan oleh BPPV

 Diagnosis dipastikan dengan manuver Hallpike (nistagmus torsional berdenyut ke arah telinga bagian bawah)

 Perawatan 60-80% efektif dengan prosedur dua menit tunggal: baik manuver Semont atau Epley, yang memiliki
kemanjuran yang sama.

 Pemberian obat kronis tidak memiliki peran dalam pengelolaan BPPV (obat penenang vestibular biasa dapat diresepkan
untuk tidak lebih dari 2-3 hari).
 Neuritis Vestibular
 Penyebab paling umum dari BVF di rumah sakit.

 Neuritis vestibular memiliki insiden tahunan sekitar 3,5 per 100.000.

 Sebuah prodromal virus hadir di sekitar 50% kasus.

 vertigonya mencapai intensitas puncak dalam beberapa menit atau jam dan berhubungan dengan gejala otonom seperti mual,
muntah, malaise, pucat dan berkeringat.

 Ada juga kecenderungan untuk membelok ke sisi yang terkena.

Tes impuls kepala akan positif jika kepala diputar ke arah sisi lesi vestibular.
Neuritis vestibular adalah diagnosis klinis, tetapi elektro-nistagmografi dengan tes kalori bithermal sering digunakan untuk
mendokumentasikan hilangnya fungsi vestibular unilateral dan untuk memantau pemulihan.
 Neuritis Vestibular

Tatalaksana
1. fase akut : pengobatan meliputi tirah baring dan supresan vestibular dalam waktu singkat (2-3 hari
saja) untuk mengontrol mual dan muntah.
2. Semua pasien membaik secara spontan sebagai akibat dari kompensasi vestibular sentral dan
hanya sedikit yang memiliki gejala residual.
3. Latihan vestibular dapat mempercepat pemulihan keseimbangan setelah neuritis vestibular akut
4. tetapi data mengenai hasil jangka panjang masih kurang.
 Stroke Serebelum
Stroke serebelum ditandai dengan serangan vertigo yang tiba-tiba (dalam hitungan detik), sering disertai
dengan sakit kepala oksipital.

Tanda-tanda terkait lainnya mungkin termasuk

• gaya berjalan atau ataksia ekstremitas,
Dugaan stroke serebelum
>> CT SCAN karena pasien ini
• mati rasa pada wajah, mungkin memerlukan intervensi
• sindrom Horner, segera.
• gangguan pendengaran,
• hemiparesis kontralateral, dan
• gangguan hemisensori.
• malaise dan muntah dapat mempersulit penilaian gaya berjalan
• tes impuls kepala tetap normal pada stroke serebelar.
 Kegagalan vestibular bilateral (bilateral vestibular failure)
• Penyebab paling umum dari BVF di rumah sakit adalah toksisitas aminoglikosida.
• Kesalahpahaman pada praktiknya : ototoksisitas gentamisin identik dengan ketulian. Faktanya, fungsi
vestibular jauh lebih sensitif terhadap aminoglikosida.
• Namun, 90% pasien dengan kehilangan vestibular terkait aminoglikosida tidak akan mengalami
ketulian.
 Kegagalan vestibular bilateral (bilateral vestibular failure)

Otoksisitas aminoglikosida tidak terdeteksi?

 Pasien tipikal dengan kegagalan vestibular aminoglikosida akan berada dalam perawatan intensif,
seringkali dengan disfungsi multi-organ.
 Jika sadar, 20% mengalami vertigo episodik spontan yang berlangsung beberapa menit hingga
beberapa jam.
 Episode pusing berkurang setelah beberapa hari karena fungsi vestibular berkurang.
 Kapan neuroimaging diindikasikan?

Kriteria untuk neuroimaging pada vertigo akut adalah adanya vertigo ditambah
satu atau lebih dari yang berikut:
• sakit kepala onset baru
• gejala atau tanda neurologis sentral
• tuli akut
• tes impuls kepala utuh.
Terima Kasih..