Formulir Self Assessment Kredensialing Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Bpjs Kesehatan (Puskesmas)
Formulir Self Assessment Kredensialing Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Bpjs Kesehatan (Puskesmas)
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
HASIL VER
KRITERIA
Ada
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……...…. Orang
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
e. Ruang KIA Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
E. KOMITMEN PELAYANAN
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
(………………………..………)
HASIL VERIFIKASI TIM
Ada Tidak Ada - Koreksi
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
HASIL VERIFIKASI TIM
Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
FORMULIR SELF ASSESSMENT KREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
HASIL VERIFIKA
KRITERIA
Ada Tidak Ada
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……….…. Orang
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang KIA Tidak Ada Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada
i Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
k. Pantry Tidak Ada Ada
l. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 5 jam > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 24 jam
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
E. KOMITMEN PELAYANAN
………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes
(………………………..………)
HASIL VERIFIKASI TIM
Tidak Ada - Koreksi
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
HASIL VERIFIKASI TIM
Tidak Sesuai - Koreksi
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Koreksi ………………..