BERITA ACARA PENGAWASAN SPI

BLUD PUSKESMAS TRAJI

Nomor : / Tahun 2018

Pada hari ini, Rabu, tanggal Dua puluh tiga bulan Mei tahun dua ribu delapan belas (23 – 05
-2018 ), yang bertanda tangan di bawah ini Satuan Pengawas Internal (SPI) Puskesmas Traji :

No Nama NIP Kedudukan Dalam TIM

1 Drs. Adi Nurtantio Ketua
2 Wur Sri Rejeki, SE 1973 Sekretaris
3 Dwi Puji Winhindarto, SST 197311181994031001 Anggota

Berdasarkan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung

nomor : ......./....../2018, selaku Satuan Pengawas Internal (SPI) pada UPTD Puskesmas Traji
Tahun 2018, telah melakukan pemeriksaan atas pelaksanaan Pola Pengelolaan Keuangan BLUD
Puskesmas Tri Wulan I tahun 2018 (bulan Januari s/d Maret) dengan teliti sebagaimana hasil
terlampir.
Berdasarkan hasil terlampir dimaksud kami selaku SPI memberi rekomendasi hal-hal sebagai
berikut :
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Satuan Pengawas Internal Tanda Tanda

Yang diawasi
(SPI) Puskesmas Tangan Tangan
1. Drs. Adi Nurtantio 1. 1. Pimpinan BLUD Puskesms 1. ……..
Samidi, SKM
2. Wur Sri Rejeki, SE 2. 2. PPK BLUD Puskesmas 2. ……..
Ngumarti
3. Dwi Puji Winhindarto, SST 3. 3. PPTK BLUD Puskesmas 3. ……..
drg. Nismatunnadhifah

Berita Acara Pengawasan disampaikan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Temanggung sebagai laporan
2. BPPKAD Kab. Temanggung
3. BPKP Perwakilan Provinsi Jawa Tengah
4. Pimpinan BLUD Puskesmas
5. Arsip SPI