INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI BOK

(CHECKLIST)

1. SK Petugas Promosi Kesehatan

2. Tupoksi (Uraian Tugas)
3. Buku2 Panduan / Peraturan2
4. Target dan Sasaran Kinerja
5. Rencana Kerja (POAC)
6. Surat Tugas (SPT)
7. Buku Register
8. Buku Hasil Kegiatan
9. Penyajian Data (Visualisasi)
10. Analisis Capaian Kinerja (Peta Hasil Kegiatan, Grafik dll.)
11. Laporan Hasil Kegiatan (Desiminasi)
12. Rencana dan Laporan Hasil Tindak Lanjut
13. Dokumentasi Kegiatan

INSTRUMEN MONITORING EVALUASI BOK KE PUSKESMAS

DI KABUPATEN KOLAKA

Nama Puskesmas : Toari

Nama Petugas Promkes : Nurwana Astutik, AMK
Status Kepegawaian : PNS Triwulan : III Tahun 2016
Checklist
No Komponen Ada Tiada Keterangan
A MASUKAN (INPUT)
1 SK Petugas Promkes V
2 Surat Tanda Registrasi (STR) V
3 SK Jabatan Fungsional Promkes (PNS) V
4 Tupoksi (Uraian Tugas) V
 5 Buku / Peraturan2 V
6 Target dan Sasaran Kinerja V
7 Rencana Kerja (POAC) V
8 Bahan dan Materi V Flipchart, Poster
(Bahaya Rokok)
B PROSES
1 Surat Tugas (SPT) V
2 Pengumpulan Data (Buku Register) V 1 Buah
3 Pencatatan Hasil Kegiatan (Buku) V
4 Pengolahan Data V
5 Analisis Data (Capaian Kinerja) V
6 Penyajian Data (Visualisasi Data) V
C KELUARAN (OUTPUT)
1 Laporan Hasil Kegiatan (Desiminasi) V
2 Laporan Tindak Lanjut (Rekomendasi) V
3 Dokumentasi V
4 Rencana Kerja (POAC) Tahun Berikutnya V

Toari, 8 - 12 - 2016
Tim Monitoring BOK,

Mung Rahadi, SKM, M.KL.

NIP. 19701225 199403 1 008

INSTRUMEN MONITORING EVALUASI BOK KE PUSKESMAS

DI KABUPATEN KOLAKA

Nama Puskesmas : Polinggona

Nama Petugas Promkes : ..........................................

Status Kepegawaian : PNS Triwulan : III Tahun 2016

Checklist
No Komponen Ada Tiada Keterangan
A MASUKAN (INPUT)
1 SK Petugas Promkes V
2 Surat Tanda Registrasi (STR) V
3 SK Jabatan Fungsional Promkes (PNS) V
4 Tupoksi (Uraian Tugas) V
5 Buku / Peraturan2 V
6 Target dan Sasaran Kinerja V
7 Rencana Kerja (POAC) V
8 Bahan dan Materi V Flipchart, Poster
(Bahaya Rokok)
B PROSES
1 Surat Tugas (SPT) V
2 Pengumpulan Data (Buku Register) V 1 Buah
3 Pencatatan Hasil Kegiatan (Buku) V
4 Pengolahan Data V
5 Analisis Data (Capaian Kinerja) V
 6 Penyajian Data (Visualisasi Data) V
C KELUARAN (OUTPUT)
1 Laporan Hasil Kegiatan (Desiminasi) V
2 Laporan Tindak Lanjut (Rekomendasi) V
3 Dokumentasi V
4 Rencana Kerja (POAC) Tahun Berikutnya V

Toari, .... - 12 - 2016

Tim Monitoring BOK,

................................................
NIP. ........................................

INSTRUMEN MONITORING EVALUASI BOK KE PUSKESMAS

DI KABUPATEN KOLAKA

Nama Puskesmas : Tanggetada

Nama Petugas Promkes : Sumarni, SKM
Status Kepegawaian : PNS Triwulan : III Tahun 2016
Checklist
No Komponen Ada Tiada Keterangan
A MASUKAN (INPUT)
1 SK Petugas Promkes V
2 Surat Tanda Registrasi (STR) V
3 SK Jabatan Fungsional Promkes (PNS) V
4 Tupoksi (Uraian Tugas) V
5 Buku / Peraturan2 V
6 Target dan Sasaran Kinerja V
7 Rencana Kerja (POAC) V
8 Bahan dan Materi V Flipchart, Poster
(Bahaya Rokok)
B PROSES
1 Surat Tugas (SPT) V
2 Pengumpulan Data (Buku Register) V 4 Buah
3 Pencatatan Hasil Kegiatan (Buku) V 2 Buah
4 Pengolahan Data V
5 Analisis Data (Capaian Kinerja) V
6 Penyajian Data (Visualisasi Data) V
C KELUARAN (OUTPUT)
1 Laporan Hasil Kegiatan (Desiminasi) V
2 Laporan Tindak Lanjut (Rekomendasi) V
3 Dokumentasi V
4 Rencana Kerja (POAC) Tahun Berikutnya V

Toari, ..... - 12 - 2016

Tim Monitoring BOK,
 ................................................
NIP. ........................................

INSTRUMEN MONITORING EVALUASI BOK KE PUSKESMAS

DI KABUPATEN KOLAKA

Nama Puskesmas : Watubangga

Nama Petugas Promkes :
Status Kepegawaian : PNS Triwulan : III Tahun 2016
Checklist
No Komponen Ada Tiada Keterangan
A MASUKAN (INPUT)
1 SK Petugas Promkes V
2 Surat Tanda Registrasi (STR) V
3 SK Jabatan Fungsional Promkes (PNS) V
4 Tupoksi (Uraian Tugas) V
5 Buku / Peraturan2 V
6 Target dan Sasaran Kinerja V
7 Rencana Kerja (POAC) V
8 Bahan dan Materi V Flipchart, Poster
(Bahaya Rokok)
B PROSES
1 Surat Tugas (SPT) V
2 Pengumpulan Data (Buku Register) V 1 Buah
3 Pencatatan Hasil Kegiatan (Buku) V
4 Pengolahan Data V
5 Analisis Data (Capaian Kinerja) V
6 Penyajian Data (Visualisasi Data) V
C KELUARAN (OUTPUT)
1 Laporan Hasil Kegiatan (Desiminasi) V
2 Laporan Tindak Lanjut (Rekomendasi) V
3 Dokumentasi V
4 Rencana Kerja (POAC) Tahun Berikutnya V

Watubangga, 7 - 12 - 2016
Tim Monitoring BOK,

Mung Rahadi, SKM, M.KL.

NIP. 19701225 199403 1 008

INSTRUMEN PEMBINAAN LOMBA POSYANDU TK. PROVINSI

DI KABUPATEN KOLAKA
TAHUN 2016/2017
Nama Puskesmas : Iwoimendaa
Nama Desa / Kel. : Tamborasi Nama Posyandu : Mekar I / II

Tanggal : 26 Jan 2017 Strata Posyandu : Purnama

Checklist
No Komponen Ada Tiada Keterangan
A. MASUKAN (INPUT)
1 SK Posyandu V Tahun 2016 => Perlu ada 2014-2015
2 Timbangan Dacin, Bumil, Pita LILA V Posisi hrs di Meja II (Penimbangan)
3 KMS / Buku KIA V Buku KIA sama Petugas
4 Jumlah Meja dan Kader V 5 Meja, 5 Kader (Aktif)
5 Keadaan Obat Gizi (Vit. A, Oralit, Fe) V
6 Register Kader (Bumil, PUS, Bk KIA) V
7 Alat Bantu Penyuluhan (Poster, dll) V Perlu 10 Indikator PHBS-Pesan Gizi
8 Gedung Posyandu V Gedung sendiri & Permanen
9 Papan Data V 6 Papan + Uraian Tugas
10 Dana Sehat V Arisan 10 Rb (77 KK): 45KK + 32 KK
11 TOGA / Kebun Kolektif V  Pinjam Masyarakat
12 Penyegaran Kader V Tahun 2016 di Puskesmas
13 Program Tambahan V PAUD, KP-KIA, & UP2K
14 Program Inovatif
15 Fas. Kesehatan Lingkungan V KM & WC, Tapi (-)TPS -Tabulapot
16 Perlengkapan Fas. Posyandu (-) Taplak, Sprei, Horden, Papan
TOGA, Inventaris Brg, Cat Gdg.
B. PROSES
1 Pengumpulan Data (Buku Register) V Perlu Koreksi !!!
2 Pencatatan Hasil Kegiatan (Buku) V Perlu Koreksi !!!
3 Pengolahan Data V
4 Analisis Data (Capaian Kinerja) V Balok SKDN, STMD
5 Penyajian Data (Visualisasi Data) V
C. KELUARAN (OUTPUT)
1 Laporan Hasil Kegiatan (Desiminasi) V
2 Laporan Tindak Lanjut (Rekomendasi) V
3 Dokumentasi V Tampilan Data Papan
4 Rencana Kerja (POAC) Tahun Berikutnya V

Iwoimendaa, 26 - 1 - 2017
Tim Pembina Posyandu,

Mung Rahadi, SKM, M.KL.

NIP. 19701225 199403 1 008

INSTRUMEN PEMBINAAN LOMBA P2WKSS TK. PROVINSI

DI KABUPATEN KOLAKA
TAHUN 2017
Nama Puskesmas : Tosiba
Nama Desa / Kel. : Puu Lawulo Nama Posyandu : ........................
Tanggal : ................ 2017 Strata Posyandu : ........................
Checklist
No Komponen Ada Tiada Keterangan
A. MASUKAN (INPUT)
1 SK Posyandu Tahun 2017 => Perlu ada 2015-2016
2 Timbangan Dacin, Bumil, Pita LILA Posisi hrs di Meja II (Penimbangan)
3 KMS / Buku KIA
4 Jumlah Meja dan Kader
5 Keadaan Obat Gizi (Vit. A, Oralit, Fe)
6 Register Kader (Bumil, PUS, Bk KIA)
7 Alat Bantu Penyuluhan (Poster, dll) Perlu 10 Indikator PHBS-Pesan Gizi
8 Gedung Posyandu Gedung sendiri & Permanen
9 Papan Data 6 Papan + Uraian Tugas
10 Dana Sehat Arisan 10 Rb (77 KK): 45KK + 32 KK
11 TOGA / Kebun Kolektif  Pinjam Masyarakat
12 Penyegaran Kader Tahun 2016 di Puskesmas
13 Program Tambahan PAUD, KP-KIA, & UP2K
14 Program Inovatif
15 Fas. Kesehatan Lingkungan KM & WC, Tapi (-)TPS -Tabulapot
16 Perlengkapan Fas. Posyandu (-) Taplak, Sprei, Horden, Papan
TOGA, Inventaris Brg, Cat Gdg.
B. PROSES
1 Pengumpulan Data (Buku Register) Perlu Koreksi !!!
2 Pencatatan Hasil Kegiatan (Buku) Perlu Koreksi !!!
3 Pengolahan Data
4 Analisis Data (Capaian Kinerja) Balok SKDN, STMD
5 Penyajian Data (Visualisasi Data)
C. KELUARAN (OUTPUT)
1 Laporan Hasil Kegiatan (Desiminasi)
2 Laporan Tindak Lanjut (Rekomendasi)
3 Dokumentasi Tampilan Data Papan
4 Rencana Kerja (POAC) Tahun Berikutnya

Puu Lawulo, ..... - ..... - 2017

Tim Pembina P2WKSS,

...................................................
NIP. ............................................