INSTRUMEN AUDIT UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )

UPT PUSKESMAS OEBOBO

STANDAR AUDIT : PROMKES

KRITERIA AUDIT : Belum tercapai target kegiatan
WAKTU AUDIT : Februari 2018

FAKTA
NO STANDAR/KRITERIA TEMUAN AUDIT KETERANGAN
YA TIDAK
I INPUT
1 Adanya dokumen uraian tugas
2 Adanya ruangan kerja
3 Jumlah tenaga sesuai standar peraturan
4 Kompetensi tenaga sesuai dengan standar peraturan
5 Pj upaya mengetahui indikator kinerjanya
6 Pernah pelatihan sesuai upaya yang dipegang
7 Ada pedoman eksternal
II PROSES
8 Ada RUK dan RPK
9 Ada jadwal kegiatan
10 Ada KAK
11 Ada SOP
12 Pelaksanaan kegiatan sesuai SOP
13 Dilakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
14 Ada kolaborasi dengan upaya lainnya
III OUTPUT
15 Ada laporan bulanan
16 Ada visualisasi data
17 Evaluasi kinerja program setiap 3 bulan sekali ( PKP )

AUDITOR AUDITE

( ) ( )
 INSTRUMEN AUDIT UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )
UPT PUSKESMAS OEBOBO

STANDAR AUDIT : KESEHATAN LINGKUNGAN

KRITERIA AUDIT : Belum tercapai target kegiatan
WAKTU AUDIT : Maret 2018

FAKTA
NO STANDAR/KRITERIA TEMUAN AUDIT KETERANGAN
YA TIDAK
I INPUT
1 Adanya dokumen uraian tugas
2 Adanya ruangan kerja
3 Jumlah tenaga sesuai standar peraturan
4 Kompetensi tenaga sesuai dengan standar peraturan
5 Pj upaya mengetahui indikator kinerjanya
6 Pernah pelatihan sesuai upaya yang dipegang
7 Ada pedoman eksternal
II PROSES
8 Ada RUK dan RPK
9 Ada jadwal kegiatan
10 Ada KAK
11 Ada SOP
12 Pelaksanaan kegiatan sesuai SOP
13 Dilakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
14 Ada kolaborasi dengan upaya lainnya
III OUTPUT
15 Ada laporan bulanan
16 Ada visualisasi data
17 Evaluasi kinerja program setiap 3 bulan sekali ( PKP )

AUDITOR AUDITE

( ) ( )
 INSTRUMEN AUDIT UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )
UPT PUSKESMAS OEBOBO

STANDAR AUDIT : KIA/KB

KRITERIA AUDIT : Kesesuaian Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan Pemeriksaan Ibu Hamil dan KB di Posyandu
WAKTU AUDIT : April 2018

FAKTA
NO STANDAR/KRITERIA TEMUAN AUDIT KETERANGAN
YA TIDAK
I INPUT
1 Pelaksana mengetahui uraian tugasnya
2 Kompetensi tenaga sesuai dengan standar peraturan
3 Adanya ruang untuk pelayanan
4 Ada pedoman eksternal
II PROSES
4 Ada RPK
5 Ada jadwal kegiatan
6 Ada KAK
7 Ada SOP
8 Pelaksanaan kegiatan sesuai SOP
9 Dilakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
10 Ada kolaborasi dengan upaya lainnya
III OUTPUT
11 Ada laporan bulanan
12 Ada visualisasi data
13 Evaluasi kinerja program setiap 3 bulan sekali ( PKP )

AUDITOR AUDITE

( ) ( )
 INSTRUMEN AUDIT UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )
UPT PUSKESMAS OEBOBO

STANDAR AUDIT : GIZI

KRITERIA AUDIT : Belum tercapai target kegiatan
WAKTU AUDIT : Mei 2018

FAKTA
NO STANDAR/KRITERIA TEMUAN AUDIT KETERANGAN
YA TIDAK
I INPUT
1 Adanya dokumen uraian tugas
2 Adanya ruangan kerja
3 Jumlah tenaga sesuai standar peraturan
4 Kompetensi tenaga sesuai dengan standar peraturan
5 Pj upaya mengetahui indikator kinerjanya
6 Pernah pelatihan sesuai upaya yang dipegang
7 Ada pedoman eksternal
II PROSES
8 Ada RUK dan RPK
9 Ada jadwal kegiatan
10 Ada KAK
11 Ada SOP
12 Pelaksanaan kegiatan sesuai SOP
13 Dilakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
14 Ada kolaborasi dengan upaya lainnya
III OUTPUT
15 Ada laporan bulanan
16 Ada visualisasi data
17 Evaluasi kinerja program setiap 3 bulan sekali ( PKP )

AUDITOR AUDITE

( ) ( )