4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Kandung Empedu

Gambar 2.1. Anatomi kandung empedu dan saluran bilier

(sumber: www.pennstatehershey.adam.com)

Kandung empedu adalah sebuah kantung berbentuk seperti buah pir, yang
terletak pada permukaan inferior dari hati pada garis yang memisahkan lobus
kanan dan kiri, yang disebut dengan fossa kandung empedu. Ukuran kandung
empedu pada orang dewasa adalah 7cm hingga 10 cm dengan kapasitas lebih
kurang 30mL. Kandung empedu menempel pada hati oleh jaringan ikat longgar ,
yang mengandung vena dan saluran limfatik yang menghubungkan kandung
empedu dengan hati. Kandung empedu dibagi menjadi empat area anatomi:
fundus, korpus, infundibulum, dan kolum (Avunduk, 2002).
Saluran biliaris dimulai dari kanalikulus hepatosit, yang kemudian menuju
ke duktus biliaris. Duktus yang besar bergabung dengan duktus hepatikus kanan
dan kiri, yang akan bermuara ke duktus hepatikus komunis di porta hepatis.
 5

Ketika duktus sistika dari kandung empedu bergabung dengan duktus hepatikus
komunis, maka terbentuklah duktus biliaris komunis. Duktus biliaris komunis
secara umum memiliki panjang 8 cm dan diameter 0.5-0.9 cm, melewati
duodenum menuju pangkal pankreas, dan kemudian menuju ampula Vateri
(Avunduk, 2002).
Suplai darah ke kandung empedu biasanya berasal dari arteri sistika yang
berasal dari arteri hepatikus kanan. Asal arteri sistika dapat bervariasi pada tiap
tiap orang, namun 95 % berasal dari arteri hepatik kanan (Debas, 2004).
Aliran vena pada kandung empedu biasanya melalui hubungan antara vena
vena kecil. Vena-vena ini melalui permukaan kandung empedu langsung ke hati
dan bergabung dengan vena kolateral dari saluran empedu bersama dan akhirnya
menuju vena portal. Aliran limfatik dari kandung empedu menyerupai aliran
venanya. Cairan limfa mengalir dari kandung empedu ke hati dan menuju duktus
sistika dan masuk ke sebuah nodus atau sekelompok nodus. Dari nodus ini cairan
limfa pada akhinya akan masuk ke nodus pada vena portal. Kandung empedu
diinervasi oleh cabang dari saraf simpatetik dan parasimpatetik, yang melewati
pleksus seliaka. Saraf preganglionik simpatetik berasal dari T8 dan T9. Saraf
postganglionik simpatetik berasal dari pleksus seliaka dan berjalan bersama
dengan arteri hepatik dan vena portal menuju kandung empedu. Saraf
parasimpatetik berasal dari cabang nervus vagus (Welling & Simeone, 2009).

2.2. Fisiologi Kandung Empedu

Fungsi kandung empedu yaitu sebagai berikut:
1. Menyimpan dan mengkonsentrasikan cairan empedu yang berasal dari hati
di antara dua periode makan.
2. Berkontraksi dan mengalirkan garam empedu yang merupakan turunan
kolesterol, dengan stimulasi oleh kolesistokinin,ke duodenum sehingga
membantu proses pencernaan lemak (Barett, 2006).

Cairan empedu dibentuk oleh hepatosit, sekitar 600 mL per hari, terdiri
dari air, elektrolit, garam empedu, kolesterol, fosfolipid, bilirubin, dan senyawa
 6

organik terlarut lainnya. Kandung empedu bertugas menyimpan dan

menkonsentrasikan empedu pada saat puasa. Kira-kira 90 % air dan elektrolit
diresorbsi oleh epitel kandung empedu, yang menyebabkan empedu kaya akan
konstituen organik (Avunduk, 2002).
Di antara waktu makan, empedu akan disimpan di kandung empedu dan
dipekatkan. Selama makan, ketika kimus mencapai usus halus, keberadaan
makanan terutama produk lemak akan memicu pengeluaran kolesistokinin (CCK).
Hormon ini merangsang kontraksi dari kandung empedu dan relaksasi sfingter
Oddi, sehingga empedu dikeluarkan ke duodenum dan membantu pencernaan dan
penyerapan lemak. Garam empedu secara aktif disekresikan ke dalam empedu dan
akhirnya disekresikan bersama dengan konstituen empedu lainnya ke dalam
duodenum. Setelah berperan serta dalam pencernaan lemak, garam empedu
diresorpsi ke dalam darah dengan mekanisme transport aktif khusus di ileum
terminal. Dari sini garam empedu akan kembali ke sistem porta hepatika lalu ke
hati, yang kembali mensekresikan mereka ke kandung empedu. Proses
pendaurulangan antara usus halus dan hati ini disebut sebagai sirkulasi
enterohepatik (Sherwood, 2001).
Dalam keadaan dimana kandung empedu tidak berfungsi dengan baik,
garam empedu yang telah melalui sirkulasi enterohepatik sebagian besar akan
disimpan di usus halus (Barett, 2006).

2.3. Batu empedu

2.3.1. Definisi
Batu empedu adalah suatu bahan keras berbentuk bulat, oval,ataupun
bersegi-segi yang terdapat pada saluran empedu dan mengandung kolesterol,
kalsium karbonat, kalsium bilirubin, ataupun campuran dari elemen-elemen
tersebut (Debas, 2004).

2.3.2. Epidemiologi
Prevalensi batu empedu meningkat seiring dengan perjalanan usia,
terutama untuk pasien diatas 40 tahun. Perempuan berisiko dua kali lebih tinggi
 7

mengalami batu empedu dibandingkan dengan pria. Kejadian batu empedu

bervariasi di negara berbeda dan di etnis berbeda pada negara yang sama.
Perbedaan ini menunjukkan bahwa faktor genetik berperan penting dalam
pembentukan batu empedu. Prevalensi tinggi batu empedu campuran di negara
Barat, sedangkan di Asia umumnya dijumpai batu pigmen (Lee& Ko,2009).
Batu pigmen sering diasosiasikan dengan penyakit hemolitik dan sering
dijumpai di daerah endemik anemia hemolitik dan malaria. Batu pigmen hitam
merupakan penyebab batu empedu di negara barat sekitar 25% , terdiri dari
polimer bilirubin tanpa kalsium palmitat, sedikit kolesterol dan matriks dari bahan
organik. Batu pigmen hitam biasanya multipel, kecil, ireguler, dan berwarna
hijau-kehitaman. Batu pigmen coklat mengandung kalsium bilirubinat, kalsium
palmitat, dan hanya sedikit jumlah kolesterol yang terikat pada matriks bahan
organik (Cuschieri, 2003; Debas, 2004).
Faktor gaya hidup , seperti obesitas, kurangnya beraktivitas, diet, dan obat-
obatan juga berperan penting dalam kejadian batu empedu baik simtomatik
ataupun asimtomatik. Diet tinggi karbohidrat, rendah protein nabati, dan rendah
serat juga dihubungkan dengan batu empedu simpomatik. Obat-obatan diuretik
seperti thiazid dan terapi estrogen juga meningkatkan resiko batu empedu (Lee&
Ko,2009).

2.3.3. Patogenesis
a. Batu kolesterol: adanya ketidakseimbangan antara kolesterol, garam
empedu, dan fosfolipid yang menyebabkan terbentuknya empedu
litogenik.
b. Batu bilirubinat : dikaitkan dengan hemolisis kronik, infeksi bakteri yang
memproduksi beta glukuronidase.
c. Batu campuran : dikaitkan dengan abnormalitas anatomi, stasis, riwayat
operasi sebelumnya, dan riwayat infeksi terdahulu (Cuschieri, 2003).
 8

2.3.4. Manifestasi Klinis

Hanya 20-25% pasien dengan batu empedu yang menunjukkan gejala
klinia. Biasa batu empedu dijumpai ketika dilakukan pemeriksaan USG dan
dijumpai asimtomatik pada 80% pasien (Paumgartner&Greenberger, 2006).
1. Kolik bilier
Kolik yang diakibatkan oleh obstruksi transien dari batu empedu
merupakan keluhan utama pada 70-80% pasien. Nyeri kolik disebabkan
oleh spasme fungsional di sekitar lokasi obstruksi. Nyeri kolik mempunyai
karakteristik spesifik; nyeri yang dirasakan bersifat episodik dan berat,
lokasi di daerah epigastrium, dapat juga dirasakan di daerah kuadran
kanan atas, kuadran kiri, prekordium, dan abdomen bagian bawah. Onset
nyeri tiba-tiba dan semakin memberat pada 15 menit pertama dan
berkurang hingga tiga jam berikutnya. Resolusi nyeri lebih lambat. Nyeri
dapat menjalar hingga region interskapular, atau ke bahu kanan (Cuschieri,
2003).
2. Kolesistitis kronik
Diagnosis yang tidak pasti yang ditandai dengan nyeri perut atas kanan
yang bersifat intermiten, distensi, flatulens, dan intoleransi makanan
berlemak, atau apabila mengalami kolesistitis episode ringan yang
berulang. (Cuschieri, 2003).
3. Kolesistitis obstruktif akut
Ditandai dengan nyeri konstan pada hipokondrium kanan, pireksia, mual ,
dapat atau tidak disertai dengan jaundice, Murphy sign positif (nyeri di
kuadran atas kanan), leukositosis (Cuschieri, 2003).
4. Kolangitis
Ditandai dengan nyeri abdominal, demam tinggi, obstruktif jaundice
(Charcot’s triad), nyeri hebat pada kuadran atas kanan. (Cuschieri, 2003).
5. Jaundice obstruktif
Ditandai nyeri abdominal atas, warna feses pucat, urin berwarna gelap
seperti teh pekat, dan adanya pruritus. Jaundice obstruktif dapat berujung
ke kolangitis bila saluran bersama tetap terjadi obstruksi (Cuschieri, 2003).
 9

2.3.5. Pemeriksaan
a. Ultrasonografi (USG): merupakan pemeriksaan yang banyak digunakan
untuk mendeteki batu empedu. USG memiliki sensitivitas 95% dalam
mendiagnosis batu kandung empedu yang berdiameter 1,5mm atau lebih.
b. Computed Tomography (CT) : berguna untuk mendeteksi atau
mengeksklusikan batu empedu, terutama batu yang sudah terkalsifikasi,
namun lebih kurang sensitif dibandingkan dengan USG dan membutuhkan
paparan terhadap radiasi.
c. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Cholangiopancreatography
(MRCP) : lebih berguna untuk menvisualisasi saluran pankreas dan
saluran empedu yang terdilatasi.
d. Endocospic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) : lebih untuk
mendeteksi batu pada saluran empedu
4) (Paumgartner&Greenberger, 2006).

2.3.6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan non operatif untuk batu empedu yaitu terapi pengenceran
dengan asam empedu dan ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy).
Penatalaksanaan oral dengan asam empedu hanya dapat dilakukan untuk batu
kolesterol, namun tetap memiliki angka rekuren yang tinggi sehingga zaman
sekarang jarang digunakan. ESWL merupakan terapi yang cocok untuk pasien
dengan batu soliter berdiameter 0.5 -2 cm, dan angka rekurennya lebih rendah
dibandingkan terapi oral. Namun hanya sebagian kecil orang yang cocok dengan
terapi ini. Tindakan operatif yaitu kolesistektomi merupakan penalataksanaan
yang telah menjadi baku emas untuk batu empedu saat ini (Mullholland et al,
2006).

2.4. Kolesistektomi
Kolesistektomi atau pengangkatan kandung empedu merupakan salah satu
prosedur abdominal yang paling umum. Kolesistektomi adalah penatalaksanaan
 10

yang definitif untuk batu empedu simtomatik (Chari & Shah, 2007).
Kolesistektomi terbuka merupakan penatalaksanaan yang aman dan efektif untuk
kolesistitis akut dan kronik. Namun, dua dekade terakhir kolesistektomi
laparoskopi telah mengambil alih peran kolesistektomi terbuka, dengan prosedur
minimal invasive (Brunicardi, 2010).

Tabel 2.1. Indikasi Kolesistektomi (Chari & Shah, 2007)

Indikasi Kolesistektomi
Urgensi (dalam 24-72 jam)
• Kolesistitis akut
• Kolesistitis emfisema
• Empiema kandung empedu
• Perforasi kandung empedu
• Riwayat koledokolitiasis
Elektif
• Diskinesia biliaris
• Kolesistitis kronik
• Kolelitiasis simpomatik

2.4.1. Kolesistektomi Laparoskopi

Kontraindikasi untuk kolesistektomi laparoskopi antara lain pasien yang
tidak bisa menoleransi anestesi umum atau bedah mayor. Kondisi seperti
koagulopati, kehamilan dan sirosis tidak lagi dianggap sebagai kontraindikasi
namun memerlukan perhatian dan persiapan lebih dan evaluasi resiko beserta
keuntungannya (Litwin&Cahan, 2008).
Kolesistektomi laparoskopi merupakan pengangkatan total dari kandung
empedu tanpa insisi yang besar. Insisi kecil 2-3 cm dilakukan di umbilikus dan
laparoskop dimasukkan. Dokter bedah mengembangkan abdomen dengan cara
memasukkan gas yang tidak berbahaya, seperti karbon dioksida (CO2), agar
tersedia ruang untuk dilakukan operasi. Dua potongan kecil 0,5 – 1 cm dilakukan
 11

dibawah batas iga kanan. Insisi keempat di abdomen bagian atas dekat dengan
tulang dada. Insisi ini dilakukan untuk memasukkan instrument seperti gunting
dan forsep untuk mengangkat dan memotong jaringan. Klip surgikal ditempatkan
pada duktus dan arteri yang menuju kandung empedu untuk mencegah kebocoran
ataupun perdarahan. Kandung empedu kemudian diangkat dari dalam abdomen
melalui salah satu dari insisi tersebut. Bila batu yang dijumpai berukuran besar,
maka insisi dapat diperlebar. Pada beberapa keadaan, dapat juga dilakukan X-ray
yang disebut kolangiogram bila dicurigai terdapat batu di saluran empedu.
Operasi umumnya berlangsung 30 hingga 90 menit, tergantung dari ukuran
kandung empedu, seberapa berat inflamasinya, dan tingkat kesulitan operasi
(Soonawala, 2012).

2.4.2. Kolesistektomi terbuka

Tabel 2.2. Indikasi Kolesistektomi Terbuka (Chari&Shah, 2007)
Indikasi Kolesistektomi Terbuka
• Keadaan jantung dan paru yang buruk
• Dicurigai adanya kanker kandung empedu
• Sirosis dan hipertensi portal
• Kehamilan semester ketiga
• Digabung dengan prosedur lain

Kolesistektomi terbuka telah menjadi prosedur yang jarang dilakukam

biasanya dilakukan sebagai konversi dari kolesistektomi laparoskopi (Chari&
Shah, 2007).
Kolesistektomi terbuka dilakukan dengan melakukan insisi sekitar 6cm-
8cm pada bagian abdomen kanan atas menembus lemak dan otot hingga ke
kandung empedu. Duktus-duktus lainnya di klem, kemudian kandung empedu
diangkat (Turner&Malagoni, 2009).
 12

2.5. Serum Transaminase

Transaminase atau aminotransferase, adalah sekelompok enzim yang
berperan dalam glukoneogenesis dengan mengkatalisir transfer amino dari asam
aspartat atau alanin menjadi asam ketoglutarat untuk menghasilkan asam
oksaloasetat dan asam piruvat (Brunicardi, 2010).
ALT (Alanine Aminotransferase) atau SGOT (Serum Glutamic-
Oxaloacetic Transaminase) dan AST (Aspartate Aminotransferase) atau SGPT
(Serum Glutamic-pyruvic Transaminase) ditemukan utamanya pada hati, namun
juga ditemukan di sel darah merah, sel jantung, sel otot, dan organ lainnya, seperti
pankreas dan ginjal. Pengukuran serum transaminase berperan penting untuk
membantu menegakkan diagnosis pada penyakit hati. Nilai normal di darah
adalah 5-40 U/L untuk AST dan 5- 35 U/L untuk ALT (Huang et al, 2006).
Alanine Aminotransferase (ALT) utamanya ditemukan di sitosol hepatosit,
sehingga peningkatannya lebih spesifik untuk penyakit hati. Selain di hati, ALT
juga ditemukan dalam jumlah yang sedikit pada ginjal, jantung dan otot skeletal
(Kim et al, 2007).
Aspartate Aminotransferase (AST) ditemukan di hati, otot jantung, otot
skeletal, ginjal, otak, pankreas, paru, dan sel darah merah oleh sebab itu kurang
spesifik unyuk penyakit hati (Huang et al, 2006).
Ketika jaringan tubuh atau organ seperti liver atau jantung rusak atau
terluka, AST dan ALT akan dilepaskan ke aliran darah sehingga menyebabkan
peningkatan serum enzim transaminase ketika dilakukan pengukuran (Huang et al,
2006).
. Penyebab kenaikan enzim aminotransferase secara umum mencakup
hepatitis viral, penggunaan alkohol, obat-obatan, kelainan genetic (Wilson’s
disease, hemochromatosis, dan alpha1-antitrypsin deficiency), atau penyakit
autoimun. Besarnya peningkatan serum transaminase dapat menunjuk pada
etiologi dari kerusakan hepar, walaupun peningkatan enzim ini tidak berkorelasi
dengan seberapa parah penyakit hati tersebut. Peningkatan ringan dari enzim
transaminase biasa dijumpai pada non-alcoholic fatty liver disease , infeksi virus
kronis, ataupun akibat dari obat-obatan. Peningkatan sedang umumnya dijumpai
 13

pada hepatitis viral akut. Peningkatan hebat dapat terjadi pada kondisi seperti
iskemik, keracunan (misalnya: asetaminofen), dan hepatitis fulminan (Brunicardi,
2010).

2.6. Efek Operasi Laparoskopi

Operasi secara laparoskopi membutuhkan pengangkatan dinding abdomen
dari organ abdominal, salah satu caranya adalah dengan pneumoperitoneum, yaitu
dengan cara menginsuflasi abdomen dengan Nitrous Oksida (N2O) dan karbon
dioksida (CO2) (Brunicardi, 2010).
Efek penekanan akibat pneumoperitoneum pada sistem kardiovaskular
antara lain pada pasien hipovolemik, penekanan vena kava inferior pada posisi
Tredelenburg dapat menyebabkan penuruan aliran balik vena kava dan cardiac
output. Namun hal ini tidak dialami pasien normovolemik. Peningkatan dari intra-
abdominal pressure (IAP) mengurangi aliran darah ke ginjal, penurunan
glomerulus filtration rate (GFR), dan output urin yang disebabkan oleh tekanan
pada arteri renalis dan ginjal. Efek-efek ini bersifat sementara namun oligouria
dapat terjadi hingga 1 jam setelah operasi berakhir. Konsekuensi hemodinamik
dan metabolik akibat pneumoperitoneum dapat ditoleransi oleh individu yang
sehat. Masalah dapat muncul bila pasien mengalami gangguan fungsi
kardiovaskular, sehingga diperlukan alternatif lain ataupun pengurangan dari
tekanan insuflasi (Brunicardi, 2010).
Sama halnya dengan perubahan pada ginjal, fungsi hati juga dipengaruhi
oleh peningkatan IAP. Gangguan fungsional mungkin terjadi sehingga serum
transaminase dapat meningkat, dan parenkim hati dapat mengalami perubahan
morfologikal (Farias et al, 2011).
 14

BAB III
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep

PASIEN
KOLELITIASIS

ALT & AST PRE-

OPERATIF

KOLESISTEKTOMI KOLESISTEKTOMI
LAPAROSKOPI TERBUKA

ALT & AST POST-

OPERATIF

Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian

3.3. Definisi Operasional

1. Pasien Kolelitiasis
Semua pasien yang menderita batu empedu yang telah didiagnosa oleh
dokter di RSUP-HAM pada Mei 2014 hingga Oktober 2014.
2. Kolesistektomi Laparoskopi
Metode pengangkatan kandung empedu dengan melakukan insuflasi pada
rongga abdomen dan merupakan operasi minimal invasif.
3. Kolesistektomi terbuka