1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit batu empedu saat ini menjadi masalah kesehatan masyarakat karena
frekuensi kejadiannya yang tinggi dan menyebabkan beban finansial maupun beban sosial
bagi masyarakat. (Desai et al, 2009). Salah satunya, penyakit adanya batu di saluran
empedu atau yang disebut common bile duct (CBD) atau choledocholithiasis. CBD stone
sering kali timbul tanpa gejala atau asimtomatik dan menyebabkan masalah dalam
menentukan diagnosis. Sebagian besar CBD stone terbentuk di dalam gallbladder dan
kemudian bermigrasi ke common bile duct (CBD) mengikuti kontraksi gallbladder.
(Costi et all, 2014).

CBD stone (cholelithiasis) dan batu saluran empedu (choledocholithiasis atau

CBD stone) merupakan penyakit yang pada awalnya sering ditemukan di negara barat.
CBD stone ditemukan pada 314,7% pasien yang mengalami terapi pembedahan
kolesistektomi. Prevalensi batu empedu di Asia berkisar antara 315%. Angka kejadian
CBD stone di Indonesia diduga tidak berbeda jauh dengan angka negara lain yang ada di
Asia Tenggara (Ginting, 2011).

Begitu berada di CBD, batu dapat mencapai duodenum mengikuti aliran empedu
atau sebaliknya dikarenakan diameter CBD distal yang lebih kecil di papilla vater,
memungkinkan batu tetap berada di choledochus. Hal ini dapat mengakibatkan dampak
yang beragam, sebagian besar tetap tanpa gejala, atau mungkin dapat menyebabkan
berbagai masalah aliran empedu, termasuk obstruksi total dan ikterik. Bilostasis mungkin
bertanggung jawab untuk infeksi empedu dan kolangitis asenden, sedangkan masalah
aliran cairan empedu / pankreas pada penggabungan CBD dan saluran pankreas utama
(Wirsung) dianggap berpotensi memicu aktivasi intrapankreas dari enzim pankreas,
sehingga menyebabkan pankreatitis bilier akut. Dengan demikian, presentasi klinis CBD
stone dapat sangat bervariasi. (Costi et all, 2014)

1.2 Tujuan

1
 Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk menambah wawasan dan ilmu
pengetahuan secara umum mengenai Common bile duct (CBD) stone. Adapun tujuan
secara khususnya adalah untuk mengetahui jenis pemeriksaan radiologi yang dapat
dilakukan, untuk melihat gambaran radiologi pada Common bile duct (CBD) stone,
serta membedakan gambaran radiologi Common bile duct (CBD) stone dengan
diagnosis banding lainnya.

2
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Common bile duct (CBD) stone atau choledocholithiasis adalah adanya batu
di dalam common bile duct (CBD). Diperkirakan bahwa choledocholithiasis terdapat
pada 1-15% pasien yang menderita batu empedu. (McNicoll, et all 2022) Sebagian
besar CBDS terbentuk di dalam gallbladder dan kemudian bermigrasi ke common bile
duct (CBD) mengikuti kontraksi gallbladder. (Costi et all, 2014)

2.2 Epidemiologi

Prevalensi lithiasis kandung empedu kira-kira 20,5 juta (6,3 juta pria dan 14,2
juta wanita) di Amerika Serikat, sedangkan di Eropa dilaporkan bervariasi antara 5,9%
dan 21,9% dari populasi umum. Sebelas hingga 21% pasien dengan cholelithiasis juga
memiliki batu pada common bile duct (CBD) pada saat operasi (Costi et all, 2014;
Gaillard, 2022).

2.3 Etiologi

Common bile duct (CBD) stone terjadi sebagai akibat dari pembentukan batu
di common bile duct (CBD) atau berpindahnya batu empedu yang terbentuk di
kantong empedu ke dalam CBD. Stasis empedu, baktibilia, ketidakseimbangan kimia,
peningkatan ekskresi bilirubin, ketidakseimbangan pH, adalah beberapa faktor yang
menyebabkan pembentukan batu ini. (McNicol et al, 2022).

2.4 Anatomi

Common bile duct merupakan salah satu dari extrahepatic bile duct yang membawa
empedu dari hati dan kantong empedu ke duodenum. Extrahepatic bile duct terdiri
dari common hepatic duct (pada daerah perihilar) dan common bile duct (pada daerah
distal). CBD memiliki panjang 7,5-11 cm dengan diameter internal 6-8 mm di bawah
tekanan fisiologis normal. Common bile duct (CBD) dapat dibagi menjadi empat
segmen berikut:

i) supraduodenal (di atas bagian pertama duodenum)

ii) retroduodenal (posterior ke bagian pertama duodenum)

3
 iii) infraduodenal (di bawah bagian pertama duodenum dan belakang kepala
pankreas)

iv) intramural (di dalam dinding bagian ke-2 duodenum).

(Mahadevan, 2020)

Gambar 2.1 Anatomi Common Bile Duct (Mahadevan, 2020).

2.5 Patofisiologi

Empedu yang dibuat di hati dan disimpan di kantong empedu dapat menyebabkan
pembentukan batu empedu. Pada beberapa pasien dengan batu empedu, batu akan
berpindah dari kantong empedu ke cystic duct dan kemudian ke common bile duct (CBD).
(Costi et al, 2014). Sebagian besar kasus common bile duct (CBD) stone atau
choledocholithiasis adalah sekunder kantong empedu ke CBD. Common bile duct (CBD)

4
stone primer yang merupakan pembentukan batu di dalam CBD terlihat lebih jarang.
(McNicol et al, 2022).

Ukuran saluran empedu meningkat seiring bertambahnya usia. Orang dewasa

yang lebih tua dengan saluran empedu melebar dan divertikula bilier berisiko untuk
pembentukan CBD stone. Saluran pankreas bergabung dengan CBD di dekat duodenum,
dan oleh karena itu, pankreas juga dapat meradang karena penyumbatan enzim pankreas.
Ini disebut pankreatitis batu empedu (McNicol et al, 2022).

2.6 Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Manifestasi Klinis

Secara khas, kompleks gejala CBD stone terdiri dari nyeri kolik perut kanan atas,
menjalar ke bahu kanan dengan ikterus intermiten disertai tinja berwarna pucat dan urin
berwarna gelap. Kolik sering disertai mual dan muntah apabila dalam skala intens.
Peradangan dalam empedu dapat menyebabkan demam yang merupakan tanda dari
infeksi. (Costi et al, 2014).

Pemeriksaan Radiologi

1. USG Transabdominal:

USG Transabdominal merupakan pemeriksaan lini pertama. Pemeriksaan ini

tidak mahal, non-invasif, dan tersedia di hampir semua fasilitas kesehatan. dilakukan
untuk setiap tanda/gejala/kondisi yang mungkin mengacu pada penyakit hati. Jarak yang
sempit antara kecil kantong empedu dari dinding perut dan tidak adanya gas sela
membuat USG transabdominal pemeriksaan yang ideal untuk mempelajari morfologi
kandung empedu dan untuk memastikan adanya batu empedu, di mana sensitivitas USG
adalah 96%. Namun, dalam mendeteksi batu dalam CBD, sensitivitasnya menjadi turun
yaitu kurang dari 50%, karena CBD stone sering tidak menunjukkan bayangan akustik
terleb ih pada bagian distal CBD karena dikaburkan oleh gas. (Costi et al, 2014).

Dalam kasus tersebut, diagnosis CBD stone seringkali bergantung pada tanda-
tanda tidak langsung dari obstruksi CBD, seperti pelebaran CBD. Definisi pelebaran
CBD juga menjadi bahan diskusi, karena "batas normal" yang disarankan sangat
bervariasi, mulai dari 5 hingga 11 mm, alasannya adalah sebagian karena diameter CBD
dapat meningkat seiring bertambahnya usia dan post kolesistektomi. Keakuratan USG

5
dalam memvisualisasikan kandung empedu dan isinya memungkinkan kita untuk
mengidentifikasi tanda tidak langsung lain dari peningkatan risiko CBD stone, yaitu
jumlah dan ukuran batu kandung empedu. Karena banyak, batu empedu berukuran kecil
lebih cenderung bermigrasi ke CBD. (Costi et al, 2014).

Gambar 2.2 USG Transabdominal

Gambar menunjukan CBD melebar dari porta, dengan sejumlah batu di CBD. (Bickle,
2023)

Gambar 2.3 US transabdominal

6
Gambar A) common bile duct melebar (panah) dengan intraductal echoes (panah
melengkung) yang menyebabkan bayangan akustik. B) Transkolangiogram hepatik
memastikan dilatasi duktus dan batu multipel. (Mitchell and Clark, 1984)

2. CT scan

CT scan adalah "pemeriksaan lini kedua" untuk banyak penyakit/kondisi dalam

abdomen, sebagian karena penggunaan paparan sinar-X dan biaya yang lebih tinggi
dibandingkan dengan USG. Secara tradisional, CT dianggap lebih akurat daripada USG
dalam mengidentifikasi CBD stone. CT-kolangiografi, yang dilakukan setelah pemberian
zat kontras beryodium yang diekskresikan ke dalam empedu, menunjukkan sensitivitas
(88%-92%) dan spesifisitas (75%-92%). (Costi et al, 2014).

7
 Gambar 2.4 CT Scan tanpa kontras

Gambar menunjukan ada 4 batu besar di common bile duct yang melebar. (O’Donnell,
2023)

Gambar 2.5 CT Kongaliogram dari CBD stone

Gambar menunjukan batu saluran empedu tunggal berdiameter 6 mm. CT Kolangiogram

(potongan koronal) menunjukkan batu tampak sebagai defek pengisian intraduktal,
dikelilingi oleh empedu yang ditingkatkan kontras (panah). (Mitchell and Clark, 1984)

8
 Gambar 2.6 CT kongaliogram dari CBD stone

Gambar menunjukan batu saluran empedu 4 mm. CT cholangiogram jelas menunjukkan

hyperattenuating batu (panah). (Mitchell and Clark, 1984)

3. MRC

Saat ini MRC dianggap sebagai prosedur non-invasif (non-endoskopi) yang paling akurat
untuk mendeteksi CBD stone, dengan sensitivitas 85%-92% dan spesifisitas 93%-97%
dalam rangkaian besar. (Costi et al, 2014).

9
 Gambar 2.7 MRI CBD stone

Studi MR ini mengungkapkan banyak batu di kantong empedu serta batu besar di saluran
empedu distal. (Bickle, 2023)

Gambar 2.8 MR kongaliogram dari CBD stone

Gambar menunjukan batu saluran empedu berukuran 4 mm. MRC menunjukkan batu
terlihat sebagai fokus intraduktal halus dengan intensitas sinyal rendah (panah). (Mitchell
and Clark, 1984).

10
 Gambar 2.9 MR kongaliogram dari CBD stone

Gambar menunjukan MRC diperoleh dengan menggunakan multislice half-Fourier rapid

acquisition dengan urutan peningkatan relaksasi menunjukkan defek pengisian yang
besar (panah) pada sistem saluran empedu hepatik kiri yang melebar secara nyata.
(Mitchell and Clark, 1984).

2.7 Diagnosis Banding

1. Bile Duct Cholangiocarcinoma

Bile duct cholangiocarcinoma (CCA) adalah tumor ganas yang muncul dari lapisan epitel

pohon empedu. Berdasarkan lokasi anatomi, CCA diklasifikasikan menjadi tiga

subkelompok yaitu CCA intrahepatik (iCCA), CCA peri-hilar (pCCA), atau CCA distal

(dCCA).

11
 Gambar 2.10 Large central cholangiocarcinoma

Gambar 2.11 Cholangiocarcinoma

Gambar A) intraductal echoes tanpa bayangan akustik, B) massa intraductal

cholangiocarcinoma meluas ke common hepatic duct

2. Pancreatic ductal adenocarcinoma

Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) adalah keganasan mematikan yang
sangat agresif karena kurangnya diagnosis dini dan respons yang terbatas terhadap
pengobatan. Ini adalah jenis neoplasma pankreas yang paling umum, dan dikembangkan
di kompartemen eksokrin dan menyumbang lebih dari 90% kasus kanker pankreas.
(Sarantis et all, 2020)

Biasanya adenokarsinoma duktal muncul sebagai massa yang tidak jelas dengan
reaksi desmoplastik yang luas di sekitarnya. dibandingkan dengan jaringan pankreas
normal yang berdekatan akan tampak hipodens pada pemindaian fase arteri pada 75-90%
kasus, tetapi dapat menjadi isoden pada pemindaian tertunda 1 (sehingga diperlukan
pemindaian fase ganda kanker pankreas). CT berkorelasi baik dengan temuan bedah
dalam memprediksi unresectability (nilai prediksi positif 89-100% 3). Gambaran yang
paling penting untuk dinilai secara lokal adalah hubungan tumor dengan pembuluh di

12
sekitarnya (SMA dan celiac axis). Jika tumor mengelilingi pembuluh lebih dari 180
derajat, maka dianggap penyakit T4 dan tidak dapat dioperasi (Gallard et al, 2023)

Gambar 2.12 Pancreatic head cancer without convincing vascular invasion /

involvement, amenable to resection

2.8 Penatalaksanaan

Perawatan untuk choledocholithiasis adalah pengangkatan batu yang

menghalangi melalui cara endoskopi. ERCP Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography dapat dilakukan dengan anestesi umum, dengan pasien dalam

13
posisi tengkurap, lateral kiri, atau terlentang, meskipun tengkurap adalah posisi yang
paling umum digunakan. Ahli endoskopi kemudian akan menempatkan duodenoskop ke
dalam bagian kedua duodenum dan memajukan kateter dan kawat pemandu ke dalam
saluran empedu. Sebuah sphincterotome kemudian digunakan untuk memotong papila,
menggunakan kauter, dan memperbesar ampula Vater. Seringkali, batu akan terlepas
dengan manuver ini. Kateter balon juga dapat digunakan untuk menyapu saluran empedu
untuk menghilangkan batu. Stent dapat juga dipasang di common bile duct, yang akan
melayani dua tujuan. Pertama, batu yang tersisa akan dilunakkan, dan berpotensi lebih
mudah dihilangkan dengan ERCP kedua. Kedua, stent akan memungkinkan drainase
empedu terjadi, mencegah ikterus obstruktif. Jika ukuran batu besar, tersangkut, atau ada
banyak batu di dalam CBD, laparoskopi perlu diperlukan. Kolesistektomi elektif juga
dianjurkan. (Costi et al, 2014).

2.9 Prognosis
Prognosis CBD stone tergantung pada adanya komplikasi dan tingkat
keparahannya. Sekitar 45% pasien dengan CBD stone tetap asimtomatik. Dari semua
pasien yang menolak operasi atau tidak layak menjalani operasi, hanya 55% yang
mengalami berbagai tingkat komplikasi. Kurang dari 20% pasien mengalami
kekambuhan gejala bahkan setelah menjalani prosedur terapi. Jika pengobatan dimulai
pada waktu yang tepat, prognosisnya dianggap menguntungkan dalam keadaan umum.
(McNicoll, et all 2022).

2.10 Komplikasi

Komplikasi CBD stone diantaranya post ERCP-pancreatitis, sepsis, cholangitis,

retained & impacted stone, dan gagal ginjal. (McNicoll, et all 2022).

14
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Choledocholithiasis atau common bile duct stone (CBDS) adalah adanya batu di
dalam common bile duct (CBD). Diperkirakan bahwa CBD stone terdapat pada 1-15%
pasien dengan Cholelithiasis. (McNicoll, et all 2022) Hal ini dapat mengakibatkan
dampak yang beragam, sebagian besar tetap tanpa gejala, atau mungkin dapat
menyebabkan berbagai masalah aliran empedu, termasuk obstruksi total dan ikterik.
Presentasi klinis CBD stone dapat sangat bervariasi, karena CBD stone mungkin
asimtomatik (hingga setengah dari kasus , atau terkait dengan berbagai gejala dan
kondisi, mulai dari nyeri kolik hingga komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa,
seperti kolangitis asenden. atau pankreatitis akut.

CBD stone didiagnosis berdasarkan gejala dan gambaran radilogi baik berupa
USG, CT scan dan MRI yang mana memiliki keakuratan masing-masing. Pemeriksaan
radiologi akan menunjukan dilatasi common bile duct dengan ditemukannya batu pada
saluran tersebut, perlu diperhatikan pada pemeriksaan USG bisa menimbulkan hasil
positif palsu sehingg perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan CT scan maupun
MRI. Penatalaksanaan CBD stone dilakukan dengan tindakan invasive baik endoskopi
maupun laparoskopi pada beberapa kaasus dimana batu empedu tidak memungkinkan
dieleminasi menggunakan tindakan endoskopi

3.2 Saran

Sebaiknya tenaga Kesehatan dapat mempertimbangkan diagnosis CBD stone

pada pasien dengan diagnosis batu empedu, agar agar tidak terjadi keterlambatan
diagnosis dan tatalaksana yang optimal guna mununjang kesembuhan dan kesehatan
pasien dapat tercapai.

15
 Daftar Pustaka

Bickle I, Choledocholithiasis. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 08 Jan 2023)

https://doi.org/10.53347/rID-52826

Costi, R., Gnocchi, A., Di Mario, F., & Sarli, L. (2014). Diagnosis and management of
choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy.
World journal of gastroenterology, 20(37), 13382–13401.
https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i37.13382

Cantrell C K, White J (May 28, 2018) Successful Management of an “Unresectable”

Intrahepatic Cholangiocarcinoma with Neoadjuvant Systemic Therapy,
Chemoembolization, and Extended Hepatectomy with Portal Vein
Reconstruction. Cureus 10(5): e2696. doi:10.7759/cureus.2696

Desai, Rajendra, Shokouhi, Bahaman. Common bile duct stones and their presentation,
diagnosis and management. Association of Surgeons of India 2009; 1: 229-297

Gaillard F, Niknejad M, Yap J, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma. Reference article,

Radiopaedia.org (Accessed on 08 Jan 2023) https://doi.org/10.53347/rID-6736

Garikipati SC, Roy P. Biliary Tract Cholangiocarcinoma. [Updated 2022 May 2]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560708/

Ginting, Setiamenda. A description characteristic risk factor of the cholelithiasis disease

in Medan: Universitas Darma Agung. 2011.

McNicoll CF, Pastorino A, Farooq U, et al. Choledocholithiasis. [Updated 2022 Jul 15].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441961/

Mahadevan, Vishy. “Anatomy of the Gallbladder and Bile Ducts.” Surgery (Oxford), vol.
38, no. 8, Elsevier BV, Aug. 2020, pp. 432–36. Crossref,
https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2014.10.003.

Mitchell, S., & Clark, R. (1984, April 1). A comparison of computed tomography and
sonography in choledocholithiasis. American Journal of Roentgenology,
142(Mahadevan, 2014), 729–733. https://doi.org/10.2214/ajr.142.4.729

16
O'Donnell C, Choledocholithiasis - hyperdense stones. Case study, Radiopaedia.org
(Accessed on 08 Jan 2023) https://doi.org/10.53347/rID-20969

Sarantis, P., Koustas, E., Papadimitropoulou, A., Papavassiliou, A. G., & Karamouzis, M.
V. (2020). Pancreatic ductal adenocarcinoma: Treatment hurdles, tumor
microenvironment and immunotherapy. World journal of gastrointestinal
oncology, 12(Costi et all, 2014), 173–181.
https://doi.org/10.4251/wjgo.v12.i2.173

Soto, J. A., Alvarez, O., Múnera, F., Velez, S. M., Valencia, J., & Ramírez, N. (2000,
October). Diagnosing Bile Duct Stones. American Journal of Roentgenology,
175(Mahadevan, 2014), 1127–1134. https://doi.org/10.2214/ajr.175.4.1751127

Yang N, Cholangiocarcinoma. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 08 Jan 2023)

https://doi.org/10.53347/rID-6872

17