DISCHARGE PLANNING

PASIEN PULANG
Instruksi:

Discharge planning dimulai pada hari pertama masuk rumah sakit. Silahkan
lengkapi format ini.

Nama pasien_________________________ Identitas _____________________

Tanggal __________________________________________________________
Perencana discharge planning ________________ Telp. ___________________
Pemulangan ke: (Cek semua yang
dilaksanakan)
□ Rumah: ____ Rumah susun
____Berjalan masuk
____Tidur/mandi
____Berjalan dalam rumah
□ Pasien di rumah
□ Long Term Care □ Bantuan hidup
Nama Fasilitas: _________________________
□ Pusat Rehabilitasi □ Perawatan akut □
Rumah Kelompok □ Lain-lain
Telp. Lokasi pemulangan: ________________

Hubungan pengasuh:
Nama pengasuh: _______________________
Alamat: _______________________________
Kota: ________________Kode Pos: _______
Telepon:_______________________________
Ketersediaan bantuan fisik: ______________
□ Tinggal sendiri □ Suami/isteri
□ Orang yang berarti □ Wali
□ Saudara laki-laki/perempuan
□ Saudara kandung □ Keluarga lain
□ Teman □ Tetangga
Tambahan pengasuh: ____________________
Alamat: _______________________________
Kota: ________________Kode Pos: ________
Telepon: ___________________
Ketersediaan bantuan fisik: _______________

Kontak support keluarga: Nama: __________________________________

Apakah ada masalah pada pengasuh yang
harus disadari untuk bantuan anggota yang
lebih baik?
Hubungan: _____________________________
Telepon: ________________________________
□ Ya □ Tidak
Deskripsikan:

Apakah ada sarana transportasi?

□ Ya □ Tidak
Deskripsikan:

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

Jenis transportasi yang diperlukan:
Siap yang menyediakan transportasi:
Peralatan yang diperlukan:
Silahkan gunakan:
________________________
Telepon:
________________________________
Tingkat aktivitas/ Status mental:
Depression / Mental kecil?
□ Ya □ Tidak
Apakah pasien aman/mampu kembali ke
rumah?
Perencanaan Keuangan:
Follow Up kunjungan ke Dokter:
Nama______________________________________ Tanggal______________________________
Komentar: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tanda tangan :
_____________________________________
_____________________________________
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII
□ Ambulance □ Mobil
_____________________________________
□ Kursi roda □ Walker (jenis) _______
□ Tongkat □ Pengait
□ Kaos kaki pelindung □ Jalur landai
□ Toilet duduk □ Pagar pengaman
□ Lain-lain □ Tidak ada yg diperlukan
□ Mandiri □Tidak bisa gerak
□ Bantuan minimal □ Bantuan penuh
□ Sadar □ Terorientasikan
□ Kooperatif □ Bingung
□ Agitasi
Deskripsikan kebutuhan :
□ Ya □ Tidak
Jika tidak:_______________________________
Nama: _________________________________
Telepon: _______________________________
□ Medicaid □ Tidak mampu aplikasi
□ Bayar sendiri □ Asuransi sekunder
□ Pelayanan proteksi orang dewasa
□ Lain-lain
Tanggal:
___________________________________
___________________________________
 RINGKASAN PENGKAJIAN PASIEN
(BIO-PSIKO-SOSIO-KULTURAL)
Sirkulasi:

 Kenaikan TD

 Distensi Vena jugularis

 Pucat/sianosis

 Akral dingin

 Capilarry refill < 2detik

Oksigenasi :

□ Sesak

□ Batuk berdahak

□ Batuk kering

□ Ortopnea

□ Lainnya : …………..

Nutrisi dan cairan:

□ BB 1 bulan terakhir : …………….

□ BB saat ini : …………….

□ Edema dan riwayat penggunaan dieuretik

□ Lainnya :…………..

Neurosensori

 Pusing

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

  Sakit kepala

 Penglihatan kabur, diplobia

 Epistaksis

 Perubahan proses pikir/ orientasi

Gastrointestinal :

□ Konsistensi BAB : ………………

Perkemihan

□ Obstruksi

□ Riwayat gangguan ginjal: ………

Aktivitas dan istirahat :

□ Sehari tidur 8 jam

□ Kurang dari 8 jam

Proteksi

 Gangguan koordinasi

 Hipotensi postural

Konsep diri :

□ Spiritual:……………………………………………………………

□ Ideal diri:……………………………………………………………..

□ Citra diri:……………………………………………………………..

□ Strategi koping:………………………………………………………

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

Pengetahuan :

□ Pengertian

□ Penyebab

□ Tanda dan gejala

□ Komplikasi

□ Penatalaksanaan

□ Pencegahan

□ Diet dan Olahraga

Lingkungan dan support system :

□ Kondisi tempat tinggal:……………………………………………

□ Pekerjaan:………………………………………………………….

□ Riwayat merokok:…………………………………………………

□ Riwayat keluarga yang memiliki hipertensi: ……………………..

□ Peran keluarga dalam kepatuhan diet, olahraga dan meminum obat:

………………………………………………………………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN

□ Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan

dengan kurangnya informasi

IMPLEMENTASI

□ Pendkes

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII

EVALUASI

□ Pengertian

□ Penyebab

□ Tanda dan gejala

□ Komplikasi

□ Penatalaksanaan

□ Pencegahan

□ Diet dan Olahraga

Medical officer (nama) Tanda tangan perawat Nama

Tanggal ............................. No. Telp. ..............................................

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNDIP ANGKATAN XVIII