1.

MM Anatomi tendo achilles

1.1. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis tendo Achilles
Tendon achilles adalah tendon yang paling kuat dan paling besar dalam
tubuh manusia yang panjangnya 15 cm yang dimulai dari pertengahan
tungkai bawah. Kemudian stukturnya mengumpul dan melekat pada
bagian tengah – belakang tulang calcaneus. Terdiri dari stuktur tendinous
( melekatnya otot ke tulang ) yang dibentuk oleh gabungan antara otot
gastrocnemius dan otot soleus yang terdapat di betis. Tendon ini melekat
pada tulang tumit (calcaneus) dan menyebabkan kaki berjinjit (plantar
flexi) ketika otot-otot betis berkontraksi. Tendon ini sangat penting untuk
berjalan, berlari dan melompat secara normal.

TENDON
Pengertian dari tendon sendiri adalah sebuah pita jaringan ikat (fibrosa)
yang melekat pada otot dan ujung yang lain berinsersi ke dalam tulang.
Tendon memiliki sedikit elastisitas.
1. Tendon mengandung kolagen tipe I
2. Tendon mengandung matriks proteoglycan
3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara parallel

Fungsi dasar:
1. Tendon membawa kekuatan tarik dari otot ke tulang
2. Tendon membawa kekuatan tekan ketika membungkus tulang seperti
katrol
Struktur:
1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)
 2. Glycine (±33%)
3. Proline (±15%)
4. Hydroxyproline (±15%)

Blood Supply
1. Pembuluh darah di perimysium (meliputi tendon)
2. Pada periosteol insertion
3. Jaringan sekitarnya

Nervus
Persyarafan untuk musculus yang menyusun tendo Achilles adalah
nervus tibialis. Nervus tibialis merupakan percabangan dari nervus
ischiadicus. Nervus ischiadicus berasal dari lumbal 4, lumbal 5, Sakralis
1-3.

Tendo calcaneus merupakan tendo paling kuat dalam tubuh. Tendo

tersebut memiliki panjang kira-kira 15 cm, merupakan lanjutan
apponeurosis rata, yang terbentuk separuh jalan di bawah betis tempat
venter gastrocnemius berakhir.

Bursa subcutanea calcanea, terletak diantara kulit dan tendo calcaneus,

memungkinkan kulit bergerak pada tendo yang longgar, dan suatu bursa
tendinis calcanei profunda terletak diantara tedo dan calcaneus,
memungkinkan tendo bergeser pada tulang.
(Moore LK, Dalley FA. 2013. Anatomi Berorientasi Klinis edisi V, jilid II.
Jakarta Erlangga)

img.webmd.com

1.2. Memahami dan menjelaskan anatomi mikroskopis tendo Achilles

 Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau Ligamentum
atau tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut
fasciles (lembaran). Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon,
dan fibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang menghasilkan
ligamen atau tendon. Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang
memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon,yaitu
crimp dari fibril. Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan
ia akan memberikan kontribusi signifikan terhadap hubungan stress
regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.

Serat kolagen terdapat pada semua jenis jaringan ikat yang terdiri atas
protein-protein kolagen. Dalam keadaan segar, kolagen berwarna putih.
Diameternya berkisar antara 1-12 mikron. Beberapa serabut bergabung
menjadi berkas serabut yang lebih besar. Dalam keadaan segar bersifat
lunak, dan sangat kuat. Susunan serabut kolagen bergelombang,
karenannya bersifat lentur.

Benang serabut kolagen yang paling halus yang dapat dilihat dengan
mikroskop cahaya adalah fibril dengan tebal kurang lebih 0,3 sampai 0,5
µm. Selanjutnya fibril ini disusun oleh satuan serabut yang lebih kecil
yang disebut miofibril dengan diameter 45 sampai 100nm. Miofibril ini
hanya terlihat dengan mikroskop elekron dan tampak mempunyai garis
melintang khas dengan periodisitas 67 nm.

Tendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Ia berfungsi

untuk melekatkan otot gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu
tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu calcaneus.

Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh

kontraksi otot terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering
tendon, sekitar 95% dari kolagen tersebut merupakan kolagen tipe 1,
dengan jumlah elastin yang kecil. Serat elastin dapat menjalani tekanan
sebesar 200% sebelum rusak. Jika serat elastin ada pada tendon dalam
proporsi yang besar maka aka nada penurunan dalam besarnya gaya yang
ditransmisikan ke tulang.
 Fibril kolagen terikat ke fasikula, mengandung pembuluh darah dan
pembuluh limfatik serta saraf. Fasikula-fasikula tersebut secara bersamaan
di kelilingi oleh epitenon dan membentuk struktur kasar dari tendon, yang
kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis
cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi
pergesekan.

Struktur terbesar dalam skema diatas adalah tendon atau ligament .

ligament atau tendon dipecah menjadi enitas yang lebih kecil disebut
fascicle (lembaran). Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon,
dan fibroblast.
Struktur, kolagen (70% dari berat kering tendon), glycine (±33%), proline
(±15%), dan hydroxyproline ( ±15%).
(Tambajong J, Wonodirekso S. 1996. Buku Teks Histologi. Jakarta. EGC)

1.3. Kinesiologi tendo Achilles

Articulatio Talocruralis
Tulang : Antara troclea tali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli os.
Cruris
Jenis sendi : Gynglimus (hing) antara konvek dan konkaf.
Contoh : art. Cubiti, art. Interphalanges dan art. Talocrurales.
Penguat sendi: Ligamentum mediale pars tibionavicularis, pars
tibiocalcanea, pars tibiotalaris anterior, pars tibiotalaris
posterior. Ligamentum talofibulare anterius, Ligamentum
talofibulare posxterius, dan Ligamentum calcaneofibulare.
Sumbu gerak: Sumbu frontal yang berjalan dari craniomedialis ujung
bawah maleolus medialis sampai kaudolateralis ujung bawah
maleolus lateralis. Sudut ini membentuk terhadap bidang
transversal sebesar 7derajat. Bila dilihat dari atas
anteromedial ke posterolateral dan membentuk sudut
13derajat dari bidang frontal.
Gerak Sendi :
Fleksi dorsalis: M. tibialis anterior. M. extebsor digitorum longus, M.
proneus tertius dan M. extensor hallucis longus
 Fleksi plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris dan M. flexor
hallucis longis, M. proneus longus dan brevis, M. tibialis
posterior.

Pada Art.talocruralis dalam sikap dorsoflexi, gerakan pronansi dan

supinasi terbatas, karena bagian depan troclea tali lebih lebar daripada
bagian belakang sehingga lebih memungkinkan terjepitnya troclea tali
oleh maleolus lateral dan medial.

Otot Origo Insertio Fungsi

M. triceps 1. M. gastrocnemius Tuber 1. Sendi lutut
surae caput mediale: calcanei (hanya M.
(N. tibialis – Facies gastrocnemius
N. popliteafemoris dan M.
ischiadicus) (sebelah proximal plantaris): fleksi
Condylusmedialis) 2. Sendi
pergelangan kaki
2. M. gastrocnemius bagian atas:
caput laterale: plantar fleksi
Facies 3. Sendi
popliteafemoris pergelangan kaki
(sebelah proximal bagian bawah:
Condyluslateralis) supinasi

3. M. soleus: Caput
fibulae, Facies
posterior dan
Margo posterior
fibulae (sepertiga
bagian proximal),
Facies posterior
tibiae (pada dan di
bawah linea
musculi solei),
Arcus
tendineusmusculi
solei

4. M. plantaris:
Facies
popliteafemoris
(sebelah proximal
Condyluslateralis)

Articulatio talocruralis
 Tulang: antara trochlea tali dan lengkung yang dibentuk oleh malleoli issa
cruris.
Jenis sendi: gynglimus.
Gerak sendi:
Fleksi dorsalis: M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M.
peroneus tertius, dan M. extensor hallucis longus.
Fleksi plantar: M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. flexor
hallucis longus, M. peroneus longus dan brevis, M. tibialis posterior.

Pada articulation talocruralis dalam sikap dorsofleksi, gerakan

pronasi dan supinasi terbatas, karena bagian depan trochlea tali lebih
lebar daaripada bagian belakang sehingga lebih memungkinkan
terjepitnya trochlea tali oleh malleolus lateralis dan medialis.

2. MM Drop Foot
2.1 Definisi
Ketidakmampuan mengangkat baagian depan kaki, yang merupakan
pertanda dari masalah saraf atau otot pada kaki. Dan drop foot bukanlah suatu
penyakit.

2.2 Etiologi
Cedera saraf. Penyebab utama foot drop adalah kompresi saraf pada kaki
yang mengendalikan otot yang berperan untuk mengangkat kaki. Saraf ini juga
dapat cedera saat operasi penggantian panggul atau lutut, yang dapat
menyebabkan foot drop. Cedera akar saraf (“pinched nerve”) pada tulang
belakang juga dapat menyebabkan foot drop. Orang-orang dengan diabetes
lebih rentan terhadap kelainan saraf, yang terkait dengan foot drop.
Kelainan otot atau saraf. Berbagai jenis dari distrofi otot, penyakit turunan
yang menyebabkan kelemahan otot progresif, dapat berkontribusi terhadap foot
drop. Kelainan lain, seperti polio atau Charcot-Marie-Tooth disease, juga dapat
menyebabkan foot drop.
Kelainan otak dan saraf tulang belakang. Kelainan yang mempengaruhi saraf
tulang belakang atau otak – seperti amyotrophic lateral sclerosis (ALS), multiple
sclerosis atau stroke – dapat menyebabkan foot drop.

3. MM Rupture Tendo Achilles

3.1 Memahami dan menjelaskan definisi rupture tendo Achilles
Rupture tendon Achilles adalah robek atau putusnya hubungan tendon
(jaringan penyambung) yang disebabkan oleh cedera dari perubahan
posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsofleksi
pasif maksimal.

Ruptur tendo Achilles adalah putusnya tendo Achilles atau cedera yang
mempengaruhi fungsi dari bagian bawah belakang kaki. Kerobekan
tendon Achilles merupakan cedera yang parah dan menyebabkan
kecacatan. Kerobekan biasanya terjadi pada beberapa inchi diatas
perbatasan antara tendon dan tulang tumit. Ini secara khas terjadi ketika
seseorang mengontraksikan, atau menegangkan, otot betis dan secara
mendadak mendorongkan kakinya, seperti pada olahraga bola basket.
 Ruptur tendon achilles merupakan pecahnya atau terpisahnya serabut
tendon sehingga tendon achilles tidak dapat lagi menjalankan fungsinya.
(Bleakney RR, White LM, Maffuli N. Imaging of the Achilles tendon.
Available from http://www.springer.com/978-1-84628-628-5)

3.2 Memahami dan menjelaskan etiologi rupture tendo Achilles

Ruptur tendo achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba
tiba saat kontraksi maksimal pada otot betis. Dalam beberapa kasus
putusnya tendo Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran
darah. Biasanya ruptur tendo Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki
dibandingkan pada wanita.
Faktor-faktor penyebab lainnya adalah :
A.Faktor internal
1. Tendo dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia (Relatif
pada usia 30-50 tahun)
2. Riwayat ruptur tendon achilles sebelumnya
3. Pengguanaan kortikosteroid dan fluorokuinolon dapat meningkatkan
kejadian ruptur. Flourokuinolon menurunkan transkripsi decorin,
penurunan decorin menyebabkan perubahan pada arsitektur tendon,
sifat biomekanik dan menghasilkan peningkatan kerapuhan
4. Flexibilitas otot yang rendah (gastrocnemius nya rapat)
5. Berkurangnya ruang gerak sendi (dorsofleksi yang terbatas)

B.Faktor eksternal
1. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga
badminton, tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya
2. Perubahan/pergantian alas kaki (alas kaki bertumit rendah/ tumit
tinggi)
3. Kondisi alas kaki yang buruk (ukuran tumit yang tidak sesuai,
pelebaran sisi sepatu, berkurangnya fleksibilitas kaki)
4. Terlalu banyak tiarap (meningkatnya beban pada kompleks
gastrocnemius/soleus untuk menelentangkan kaki dan jemari kaki
dengan bebas).

Penyebab lainnya juga bisa karena penyakit tertentu seperti arthritis

dan diabetes, obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik
yang dapat meningkatkan risiko pecah, cedera dalam olah raga, seperti
melompat dan berputar pada olah raga badminton,tenis, basket dan sepak
bola ataupun olahraga berat lainnya, trauma benda tajam atau tumpul pada
bawah betis, dan obesitas.

Etiologi ruptur tendon achilles multifaktorial. Diantaranya terdapat

beberapa bukti perubahan degeneratif, hipoksia degeneratif (nekrotik) pada
tendon yang ruptur. Umur mengurangi diameter serat kolagen. Perubahan
ini disertai tingkat aktivitas yang tinggi, dan hal ini menjelaskan kenapa
 puncak kejadian berhubungan dengan olahraga pada kelompok umur paruh
baya. Keausan mekanis dan kekuatan berlebih (mikrotrauma)
menyebabkan kelemahan tendon permanen dan regenerasi tendon yang
tidak lengkap.Terdapat bukti penggunaan kortikosteroid sistemik dan lokal
merupakan faktor risiko terjadinya ruptur tendo achilles. Terdapat laporan
kasus fluorokuinolon terkait ruptur tendon dan bukti laboratorium tentang
efek negative fluorokuinolon pada tenosit. Namun tidak ada kesimpulan
yang jelas tentang perannya dalam manusia. Ruptur tendon achilles dapat
dikaitkan dengan penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, gout, lupus
eritematosus, rheumatoid arthritis, dan hiperparatiroid. Mikro trauma yang
berulang juga merupakan faktor resiko terjadinya ruptur tendon achilles.
(Olsson N. Acute achilles tendon rupture: outcome, prediction and o
ptimized treatment. 2013. Gothenburg, Sweden)

#TAMBAHAN
Memahami dan menjelaskan klasifikasi rupture tendo Achilles
• Tipe 1 : ruptur parsial (tanpa operasi)
• Tipe 2 : ruptur total dengan jarak tendo yang putus sampai dengan 3 cm
• Tipe 3 : ruptur total dengan jarak tendo yang putus 3-6 cm
• Tipe 4 : ruptur total dengan jarak tendo yang putus > 6 cm

a. Robekan pada ligamen lateral

- Robekan ligamen total
Trauma adduksi yang hebat dapat menyebabkan robekan total
pada ligamen lateral. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan klinik serta foto stres pada pergelangan kaki. Pengobatan
dengan restorasi ligamen secara konservatif atau operatif.

- Robekan ligamen parsial (strain)

Diagnosis strain ligamen lateral sama dengan yang total tetapi
dengan pemeriksaan foto stres tidak ditemukan adanya robekan.
Pengobatan denganpemasangan verban elastis atau pemasangan gips
dibawah lutut.

b. Robekan pada ligamen medial (ligamen deltoid)

Robekan terjadi karena adanya trauma abduksi. Robekan dapat
bersama-sama dengan lepasnya fragmen kecil pada robekan ligamen
lateral. Pengobatan seperti robekan ligamen lateral.

3.3 Patofisiologi rupture tendo achilles:

Rupture traumatic tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung
tendo akibat perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam
keadaan dorsifleksi pasif maksimal sehingga terjadi kontraksi mendadak
otot betis dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar kemampuan
tendon Achilles untuk menerima suatu beban.

Robekan dapat menjadi akut atau kronik, dengan pengulangan

trauma minor. Pada spektrum ringan akhir dapat menjadi peritendonitis.
Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan
 di fibril kolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi
bergelombang ini, hal ini yang menyebabka pada daerah jari kaki adanya
kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons
secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang di
tempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban
fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada
penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara 4-8 persen, serat
kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar
molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi
rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena
kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.

Mekanisme cedera yang paling umum pada ruptur tendon achilles

diklasifikasikan menjadi tiga kategori utama. Mekanisme pertama, pasien
push-off dengan menumpu pada kaki sementara lutut merenggang.
Mekanisme ini terjadi pada sebagian besar pasien. Mekanisme ini terjadi
saat sprint, melompat dan olahraga raket. Mekanisme kedua pada keadaan
pergelangan kaki yang dorsofleksi secara tibatiba dan tak terduga,
misalnya saat pasien tergelincir ke lubang atau jatuh menuruni tangga.
Mekanisme ketiga dorsofleksi kaki plantar-fleksi yang terjadi saat jatuh
dari ketinggian

3.4 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis rupture tendo Achilles

• Rasa sakit mendadak dan berat dapat dirasakan di bagian belakang
pergelangan kaki atau betis-sering digambarkan sebagai "terkena batu
atau ditembak."
• Suara “pop” keras atau “snap” atau “krek” dapat dilaporkan.
• Perbedaan atau depresi dapat dirasakan dan dilihat pada tendo sekitar 2
inci di atas tulang tumit.
• Rasa sakit awal, pembengkakan, dan kekakuan mungkin akan diikuti
oleh memar dan kelemahan.
• Rasa sakit dapat berkurang dengan cepat dan tendo yang lebih kecil
mungkin mempertahankan kemampuan untuk mengarahkan jari kaki.
Tanpa Achilles tendo, meskipun, ini akan sangat sulit.
• Berdiri berjingkat dan mendorong ketika berjalan akan menjadi mustahil.
• Robekan total lebih umum daripada sebagian robekan.

Pasien dengan ruptur tendon achilles memiliki riwayat nyeri sifatnya tiba-
tiba tanpa gejala sebelumnya. Sering dilaporkan pasien merasa seolah-olah
telah dipukul sesuatu dari belakang. Pada kasus tertentu, diagnosis sangat
jelas. Diagnosis berdasarkan klinis adanya celah yang teraba di daerah
ruptur selama minggu pertama disertai kemampuan fleksi plantar di
pergelangan kaki tidak ada atau sangat lemah.
(Olsson N. Acute achilles tendon rupture: outcome, prediction and
optimized treatment. 2013. Gothenburg, Sweden)

3.5 Memahami dan menjelaskan Pemeriksaan Klinis

Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
 Yaitu dengan pemeriksaan Thompson (tes Simmonds), caranya pasien
tidur tengkurap dengan kedua kaki di pinggir tempat tidur. Dilakukanlah
kompresi pada otot betis. Pada otot yang normal, terjadi plantar fleksi.

1. Tes Simmonds
Gerakan atau tes dengan meremas otot betis dari sisi yang terkena
sementara pasien berbaring rawan, menghadap ke bawah, dengan nya kaki
menggantung longgar di hasil tidak ada gerakan (tidak ada plantar flexion
pasif) kaki, sementara gerakan diharapkan dengan Tendon Achilles yang
utuh dan harus diamati pada manipulasi dari betis tidak terlibat.Nilai
Prediksi benar 13,7 sedangkan nilai prediksi salah kira-kira <0,1

2. Obrien’s Test
Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm
proksimal dari calcaneus dimasukkan jarum berukuran 25. Lakukan gerak
dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi
pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak
bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur. Tidak
disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar.

3. Copeland Test
Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket.
Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif. Apabila tendo utuh,
maka tekanan akan naik sekitar 35- 60 mmHg. Namun bila tendo
mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak sama
sekali.
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Dengan Sinar X
Citra sinar X yang biasa memiliki peran yang terbatas dalam
pemeriksaan pasien dengan rasa sakit pada tendo achilles. Kadang-
kadang adanya penonjolan yang tampak dan berlebihan pada
calcaneus perlu diperhatikan. Hal ini mungkin saja merupakan faktor
yang menimbulkan dan menambah retro calnaceal bursitis semakin
parah. Pemeriksaan secara ultrasound dapatmembantu membedakan
antara tendinitis, paratendinitis, degenerasi focal, dan putus sebagian
(partial tear). Pemeriksaan secara ultrasound harus dilakukan saat luka
 pada tendo Achilles tidak bereaksi terhadap cara tradisional. MRI juga
dapat membantu pemeriksaan cedera pada tendo achilles.

Foto rontgen ini awalnya untuk memastikan ada tidaknya

“Calcaneous spur”. Pada penderita plantar fascitis dengan calcaneous
sering tebal pada bagian fascianya dua kali dari normal.

2. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Dapat digunakan untuk membedakan ruptur tidak lengkap dari
degenerasi tendon Achilles, dan MRI juga dapat membedakan antara
paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini menggunakan medan
magnet yang kuat untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melalui
tubuh. Proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang
merubuhkan beberapa dari proton terssebut keluar dari garis
(alignment). Ketika proton kembali, proton memancarkan gelombang
radio mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer
dalam 3D untuk membuat gambar tajam penampang silang dari area
penting. MRI dapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam
jaringan lunak untuk foto berkualitas sangat tinggi sehingga mudah
untuk teknisi menemukan robekan dan cedera lainnya.

MRI Ruptur Tendon Achilles

3. Ultrasonografi
Dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan
adanya robekan. Bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat
tinggi dari suara melalui tubuh pasien. Beberapa suara dipantulkan
kembali dari ruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau
tulang.
Gambar-gambar yang tercermin ini dapat dianalisis dan dihitung ke
dalam suatu gambar. Gambar-gambar ditangkap secara nyata dan dapat
membantu dalam mendeteksi pergerakan tendon dan
memvisualisasikan kemungkinan cedera atau robek. Perangkat ini
membuat pemeriksaan menjadi sangat mudah untuk menemukan
kerusakan struktural jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk
mendeteksi jenis cedera.

Ultrasonografi

a. Pemeriksaan fisik
Lakukan pemeriksaan umum kaki dan pergelangan kaki, berkonsentrasi
pada area tertentu sebagai berikut:
· Periksa untuk kelembutan pergelangan kaki posterior, bengkak, atau
jeda yang teraba di tendon.
· Periksa kekuatan otot. Pasien masih mungkin dapat plantarflex
pergelangan kaki dengan kompensasi dengan otot lain, tetapi kekuatan
akan lemah. Single-ekstremitas meningkat tumit tidak akan mungkin.
· Lutut fleksi test:
Periksa posisi istirahat pergelangan kaki dengan lutut tertekuk rawan dan
pasien 90 °. Kehilangan tegangan normal soleus istirahat gastrocnemius
akan memungkinkan pergelangan kaki untuk menganggap posisi yang
lebih dorsiflexed dari itu di sisi terluka.

b. Thompson test (simmonds)

Posisi pasien rawan dengan jelas kaki meja. Meremas betis biasanya
menghasilkan plantarflexion pasif pergelangan kaki. jika Achilles tendon
tidak dalam kontinuitas, pergelangan kaki tidak akan pasif flex dengan
kompresi otot betis. uji Simmonds ' (alias uji Thompson ) akan positif,
meremas otot betis dari sisi yang terkena sementara pasien berbaring
rawan, menghadap ke bawah, dengan nya kaki menggantung hasil longgar
tidak ada gerakan (tidak ada plantarflexion pasif) kaki, sementara gerakan
diharapkan dengan tendon Achilles utuh dan harus diamati pada
manipulasi betis terlibat. Berjalan biasanya akan sangat terganggu, karena
pasien akan mampu melangkah dari tanah menggunakan kaki terluka.
Pasien juga akan dapat berdiri di ujung kaki itu, dan menunjuk kaki ke
bawah ( plantarflexion ) akan terganggu. Nyeri bisa menjadi berat dan
pembengkakan adalah umum.
c. Tes O'Brien
Tes O’brien juga dapat dilakukan yang memerlukan menempatkan jarum
steril melalui kulit dan masuk ke tendon. Jika hub jarum bergerak dalam
arah yang berlawanan tendon dan arah yang sama dengan jari-jari kaki
ketika kaki bergerak naik dan turun maka tendon setidaknya sebagian
utuh.

d. Radiografi
Untuk mengevaluasi struktur tulang jika bukti hadir dari patah tuberositas
calcaneal dan avulsion Achilles tendon, radiografi biasanya
menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Ini sangat tidak
efektif untuk mengidentifikasi cedera jaringan lunak. Sinar-X dibuat
ketika elektron energi tinggi menghantam sumber logam. Gambar X-ray
diperoleh dengan memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda
padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan jaringan kurang padat
(misalnya otot) ketika sinar tersebut melewati jaringan dan terekam dalam
film. Sinar-X umumnya terkena mengoptimalkan visualisasi benda padat
seperti tulang, sementara jaringan lunak masih relatif undifferentiated di
latar belakang. Radiografi memiliki sedikit peran dalam penilaian cedera
tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan luka lain
seperti patah tulang calcaneal.
e. USG
USG dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan
kehadiran air mata. Ia bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat
tinggi suara melalui tubuh Anda. Beberapa suara yang dipantulkan
kembali dari ruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau
tulang. Gambar-gambar ini tercermin dapat dianalisis dan dihitung ke
dalam gambar. Gambar-gambar ini diambil secara real time dan dapat
sangat membantu dalam mendeteksi pergerakan tendon dan
memvisualisasikan luka atau mungkin air mata. Perangkat ini
membuatnya sangat mudah untuk menemukan kerusakan struktural untuk
jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera
ini.
f. Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI dapat digunakan untuk membedakan pecah lengkap dari degenerasi
tendon Achilles, dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis,
tendinosis, dan bursitis. Teknik ini menggunakan medan magnet yang
kuat untuk menyelaraskan seragam jutaan proton berjalan melalui tubuh.
proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang mengetuk
beberapa dari mereka keluar dari keselarasan. Ketika proton ini kembali
mereka memancarkan gelombang radio sendiri yang unik yang dapat
dianalisis oleh komputer 3D untuk membuat gambar penampang tajam
dari area of interest. MRI dapat memberikan kontras yang tak tertandingi
dalam jaringan lunak untuk foto kualitas yang sangat tinggi sehingga
mudah bagi teknisi untuk melihat air mata dan cedera lainnya.1
g. Musculoskeletal ultrasonografi
 Musculoskeletal ultrasonografi dapat digunakan untuk menentukan
ketebalan tendon, karakter, dan kehadiran air mata. Ia bekerja dengan
mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara melalui tubuh Anda.
Beberapa suara yang dipantulkan kembali dari ruang antara cairan
interstitial dan jaringan lunak atau tulang. Gambar-gambar tercermin
dapat dianalisis dan dihitung ke dalam gambar. Gambar-gambar diambil
secara real time dan dapat sangat membantu dalam mendeteksi gerakan
tendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau air mata.
Perangkat ini membuatnya sangat mudah untuk melihat kerusakan
struktural pada jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk
mendeteksi jenis cedera. Pencitraan ini modalitas murah, tidak melibatkan
radiasi pengion dan, di tangan ultrasonographers terampil, mungkin sangat
handal.
(Muttaqin, A. 2011. Buku saku gangguan musculoskeletal. EGC. Jakarta)

3.6 Memahami dan menjelaskan Diagnosis Banding

 Pemeriksaan KlinisTendo calcaneal bursitis

Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi
gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal
bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tilang tumit. Bursa ini
biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa tebal di
belakang tumit meluncur turun naik.

 Achilles tendoncitis
Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika
berjalan/ berlari, achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang
dapat membuat trauma tendon achilles dan betis.

 Achilles tendinopathy atau tendonosis

Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon
achilles yang juga menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

3.7 Memahami dan menjelaskan tatalaksana rupture tendo Achilles

Perawatan di Rumah
Penanganan pada semua tendon yang putus mengikuti standar RICE
(Rest, Ice, Compression, Elevation) dilakukan sebelum mendapatkan
tindakan medis.
a. Istirahatkan ekstremitas yang sedang sakit.
b. Aplikasikan es ke daerah yang terkena
- Terapkan es dalam kantung plastik dibungkus dengan handuk atau
dengan kompres dingin.
- Jangan menerapkan es langsung ke kulit karena dapat menyebabkan
kerusakan lebih lanjut jika dibiarkan selama jangka waktu lama.
c. Kompresi daerah yang terkena untuk mengurangi pembengkakan
- Terapkan kompresi oleh longgar membungkus daerah yang terkena
dengan perban.
- Pastikan bahwa perban tidak mengganggu aliran darah ke daerah yang
bersangkutan.
d.Elevation, tinggikan ekstremitas yg cedera lebih tinggi dari pada
jantung untuk meminimalkan pembengkakan (meninggikan tungkai
bawah sewaktu tidur)
Yang harus dihindari:
HARM (Hot, Activity, Repotition, Massage)

 Percutaneous Surgery
Pada tindakan ini,dibuat sayatan kecil selebar 2-4 cm. Melalui luka tusuk,
jahitan melewati ujung distal dan proksimal, yang diperkirakan ketika
pergelangan kaki berada pada equinus maksimal. Jahitan itu kemudian
dipotong pendek, diikat menggunakan simpul, dan mendorong subkutan.
Luka-luka kecil dibersihkan dan dipasang perban kering dan steril Setelah
itu, pasien menggunakan bantalan gips yang tanpa beban. Penggunaan
gips dilakukan selama 4 minggu, diikuti oleh 4 minggu di bantalan berat
dan pemakaian gips dengan elevasi tumit rendah.

 Open Surgical Repair

Perbaikan terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan
longitudinal medial. Insisi medial memiliki keuntungan visualisasi yang
lebih baik pada tendon plantaris, serta menghindari cedera pada saraf
Sural. Insisi garis tengah jarang digunakan karena tingginya tingkat
komplikasi luka dan adesi. Pada pendekatan ini, dibuat sayatan sepanjang
3-10 cm. setelah paratenon disayat secara longitudinal, ujung tendon dapat
dikenali dengan mudah dan didekatkan dengan menggunakan jahitan tipe
Kesler/Krackow/Bunnell dengan menggunakan nonabsorbable suture.
Selanjutnya, epitenon disambung dengan teknik cross-stitch. Paratenon
harus disambung kembali agar tidak terjadi adesi. Kemudian, penutupan
oleh kulit akan membatasi terjadinya komplikasi luka.

Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam fleksi saat

pemasangan orthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara
netral ke plantar atau sedikit dalam orthosis kaku, dan pasien
diperbolehkan memakai bantalan berat parsial. Imobilisasi biasanya
dihentikan 4-6 minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang
aktif dan aktif-dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan
dalam sepatu dilengkapi dengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam
kebanyakan kasus, pasien dapat beraktivitas kembali dalam jangka waktu
4 bulan.

Tindakan operasi untuk perbaikan ruptur Achilles tendon telah dilaporkan

memiliki tingkat yang lebih rendah dalam terjadinya rerupture;
peningkatan kekuatan otot pasca operasi,dan daya tahan, dan
membutuhkan waktu yang lebih singkat agar dapat kembali beraktivitas
normal jika dibandingkan dengan tindakan konservatif. Namun,
kemungkinan terjadinya komplikasi luka seperti infeksi, drainase,
pembentukan sinus, dan pengelupasan kulit lebih tinggi daripada tindakan
non-operasi.

Pengobatan lainnya
Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit vaskular,
neuropati, atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk
memilih pengobatan non-operative karena risiko yang signifikan dari
pengobatan operasi (misalnya, infeksi, luka rincian, dehiscence perbaikan,
komplikasi perioperatif).
• Gips kaki pendek dipasang pada kaki yang terkena, sementara
pergelangan kaki ditempatkan di plantar fleksi sedikit (equinus gravitasi).
Dengan menjaga kaki dalam posisi ini, ujung tendon secara teoritis lebih
baik. Imobilisasi Cast dilanjutkan selama sekitar 6-10 minggu.
Dorsofleksi Paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan kaki secara
bertahap dapat dorsofleksi ke posisi yang lebih netral setelah periode
imobilisasi (~ 4-6 minggu). Posisi ini ditopang dengan casting serial atau
pergelangan kaki orthotics yang disesuaikan. Berjalan dengan
menggunakan cor diperbolehkan saat masa tersebut. Setelah pelepasan
cor, tumit di sepatu diangkat setinggi 2 cm dab dipakai selama 2-4 bulan.
Selama waktu ini, program rehabilitasi dimulai.
• Keuntungan pengobatan nonoperative termasuk komplikasi luka tidak
ada (misalnya, kerusakan kulit, infeksi, pembentukan bekas luka, cedera
neurovaskular), biaya rumah sakit menurun dan biaya dokter, morbiditas
lebih rendah, dan tidak ada paparan anestesi.
• Kekurangan pengobatan nonoperative termasuk insiden yang lebih tinggi
rerupture (hingga 40%) dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain
itu, tepi tendon dapat menyembuhkan dalam posisi memanjang karena
celah di ujung tendon yang mengakibatkan penurunan daya fleksi plantar
dan daya tahan.

Postoperative Course

• Latihan beban fungsional dan ROM ,dengan melakukan ini, durasi waktu
perawatan dapat menurun, pasien pun dapat lebih cepat berolahraga
• Pemasangan gips
• Fisioterapi
• Pemakaian orthosis
• Tendon akan tersambung dalam 4-8 minggu taetapi pasien tidak
berolahraga berat selama 6 bulan

Pada saat operasi terbuka kemungkinan terjadinya komplikasi luka

seperti infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasan kulit.
Pada operasi perkutan Infeksi kulit di tempat sayatan dan kerusakan
saraf. Seperti operasi perkutan, ahli bedah membuat beberapa sayatan
kecil dibanding satu sayatan besar, dan menjahit kembali tendon
bersama melalui sayatan. Operasi bisa di tunda sekitar satu minggu
setelah terjadi ruptur untuk mendinginkan atau menurunkan
pembengkakan.

Pengobatan awal dapat dilakukan dengan kompres es, imobilisasi dalam

posisi plantar fleksi, memakai kruk, dan analgetik bila diperlukan.

Terapi definitif terdiri dari 3 pilihan : pembedahan, perbaikan perkutan,

dan perbaikan tertutup (non bedah). Penelitian terkini menunjukkan hasil
 yang sama antara operatif dan non operatif (imobilisasi dalam plantar
fleksi dengan gips). Pasien dapat kembali berolah raga tanpa restriksi
dalam 6 bulan pada setiap grup yang diteliti. Penelitian meta analisis lain
menunjukkan resiko ruptur ulang lebih rendah pada operatif daripada non
operatif. Tetapi terapi operatif memiliki resiko lain diantaranya infeksi,
adhesi dan gangguan sensibilitas kulit. Resiko tersebut diperkecil dengan
teknik bedah perkutan. Penggunaan Alat Penyokong fungsional juga dapat
mengurangi komplikasi.

Rehabilitasi pasca operatif antara lain pemasangan long leg cast dengan
posisi plantar flesksi dan sedikit fleksi lutut untuk 3 minggu. Untuk
mencegah atrofi otot soleus, kaki harus dalam posisi dorsifleksi maksimal
dengan memperhatikan integritas tendon Achilles. Selanjutnya gips
diperpendek atau diganti dengan AFO untuk 3 minggu berikutnya. Setelah
imobilisasi, kedua tungkai harus disesuaikan dengan tumit terangkat dan
beban mulai diberikan sampai didapat pola jalan yang normal. Elevasi
tumit dapat dikurangi dan latihan peregangan dapat dimulai. Peregangan
harus dimulai dengan plantar fleksi ringan dan secara bertahap
ditambahkan tahanan sampai bisa berdiri dengan jari kaki tanpa nyeri.
Bila diagnosis terlambat diketahui mungkin diperlukan tandur
tendon. Pada satu penelitian, mobilisasi awal pasca operatif, tidak
meningkatkan kejadian ruptur. Dan 64 pasien dapat berkatifitas normal
dalam waktur rata-rata 3,3 bulan. Programnya terdiri dari latihan
menggunakan alat bantu kaki selama 4-6 minggu dalam 0-15 derajat
dorsifleksi dan dilatih selama 10 minggu. Yang harus dilakukan hati-hati
adalah pada pasien lebih dari 30 tahun.
(Lattermann C., Armfield D., Wukich DK., Current Diagnosis &
Treatment in Sports Medicine, 1st Ed. McGraw-Hill, 2007)

3.8 Memahami dan menjelaskan prognosis rupture tendo Achilles

Prognosis rupture tendo Achilles adalah baik dengan atau tanpa
operasi. Tapi dengan operasi, atlit bisa kembali beraktivitas dengan lebih
cepat, dan kekambuhannya <5%, sedangkan pasien yang melakukan
tindakan non bedah, mengalami kekambuhan 14%-15%. Dengan operasi
terbuka, pasien melaporkan hasil yang baik sampai sangat baik pada 45
bulan setelah operasi. Bedah rekonstruksi adalah pilihan yang baik untuk
mengoptimalkan fungsi, rentang gerak pergelangan kaki, dan daya tahan.
Namun bedah dapat menyebabkan komplikasi pada 5.5% pasien.
Sebagian besar pasien dapat kembali beraktivitas normal setelah 100 hari.
Kebanyakan orang yang mengalami rupture tendo Achilles, tendo akan
kembali normal. Jika operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat
dan kecil kemungkinannya untuk rupture lagi.
Biasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali
setelah 6 minggu. Atlet biasanya kembali berolahraga setelah 4 sampai 6
minggu setelah cedera terjadi.
(Klippel, J.H., et al. Primer on the Rheumatic Diseases. New York:
Springer, 2008)

3.9 Memahami dan menjelaskan pencegahan rupture tendo Achilles

 Ada beberapa cara untuk mengurangi risiko terjadinya cedera pada
tendon Achilles. Untuk mencegah cedera pada awal memulai sebuah
rezim latihan baru, secara bertahap meningkatkan intensitas dan panjang
waktu yang dihabiskan saat sedang aktif.

Pemanasan otot sebelum berolahraga dan pendinginan otot setelah

selesai berolahraga dapat membantu mencegah adanya cedera pada saat
beraktivitas. Lima sampai 10 menit aktivitas intensitas rendah, seperti
jalan cepat, cukup untuk pemanasan dan ini juga diperlukan untuk
pendinginan. Anda dapat melakukan serangkaian peregangan otot untuk
membantu mencegah cedera. Hal ini dapat mencakup meregangkan betis
otot, yang akan memperpanjang Achilles tendon sebelum Anda
berolahraga.
Lakukan pemanasan dan peregangan sebelum melakukan kegiatan
olahraga. Biasakan latihan yang memperberat betis. Jangan memaksakan
latihan jika kaki terasa lelah. Jaga berat badan ideal agar tidak obesitas.
Kenakan sepatu yang baik dengan bantalan yang pas.
(Klippel, J.H., et al. Primer on the Rheumatic Diseases. New York:
Springer, 2008)

4. MM Informconsent
4.1 Hak & Kewajiban Dokter

KEWAJIBAN DOKTER TERHADAP PASIEN

Pasal 10
Setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan
ketrampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ini ia tidak mampu melakukan
suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan pasien, ia wajib merujuk
pasien kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut.

Pasal 11
Setiap dokter harus memberikan kesempatan kepada pasien agar senantiasa dapat
berhubungan dengan keluarga dan penasehatnya dalam beribadat dan atau dalam
masalah lainnya.

Pasal 12
Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang
pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.

Pasal 13
Setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas perikemanusiaan, kecuali bila
ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya.

KEWAJIBAN DOKTER TERHADAP DIRI SENDIRI

Pasal 16
Setiap dokter harus memelihara kesehatannya, supaya dapat bekerja dengan baik.

Pasal 17
Setiap dokter harus senantiasa mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran/kesehatan.
 KEWAJIBAN DOKTER TERHADAP DIRI SENDIRI
Pasal 16
Setiap dokter harus memelihara kesehatannya, supaya dapat bekerja dengan baik.

Pasal 17
Setiap dokter harus senantiasa mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
kedokteran/kesehatan.