Hasyajogi Tiara Harahap

1102019093
PBL B8

LO 1 MM Kinesiologi dan Anatomi Tendon Achilles

1.1. Anatomi Makro
Menurut Mark D, Dollard (diterjemahkan Khabib, Jamal., 1997: 107) Tendo Achilles ini terdiri
dari dua buah tendon yang bergabung yaitu otot-otot soleus dan gastrocnemius, otot-otot ini
berada pada bagian belakang tulang tumit. Kumpulan jaringan otot soleus terselip ke dalam
bagian dalam tulang tumit. Di sekeliling kedua tendon tersebut terdapat satu lapisan vaskular
yang amat penting yaitu peritenon yang memelihara suplai darah pada jaringan tendon.

Tendon Achilles (disebut juga

tendon calcaneus) adalah serabut otot
betis (calf) yang melekat pada
tulang tumit (calcaneus) yang
berfungsi sebagai penggerak sendi
pergelangan kaki. Tendon Achilles
berasal gabungan dari tiga otot yaitu
gastrocnemius, soleus, dan otot
plantaris kaki. Tendon Achilles
adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya 15 cm di sepanjang proximal
sampai ke insersi calcaneus posterior. Tendon ini memiliki kekuatan tarik yang tinggi. Pasokan
darah untuk tendon Achilles berasal dari arteri tibialis posterior.
Kelompok superfisial otot betis meliputi M. gastrocnemius, M. soleus, dan M. plantaris. M.
gastrocnemius berkepala dua dan M. soleus sama-sama memiliki tendo communis, tendo
calcaneus, yang menempel pada calcaneus. Secara bersama-sama, dua otot tersebut membentuk
M. triceps surae.
Otot Origo Insertio Fungsi
M. triceps surae 1. M. gastrocnemius Tuber 1. M. gastrocnemius: Plantarfleksi
(N.tibialis–N. caput mediale: calcanei pergelangan kaki bila lutut
ischiadicus) Facies poplitea femoris diekstensi; menaikkan tumit selama
(sebelah proximal berjalan; memfleksikan tungkai
Condylus medialis) pada articulatio genus.
2. M. soleus: Plantarfleksi pergelangan
2. M. gastrocnemius kaki tidak bergantung posisi lutut;
caput laterale: menstabilkan tungkai pada kaki.
Facies poplitea femoris 3. M. plantaris: Secara lemah
(sebelah proximal Condylus membantu M. gastrocnemius dalam
lateralis) melakukan plantarfleksi
pergelangan kaki.
3. M. soleus: Caput
 fibulae, Facies
posterior dan Margo
posterior fibulae
(sepertiga bagian
proximal), Facies
posterior tibiae (pada
dan di bawah linea
musculi solei), Arcus
tendineus musculi
solei

4. M. plantaris: Facies
poplitea femoris
(sebelah proximal
Condylus lateralis)

Persyaratan untuk musculus yang menyusun tendo Achilles adalah nervus tibialis. Nervus tibialis
merupakan percabangan dari nervus ischiadicus. Nervus ischiadicus berasal dari lumbal 4,
lumbal 5, Sakralis 1-3.

1.2. Anatomi Mikro

Tendon adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak di bagian belakang pergelangan
kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit. Tendon adalah struktur dalam tubuh
yang menghubungkan otot ke tulang. Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab untuk
menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan untuk berjalan, melompat, angkat, dan bergerak
dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, hal itu menarik pada tulang menyebabkan gerakan ini.
Struktur yang memancarkan kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon.
Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap
tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon. Sekitar 95% dari kolagen tendon
adalah kolagen tipe-I, dengan jumlah elastin yang sangat kecil. Elastin dapat menjalani tekanan
sebesar 200% sebelum rusak. Jika elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar, maka akan
ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang.
Fibril kolagen terikat ke fesikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta
saraf. Fasikula - fasikula tergabung bersama, dikelilingi oleh epitenon, dan membentuk struktur
kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan
tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi gesekan.
Meskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe - I, tendon Achilles
yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe - III. Fibroblast dari tendon Achilles yang
putus menghasilkan baik kolagen tipe - I dan tipe - III pada kultur. Kolagen tipe - III kurang
tahan terhadap kekuatan tarikan dan area itu dapat mempengaruhi putusnya tendon secara
spontan. Tendon Achilles normal menunjukkan pengaturan selular yang terorganisir dengan
baik, sangat berbeda dengan tendon yang putus. Tenosit, yang merupakan fibroblast khusus,
muncul pada potongan longitudinal. Pengaturan yang baik ini disebabkan oleh sekresi kolagen
secara sentrifugal yang seragam disekitar kolom tenosit, yang menghasilkan baik komponen
fibriler dan nonfibriler dari matriks eksraseluler dan juga dapat menyerap kembali serat-serat
kolagen.
Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau ligamentum kemudian dipecah
menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran). Lembaran berisi fibril dasar
ligamentum atau tendon, dan fibroblas, merupakan sel-sel biologis yang menghasilkan ligamen
atau tendon. Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang memainkan peran penting dalam
mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari fibril. Crimp merupakan struktur
bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan kontribusi signifikan terhadap hubungan stress
regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.
Tendon :
1. Tendon mengandung kolagen tipe I
2. Tendon mengandung matriks proteoglycan
3. Tendon mengandung fibroblast yang tersusun secara parallel
Struktur :
1. Kolagen (70% dari berat kering tendon)
2. Glycine (±33%)
3. Proline (±15%)
4. Hydroxyproline (±15%)
Blood Supply :
1. Pembuluh darah di perimisium (meliputi tendon)
2. Pada periosteol insertion
3. Jaringan sekitarnya

Tendo achiles secara mikroskopis terdiri dari jaringan ikat, berikut ini adalah gambaran
mikroskopik dari tendon

Pada gambar terlihat potongan memanjang dari tendo, dimana terdapat serat kolagen dalam
keadaan meregang dan relaks. Serat kolagen dikemas dalam satu bundel secara paralel. Diantara
susunan kolagen terdapat jaringan ikat longgar yang terdapat barisan fibroblast. Ketika tendon
meregang, tumpukan kolagen akan berbentuk lurus. Sedangkan saat tendon relaks, bentuknya
akan berubah menjadi bergelombang. Pada tumpukan serat kolagen juga terdapat jaringan ikat
interfascicular yang terdiri dari banyak pembuluh darah dan dapat juga ditemukan fibroblast.
 Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau ligamen i. Ligamentum atau tendon
kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran). Lembaran berisi
fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang
menghasilkan ligamen atau tendon. Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang
memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari fibril. Crimp
merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan kontribusi signifikan
terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.
Serabut kolagen memiliki daya tahan tarik tinggi. Serabut kolagen dijumpai padatendon,
ligamen, kapsula, dll. Serabut ini bening dan terlihat garis memanjang. Bilakolagen direbus akan
menghasilkan gelatin. Serabut kolagen dapat dicerna oleh pepsindan enzim kolagenase. Paling
tidak telah dikenal 2 jenis serabut kolagen dengan variasi pada urutan asam amino dari rantai α
(alfa). Dari 20 jenis tersebut, ada 6 tipe kolagen yang paling utama dan secara genetik berbeda.
Keenam tipe kolagen tersebut adalah :
 Tipe I : Tipe kolagen yang paling banyak ditemukan. Terdapat pada jaringan ikat
dewasa, tulang, gigi dan sementum
 Tipe II : Tipe kolagen ini dibentuk oleh kondroblas dan merupakan unsur utama
penyusun matriks tulang rawan. Kolagen ini ditemukan pada kartilago hyalin dan elastin
 Tipe III : Kolagen ini ditemukan pada awal perkembangan beberapa jenis jaringan
ikat. Pada keadaan dewasa kolagen ini terdapat pada jaringan retikuler
 Tipe IV : Terdapat pada lamina densa pada lamina basalis dan diperkirakan
merupakan hasil sel-sel yang langsung berhubungan dengan lamina tersebut
 Tipe V : Terdapat pada plasenta, dan berhubungan dengan kolagen tipe I
 Tipe VI : terdapat pada basal lamina
Meskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe-I,tendon Achilles
yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe-III. Fibroblast dari tendon Achilles yang
putus menghasilkan baik kolagen tipe-I dan tipe-III pada kultur.Kolagen tipe-III kurang tahan
terhadap kekuatan tarikan dan karena itu dapat mempengaruhi putusnya tendon secara spontan.

1.3. Kinesiologi
Articulatio tibiofibularis
Tulang : fascies articularis fibularis tibiae dengan fascies articularis capitis fibulae
Jenis sendi : diarthrosis untuk proksimalis dan distalis syndesmosis untuk batang tibia dan
fibula
Penguat sendi : ligamentum capitis fibulae anterius, ligamentum capitis fibulae posterius dan
Membrana interossea cruris
Gerak sendi : gerakan ke atas dan ke bawah

Articulatio talocruralis
Tulang : antara trochlea tali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli ossa cruris
Jenis sendi : gynglimus
Penguat sendi : ligamentum mediale pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea pars tibioantalaris
anterior, pars tibiotalaris posterior, ligamentum talofibulare anterius, ligamentum talofibulare
posterius, dan ligamentum calcaneofibulare.
Sumbu gerak : sumbu frontal yang berjalan mulai dari kraniomedialis ujung bawah malleolus
medialis sampai kaudolateralis ujung bawah malleolus lateralis. Sumbu ini membentuk sudut
terhadap bidang transversa sebesar 7o. Bila dilihat dari atas anteromedial ke posterolateral dan
membentuk sudut 13o dari bidang frontal.
Gerak sendi :
1. Fleksi dorsalis : M.tibialis anterior, M.digitorum longus, M. Peroneus tertius, M.extensor
hallucis longus
2. Fleksi plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. flexor hallucis longus,
M.peroneus longus dan brevis M.tibialis posterior

Fleksi plantar Fleksi dorsalis

LO 2 MM Drop Foot (Ruptur Tendon Achilles)

2.1. Definisi
Ruptur adalah robek, pecah atau terputusnya tendon. Tendon merupakan jaringan fibrosa di
bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit.
Tendon Achilles adalah tendon yang paling kuat dan paling besar di dalam tubuh. Terdiri dari
struktur tendinous (melekatkan otot ke tulang) yang dibentuk oleh gabungan antara otot
gastrocnemius dan otot soleus yang terdapat di betis. Tendon ini melekat pada tulang tumit
(calcaneus) dan menyebabkan kaki untuk berjinjit (plantar flexi) ketika otot-otot betis
berkontraksi. Tendon ini sangat penting untuk berjalan, berlari dan melompat secara normal.
Cedera karena olahraga dan karena trauma pada tendon Achilles adalah biasa dan bisa
menyebabkan kecacatan.
Ruptur Tendon Achilles merupakan ruptur yang paling sering terjadi pada atlet. Ruptur tendon
Achilles adalah robek atau terputusnya hubungan tendon (jaringan penyambung) yang
disebabkan oleh suatu cedera dari perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam
keadaan dorsofleksi pasif maksimal, atau akibat suatu trauma benda tajam atau tumpul pada
bawah betis.

2.2. Etiologi
Cedera biasanya dialami sebagai suatu snap yang dapat didengar saat tolakan kuat (plantar fleksi
dengan lutut ekstensi). Diikuti segera oleh nyeri betis mendadak dan dorsofleksi mendadak pada
kaki yang plantar fleksi.
Dorsofleksi yang tiba-tiba secara pasif pada keadaan kontraksi maksimal otot betis, dapat
menyebabkan ruptur total tendo achilles. Ruptur dapat juga terjadi pada saat berolahraga yaitu
pada waktu berlari, melompat atau bermain bulu tangkis. Dalam beberapa kasus putusnya tendo
Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. Tendo juga dapat melemah
bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendo Achilles juga bisa disebabkan oleh
peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendo Achilles. Biasanya ruptur tendo Achilles lebih
sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Penyebab lainnya juga bisa karena:
1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,
2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan
risiko pecah,
3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis,
basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya
4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis(trauma langsung seperti luka laserasi
atau tembakan dapat merobek tendon Achilles).

2.3. Faktor Resiko

Faktor risiko yang berhubungan dengan ruptur tendon Achilles diantaranya adalah :
1. Atlet rekreasi (prajurit akhir pekan)
2. Relatif pada usia tua (30-50 thn).
3. Riwayat ruptur tendon achilles sebelumnya.
4. Penggunaan kortikosteroid dan fluorokuinolon. Flourokuinolon menurunkan transkripsi
decorin, penurunan decorin menyebabkan perubahan pada arsitektur tendon, sifat
biomekanik dan meningkatkan kerapuhan.
5. Perubahan mendadak dalam pelatihan, intensitas, atau tingkat aktivitas.
6. Partisipasi dalam aktivitas baru yang berat.
7. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes
8. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis
9. Pasien Obesitas

2.4. Patofisiologi
Ruptur traumatik tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo akibat perubahan posisi
kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal sehingga terjadi
kontraksi mendadak pada otot betis dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar kemampuan
tendon Achilles untuk menerima suatu beban.
Ruptur tendon Achilles sering terjadi pada atlet atletik saat melakukan lari atau melompat.
Kondisi klinik ruptur tendon Achilles menimbulkan berbagai keluhan, meliputi nyeri tajam yang
hebat, penurunan fungsi tungkai dalam mobilisasi dan ketidakmampuan melakukan plantarfleksi,
dan respons ansietas pada klien. (Muttaqin, A. 2011)

Saat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibrilkolagen. Stress
tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabkan pada
daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespon
secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang ditempatkan pada tendon
tetap kurang dari 4% yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli
mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat keteganganantara 4-8%, serat kolagen mulai
meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih
besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena
kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.

Penyebab pasti pecah tendon Achilles dapat terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan, atau akibat
tendinitis Achilles . Tampaknya otot betis yang lemah dapat menyebabkan masalah. Jika otot-
otot menjadi lemah dan lelah, mereka dapat mengencangkan dan mempersingkat kontraksi.
Kontraksi berlebihan juga dapat menjadi masalah dengan mengarah pada kelelahan otot.
Semakin lelah otot betis, maka semakin pendek dan akan menjadi lebih ketat. Keadaan sesak
seperti ini dapat meningkatkan tekanan pada tendon Achilles dan mengakibatkan kerobekan.
Selain itu, ketidakseimbangan kekuatan otot-otot kaki anterior bawah dan otot-otot kaki belakang
yang lebih rendah juga dapat mengakibatkan cedera pada tendon Achilles. Tendon Achilles
robek lebih mungkin ketika gaya pada tendon lebih besar dari kekuatan tendon. Jika kaki yang
dorsofleksi sedangkan kaki bagian bawah bergerak maju dan betis kontrak otot, kerobekan dapat
terjadi. Kerobekan banyak terjadi selama peregangan kuat dari tendon sementara otot betis
berkontraksi.
Kerusakan pada jaringan otot karena trauma langsung (impact) atau tidak langsung
(overloading). Cedera ini terjadi akibat otot tertarik pada arah yang salah,kontraksi otot yang
berlebihan atau ketika terjadi kontraksi ,otot belum siap,terjadi pada bagian groin muscles (otot
pada kunci paha), hamstring (otot paha bagian bawah),dan otot guadriceps. Fleksibilitas otot
yang baik bisa menghindarkan daerah sekitar cedera memar dan membengkak.(Price, Sylvia
Anderson. 1995.)

Robekan tendo calcaneus terjadi pada saat berlari, melompat atau berolahraga seperti main tenis,
bola voli, bola basket, badminton. Tendo mulai mengalami perubahan degenerasi pada umur 25-
30 tahun. Robekan tendo calcaneus biasanya terjadi 5cm diatas insersionya atau tepat pada
perlekatannya di calcaneus, bisa bersifat total atau parsial. Robekan dapat pula tejadi hanya pada
M. Plantaris pada batas anatara otot dan tendo. Faktor mekanik salah satu faktor yang
menyebabkan mudahnya terjadi ruptur tendon Achilles adalah adanya intensitas aktivitas atau
olahraga berlebihan, mikrotrauma kronis, overpronasi tendon, dan insufisiensi otot
gastroknemius atau soleus. Pada kondisi normal, komposisi otot paling banyak adalah kolagen
tipe I. Namun, adanya stres dan trauma tendon menyebabkan kompensasi berupa peningkatan
kolagen tipe III yang kurang kuat jika meregang sehingga memudahkan terjadinya ruptur.

2.5. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

a. Tes lutut fleksi
Pasien diminta untuk aktif melenturkan lutut sampai 90 derajat sambil berbaring rawan
dimeja periksa. Selama gerakan ini, jika kaki pada sisi yang terkena jatuh ke netral atau
dorso fleksi, diagnosis ruptur tendon achilles dapat ditegakkan.

b. Thompson Test
Pertama kali ditemukan oleh Simmonds dan dipopulerkan oleh Thompson -
Doherty.Posisi pasien tengkurap, kemudian betis pasien diremas. Apabila tendo achilles
normal, maka akan terjadi plantar fleksi tendo Achilles. Namun apabila terjadi ruptur,
maka tidak ada pergerakan.
• Pasien berbaring diatas kasur dengan posisi kaki menghadap kebawah.
• Tungkai bawah agak menggantung dipinggir kasur.
• Kemudian otot gastrocnemius pasien diremas. Dilihat ada tidaknya gerakan plantar
fleksi pada tendo achiles.
• Uji Thompson (+) bila tak ada gerakan plantar fleksi kaki.

c. Obrien’s Test
Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari calcaneus
dimasukkan jarum berukuran 25. Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak
jarum seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila
jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur. Tidak
disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar.

d. Tes Sphygmomanometer
Untuk tes ini, manset Sphygmomanometer melilit betis di bagian tengah sementara
pasien berbaring rawan. Manset mengembang hingga 100 milimeter merkuri (13,33
kilopascal) dengan kaki di fleksi plantar. Kaki kemudian dorso fleksi. Jika tekanan naik
 sampai sekitar 140 milimeter merkuri (18,66 kilopascal), unit musculotendinous
dianggap utuh. Namun, jika tekanan tetap sekitar 100 milimeter merkuri (13,33
kilopascal), maka diagnosis ruptur tendon Achilles dapat ditegakkan.

e. Copeland Test
Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. Pergelangan kaki
dilakukan dorso fleksi secara pasif. Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar
35-60 mmHg. Namun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau
tidak bergerak sama sekali.
Maffuli mengevaluasi sensitivitas, spesifisitas dan prediktif dan nilai dari tes pijat betis,
jarak teraba, tes Matles, tes jarum O’Brien dan tes sphygmomanometer tes dari 174
ruptur tendon achilles lengkap. Semua tes menunjukan nilai prediksi positif tinggi,
namun tes pijat betis ( test Thompson ) dan tes Matles ternyata lebih sensitif ( 0,96 dan
0,88 ) dibandingkan tes lain.

A. Pemeriksaan Penunjang
Plain Radiograph
Dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung robekan tendon Achilles.
Radiografi menggunakan sinar-Xuntuk menganalisis titik cedera. Hal ini tidak efektif
untuk mengidentifikasi cedera pada jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika elektron
energi tinggimenghantam sumber logam. Gambar sinar-X diperoleh dengan
memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda dari padat (misalnya kalsium dalam
tulang) dan kurang padat (otot misalnya) jaringan ketika sinar melewati jaringan dan
ditangkap di film. Sinar-X umumnyadipakai untuk mengoptimalkan visualisasi benda
padat seperti tulang, sementara jaringanlunak masih relatif tidak dibedakan di latar
belakang nya. Radiografi memiliki peran kecil dalam penilaian cedera tendon Achilles
dan lebih berguna untuk mengesampingkan cedera lain seperti patah tulang kalkanealis.

Ultrasonografi
Dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan adanya robekan.
Bekerjadengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara melalui tubuh
pasien. Beberapasuara dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstisial dan
jaringan lunak atau tulang.Gambar-gambar yang tercermin ini dapat dianalisis dan
dihitung ke dalam suatu gambar.Gambar-gambar ditangkap secara nyata dan dapat
membantu dalam mendeteksi pergerakantendon dan memvisualisasikan kemungkinan
cedera atau robek.Perangkat ini membuat pemeriksaan menjadi sangat mudah untuk
menemukan kerusakanstruktural jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk
mendeteksi jenis cedera. Alatmodalitas gambar ini tidak mahal, tidak melibatkan radiasi
pengion dan di tanganultrasonographer ahli, bisa diandalkan.

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Dapat digunakan untuk membedakan ruptur tidak lengkap dari degenerasi tendon
Achilles. MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, bursitis. Teknik
 inimenggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan
melaluitubuh. Proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang
merubuhkan beberapadari proton tsb keluar dari garis (alignment). Ketika proton
kembali mereka memancarkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat
dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk membuat gambar tajam penampang silang
dari area penting. MRI dapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan
lunak untuk foto berkualitassangat tinggi sehingga mudah untuk teknisi menemukan
robekan dan cedera lainnya.

Foto Rontgen
Awalnya untuk memastikan ada tidaknya “Calcaneous spur”. Pada penderita plantar
fascitis dengan calcaneous sering tebal pada bagian fascianya dua kali dari normal.

2.6. Diagnosis
Diagnosis
1. Anamnesis
- Nyeri di daerah pergelangan kaki, kadang hingga ke betis dan kaki
- Tidak dapat atau kurang mampu menggerakan kaki (terutama gerakan plantar fleksi)
- Kaku di pagi hari
2. Inspeksi
- Pembengkakan di daerah pergelangan kaki
- Deformitas / perubahan bentuk
3. Palpasi
- Terasa nyeri bila menekan tendo Achilles
- Temperatur local
Dalam mendiagnosis ruptur tendo Achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan
mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedera terjadi dan apakah pasien
sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Gerak dan kekuatan otot akan
dievaluasi dan dibandingkan dengan yang sehat (Thompson/Simmonds Test).
Jika tendo Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam mendorong ke
bawah (Plantarfleksi) dan akan mengalami kesulitan naik pada jari kaki (Dorsofleksi).
Diagnosis ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan melalui pemeriksaan
fisik). Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat melakukan tes MRI.

Pemeriksaan fisik :
Thompson test
Pertama kali ditemukan oleh Simmonds dan dipopulerkan oleh Thompson-Doherty.
 Pasien berbaring diatas kasur dengan posisi kaki menghadap kebawah .
 Tungkai bawah agak menggantung dipinggir kasur.
 Kemudian otot gastrocnemius pasien diremas. Dilihat ada tidaknya gerakan plantar fleksi
pada tendo achiles.
 Uji Thompson (+) bila tak ada gerakan plantar fleksi kaki.

Obrien’s Test

Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari calcaneus
dimasukkan jarum berukuran 25. Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum
seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum
tidak  bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur. Tidak disarankan untuk
dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar.

Copeland Test/ Sphygmomanometer test

Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. Pergelangan kaki dilakukan
dorsofleksi secara pasif.Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg.
Namun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak sama sekali.
Pemeriksaan penunjang
1. Radiografi.

Pemeriksaan radiografi biasanya menggunakan sinar-X untuk menganalisis titik cedera. Ini
sangat tidak efektif untuk mengidentifikasi cedera jaringan lunak. Gambar X-ray diperoleh
dengan memanfaatkan karakteristik redaman yang berbentuk padat (misalnya kalsium dalam
tulang) Sinar-X umumnya mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti tulang, sementara
jaringan lunak masih relatif sulit untuk diidentifikasi. Radiografi memiliki sedikit peran dalam
penilaian cedera tendon Achilles.

2. USG.
USG dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon. Ia bekerja dengan mengirimkan
frekuensi suara yang sangat tinggi.Beberapa suara yang dipantulkan kembali dari ruang antara
cairan interstisial dan jaringan lunak atau tulang.

Gambar-gambar ini diambil secara real time dan dapat sangat membantu dalam mendeteksi
pergerakan tendon dan memvisualisasikan luka atau mungkin air mata. Perangkat ini
membuatnya sangat mudah untuk menemukan kerusakan struktural untuk jaringan lunak, dan
metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera ini.

3. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI dapat digunakan untuk membedakan ruptur lengkap dari degenerasi tendon Achilles, dan
MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis.
Teknik ini menggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan seragam jutaan proton
berjalan melalui tubuh. proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang
mengetuk beberapa dari mereka keluar dari keselarasan. Ketika proton ini kembali mereka
memancarkan gelombang radio sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer 3D untuk
membuat gambar penampang tajam dari area of interest. MRI dapat memberikan kontras yang
tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto kualitas yang sangat tinggi sehingga mudah bagi
teknisi untuk melihat air mata dan cedera lainnya (muttaqin, A.2011)

Diagnosis banding
1. Calcaneal bursitis
Bursa adalah kantung berisi Ciran yang di rancang untuk memahami gesekan. Ketika bursa ini
meradang di sebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang
tulang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosa tebal di
belakang tumit meluncur turun naik.
2. Achilles tendoncitis
Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/berlari, tendoncitis
adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendinnachilles dan betis.
3. Achilles tendinopathy atau tendonosis
Kronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada tendon achilles yang juga menyebabkan
degenerasi dan penebalan tendon.

2.7. Penatalaksanaan
Penanganan pada semua tendon yang putus mengikuti standar RICE (Rest, Ice, Compression,
Elevation) dilakukan sebelum mendapatkan tindakan medis.
a. Istirahatkan ekstremitas yang sedang sakit.
b. Aplikasikan es ke daerah yang terkena
-Terapkan es dalam kantung plastik dibungkus dengan handuk atau dengan kompres dingin.
-Jangan menerapkan es langsung ke kulit karena dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut jika
dibiarkan selama jangka waktu lama.

c. Kompresi daerah yang terkena untuk mengurangi pembengkakan

-Terapkan kompresi untuk membungkus daerah yang terkena dengan perban.
-Pastikan bahwa perban tidak mengganggu aliran darah ke daerah yang bersangkutan.
d. Elevation, tinggikan ekstremitas yg cedera lebih tinggi dari pada jantung untuk
meminimalkan pembengkakan (meninggikan tungkai bawah sewaktu tidur).
Klasifikasi rupture:
Tipe 1 : ruptur parsial (tanpa operasi)
Tipe 2 : ruptur total dengan jarak tendo yang putus sampai dengan 3 cm
Tipe 3 : ruptur total dengan jarak tendo yang putus 3-6 cm
Tipe 4 : ruptur total dengan jarak tendo yang putus > 6 cm
Terapi konservatif:
Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar ujung tendon dapat
berdekatan bersama-sama. Kelebihan dari pemakaian boot ini adalah pasien dapat bergerak.
Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6minggu dalam
posisi fleksi 30°-40° pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.

Fisioterapi, dengan kaki menggantung melatih dorsofleksi secara aktif dan fleksi plantar pasif,
yang memungkinkan kaki untuk jatuh secara nyaman. Pada minggu ke-4, orthosis dibawa ke
posisi netral, dengan protokol ROM yang sama seperti minggu sebelumnya. Pada 6 minggu,
pasien diizinkan untuk menanggung berat badanyang ditoleransi sambil mengenakan orthosis.
Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan untuk melepas orthosis di malam hari. Pada minggu ke-
8, pasien diperbolehkan melepas orthosisdan kemudian mulai terapi fisik untuk peregangan dan
penguatan.

Terapi Operatif:
1. Percutaneous Surgery
Pada tindakan ini,dibuat sayatan kecil selebar 2-4 cm. Melalui luka tusuk, jahitan melewati
ujung distal dan proksimal, yang diperkirakan ketika pergelangan kaki berada pada equinus
maksimal. Jahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat menggunakan simpul, dan
mendorong subkutan. Luka-luka kecil dibersihkan dan dipasang perban kering dan steril.
Setelah itu, pasien menggunakan bantalan gips yang tanpa beban. Penggunaan gips
dilakukanselama 4 minggu, diikuti oleh 4 minggu di bantalan berat dan pemakaian gips
dengan elevasi tumit rendah.

2. Open Surgical Repair

Perbaikan terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan longitudinal medial. Pada
pendekatan ini, dibuat sayatan sepanjang 3-10 cm. Setelah paratenon disayat secara
longitudinal, ujung tendon dapat dikenali dengan mudah dan didekatkan dengan
 menggunakan jahitan tipe Kesler/Krackow/Bunnell dengan menggunakann onabsorbable
suture. Selanjutnya, epitenon disambung dengan teknik cross-stitch. Para tendon harus
disambung kembali agar tidak terjadi adesi. Kemudian, penutupan oleh kulit akan
membatasi terjadinya komplikasi luka. Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan
dalam fleksi saat pemasanganorthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan secara
netral ke plantar atau sedikitdalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan memakai
bantalan berat parsial. Imobilisasi biasanya dihentikan 4-6 minggu setelah perbaikan. Pada
saat itu, jangkauan yang aktif danaktif-dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan
berjalan dalam sepatu dilengkapi dengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam
kebanyakan kasus, pasien dapat beraktivitas kembali dalam jangka waktu 4 bulan.

Obat
a)Ibuprofen
Menghilangkan nyeri ringan sampai sedang
b)Asetaminofen
c)Pada pasien HPS terhadap aspirin atau NSAIDs, orang dengan gangguan GI tract bagian
atas dan bagi pengkonsumsi antikoagulan. Kontrol nyeri, memiliki efek sedative
- Tindakan operasi dapat dilakukan, dimana ujung tendon yang terputus disambungkan
kembali dengan teknik penjahitan. Tindakan pembedahan dianggap paling efektif dalam
penatalaksanaan tendon yang terputus.

Ada dua jenis operasi, operasi terbuka dan operasi perkutan.

a. Operasi terbuka sayatan dibuat di bagian belakang kaki dan tendon Achilles dijahit bersama-
sama. Dalam pecah lengkap atau serius tendon plantaris atau otot vestigial lain dipanen dan
melilit tendon Achilles, meningkatkan kekuatan tendon diperbaiki. Jika kualitas jaringan buruk,
misalnya cedera telah diabaikan, ahli bedah mungkin menggunakan mesh penguatan ( kolagen ,
Artelon atau bahan lainnya degradable). Ada berbagai macam teknik:

1. Teknik fascia lata

2. Teknik V-Y Myotendinous Lengthening

3. Teknik Krackow

4. FHL Tendon Transfer

b. Perkutan operasi, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil, bukan satu sayatan besar, dan
menjahit tendon kembali bersama-sama melalui sayatan. Pembedahan mungkin tertunda selama
sekitar satu minggu setelah pecah untuk membiarkan pembengkakan turun. Untuk pasien
menetap dan mereka yang memiliki vasculopathy atau risiko untuk penyembuhan sedikit,
perkutan bedah perbaikan mungkin pilihan pengobatan yang lebih baik daripada perbaikan bedah
 terbuka. Keduanya membutuhkan sekitar waktu 6 minggu untuk penyembuhan. 4 minggu untuk
mengembalikan panjang otot, 1-3 minggu untuk memulai pergerakan pertama.
- Perawatan non-bedah
Tindakan non operasi dengan orthotics atau theraphi fisik. Tindakan tersebut biasanya dilakukan
untuk non atlit karena penyembuhanya lama atau pasienya menolak untuk dilakukan tindakan
operasi. Sebuah cor atau penjepit dimasukkan ke kaki bawah untuk membantu menyembuhkan
tendon. Diharuskan memakai gips atau penjepit untuk setidaknya enam sampai delapan minggu.
Biasanya memakan waktu lebih lama untuk pulih dari ruptur tendon Achilles menggunakan
pengobatan ini, dibandingkan dengan operasi.
Tidak ada risiko infeksi dari jenis pengobatan dan itu cocok untuk orang yang mungkin memiliki
komplikasi selama operasi. Tendon dapat kembali pecah di sekitar 13 di setiap 100 orang yang
memiliki perawatan ini. Jika tendon sebagian pecah Anda lebih mungkin untuk diberi dituang
atau penjepit, bukan operasi.

- Setelah pengobatan
Setelah cast atau penjepit dihapus, dibutuhkan secara bertahap peningkatan aktivitas untuk
memperkuat tendon. Dokter, atau fisioterapis, akan memberi sejumlah latihan untuk
melakukannya, yang akan meningkatkan berbagai gerakan dan kekuatan di kaki. Fisioterapis
dapat mencoba berbagai teknik untuk mengurangi rasa sakit. Ini mungkin termasuk latihan dan
teknik jaringan lunak (pijatan). Dia juga akan menyarankan untuk kembali ke latihan. Namun, ini
mungkin memakan waktu lebih lama dan juga akan tergantung pada aktivitas tersebut.

2.8. Pencegahan
Pencegahan tidak dapat dilakukan setiap saat. Namun berikut cara pencegahannya:
• Obat-obatan kortikosteroid seperti prednison, harus dikonsumsi secara hati-hati dan
dosisnya jika bisa diturunkan. Tetapi, banyak juga kondisi dimana kortikosteroid sangat
dibutuhkan untuk kelangsungan hidup penderita.
• Antibiotik Quinolone harus dikonsumsi dengan hati-hati pada usia pasien diatas 60
tahun atau pasien yang memakai obat-obatan steroid.
• Memakai sepatu yang tepat dan sepatu olahraga.
• Pemanasan sebelum peregangan atau berolahraga.
• Regangkan antara pemanasan dan berolahraga, dan kemudian lagi setelah berolahraga.
• Sebagai bagian dari program peregangan, juga mempertimbangkan pijat.
• Jika Anda melakukan latihan aerobik dan penguatan pada hari yang sama, melakukan
latihan aerobik pertama.
• Memperkuat otot kaki, terutama otot betis.
• Uji cedera setelah berolahraga.

LO 3 MM Bioetik Pemeriksaan Pasien

Pasal 10
Setiap dokter wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan ketrampilannya
untuk kepentingan pasien. Dalam hal ini ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau
pengobatan, maka alas persetujuan pasien, ia wajib merujuk pasien kepada dokter yang
mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut.

Penjelasan dan Pedoman Pelaksanaan

Bersikap tulus ikhlas sangat diperlukan dalam menolong pasien karena sikap ini
memberikan ketenangan dan kejernihan dalam berfikir dan teliti dalam bertindak. Sikap ini juga
berpengaruh menenangkan bagi pasien yang ditolong.
Sikap tulus ikhlas disertai dengan keramah tamahan dalam menyambut pasien, akan
memberi kesan yang baik terhadap pasien, sehingga ia akan secara sukarela dan spontan
menyerahkan dirinya untuk diperiksa oleh dokter dan akan bersedia akan menjawab secara
terbuka hal-hal yang perlu diketahui oleh dokter dalam menunjang penegakan diagnosa dan
terapi yang tepat. Sikap ikhlas didasari sikap profesional, akan menegakkan wibawa dokter
dalam menghadapi ataupun melakukan persuasi agar pasien bersikap kooperatif terhadap
tindakan pemeriksaan maupun pengobatan yang diberikan oleh dokter. Sikap profesional dalam
hal ini berarti mempertahankan mutu tindakan berdasarkan pengetahuan dan ketrampilan
profesional yang dimilikinya. Sikap ikhlas juga perlu disertai dengan tindakan yang selalu
memperhatikan tata sopan santun dan tata susila yang berlaku di masyarakat tempat dokter yang
bersangkutan berpraktek atau melaksanakan tugas profesionalnya. Hal ini terutama perlu
diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan terhadap pasien lawan jenis.
Untuk mencegah terjadinya hal yang tidak diinginkan, maka dalam melakukan
pemeriksaan perlu ada orang ketiga, yakni petugas kesehatan pembantu praktek atau salah
seorang keluarga pasien. Telah ada kasus "pemerasan" (blackmailing) yang terjadi, bahkan
berakibat fatal bagi dokter. Tindakan pencegahan ini diperlukan untuk menghindari diri. dari
tuduhan melakukan sesuatu yang tidak senonoh. Tindakan ini sifatnya wajib dalam rangka
menghadapi risiko jabatan yang mungkin timbul dengan akibat fatal dan dapat menurunkan
martabat korps dokter seluruhnya. Meskipun demikian dalam kasus tertentu misalnya
psikoterapi. Orang ketiga dapat menganggu jalannya pemeriksaan dan pengobatan, bahkan
dianggap melangar etik kedokteran, sehingga untuk kasus-kasus psikiatri, tindakan pencegahan
sebagaimana disebutkan di atas tidak diwajibkan. Keikhlasan dalam memberikan pertolongan
kepada pasien diperlihatkan pula pada intensitas perhatian dokter. Oleh karena itu tidaklah benar
dokter melakukan pemeriksaan sekaligus pada saat yang sama lebih dari seorang pasien. Hal ini
selain mengganggu "privacy" pasien, juga akan mengurangi ketelitian pemeriksaan. Perhatian
terhadap pasien hendaknya menyeluruh terhadap pribadi seseorang manusia yang selain
mempunyai unsur jasmani ia juga memiliki unsur spiritual, mental dan sosial (Iingkungan).
Pandangan dokter terhadap pasien sebagai manusia seutuhnya akan membantu menemukan latar
belakang kelainan kesehatan pasien secara lebih tepat. Diagnosa yang tepat akan mengarah pada
pengobatan/tindakan yang tepat pula. Pengobatan dalam hal ini tidak hanya berorientasi pada
pemberian obat (drug) saja, tetapi juga bantuan non fisik yang diperlukan berdasarkan
pengetahuan dokter tentang latar belakang penyakit sebagaimana telah disebutkan diatas.