Lampiran : 5

FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI PEREKAM MEDIS

Nama : ________________________ Ruang : __________________

Status : ________________________ Periode Penilaian : __________________

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah – masalah yang
berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis.
a. Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk
dan peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku ( ICD-10
Volume 2 ).
b. Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi
kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan
morbiditas yang diharuskan.
c. Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu
bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya.
d. Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan
laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien
secara cepat dan terperinci.
1 Aspek Hukum dan Etika Profesi
a. Menjaga keamanan alur permintaan informasi kesehatan pasien.
b. Memelihara kerahasiaan informasi pasien.
3 Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
.
a. Memberikan nomor rekam medis secara berurutan dan
sistematis berdasarkan sistem yang digunakan ( penomoran
seri, unit, seri unit )
b. Membuat indeks pasien ( kartu atau media lainnya )
c. Menyusun ( assembling ) rekam medis dengan baik dan benar
berdasarkan SOP yang ada
d. Menganalisis rekam medis secara kuantitatif dengan tepat meliputi
:
i. Kebenaran identifikasi
ii. Adanya laporan – laporan yang penting
iii. Autentikasi.
iv. Pendokumentasian yang baik.
4 Menjaga Mutu Rekam Medis
.
a. Melaksanakan program kegiatan menjaga mutu ( QA ) rekam
medis.
b. Melakukan penilaian dan memberikan solusi terhadap sistem
komputerisasi pelayanan MIK / RM.
c. Memonitor kesesuaian kebijakan dan prosedur agar tetap
relevan dengan manajemen data klinis.
5 Statistik Kesehatan
.
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan.
b. Mengelola data untuk penyusunan laporan efisiensi
pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan.
c. Melakukan analisis statistik sederhana.
 6 Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam
. Medis.
a. Melaksanakan rencana strategis, goal dan objektif untuk area
tanggung jawabnya.
b. Mengimplementasikan kebijakan dan prosedur tentang system
MIK / RM yang sesuai hokum, sertifikasi, akreditasi, dan
kebutuhan setempat.
c. Memecahkan masalah pengembangan, solusi, pembuatan
keputusan dan rencana strategi unit kerja MIK / RM.
d. Menyajikan informasi hasil kerja penyelenggaraan MIK / RM
guna evaluasi kinerja unitnya.
e. Melaksanakan dokumentasi unit kerja MIK / RM.
Jumlah
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_________________) (_____________________) ( ____________________)

 FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI ASISTEN APOTEKER

Nama : ________________________ Ruang : _________________________

Status : ________________________ Periode Penilaian : _________________________

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1. Melaksanakan prosedur pencatatan dan dokumentasi perencanaan
pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan.
2. Melaksanakan prosedur pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan.
3. Melaksanakan prosedur pencatatan pengadaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang bersifat droping, hibah dan produksi.
4. Melaksanakan prosedur penerimaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai protap.
5. Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai protap.
6. Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan dari gudang RS sesuai protap.
7. Dapat melaksanakan kalkulasi biaya resep obat.
8. Melaksanakan penyiapan sediaan farmasi di RS sesuai protap.
9. Melaksanakan prosedur penyerahan obat unit dose / resep
individu dibawah pengawasan Apoteker / Pimpinan Unit.
10. Melaksanakan prosedur distribusi sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan untuk keperluan floor stock sesuai protap
dibawah supervisi Apoteker / pimpinan unit.
11. Mampu berkomunikasi kepada orang lain dengan baik
12. Melaksanakan prosedur dispensing obat berdasarkan permintaan
dokter sesuai protap dibawah supervisi Apoteker / Pimpinan Unit.
13. Melakukan pencatatan semua data yang berhubungan dengan
proses dispensing dibawah supervisi Apoteker / Pimpinan Unit.

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_________________) (_____________________) ( ____________________)

 FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI AHLI GIZI

Nama : ________________________ Ruang : ________________________

Status : ________________________ Periode Penilaian : ________________________

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Pelayanan Asuhan Gizi
a. Memberikan asuhan gizi klien berdasarkan skrining awal dengan
resiko malnutrisi tingkat berat .
b. Menentukan rekomendasi diit dengan memperhatikan
patofisiologi penyakit ysng di konsulkan ke DPJP
c. Mengawasi evaluasi rencana pelayanan gizi bagi klien.
d. Memonitor dan mengevaluasi makann enteral dan
paranteral khususnya pada penyakit-penyakit komplikasi
e. Melakukan konseling dan penyuluhan gizi pada klien/ kelompok
dengan penyakit dan kondisi keasehatan yang komplek
f. Berpartisipasi dalam mengupayakan segala sesuatu yang terkait
dengan terapi diet
g. Mengelola pelayanan gizi
2 Pelayanan penyelenggaraan makan
a. Mengelola pengembangan dan atau modifikasi resep atau
formula
b. Mengelola pengembangan menu untuk populasi sasaran
c. Mengelola penilaian citarasa (organoleptik) produk
makanan dan gizi
d. Mengelola produksi makanan yang sesuai dengan
pedoman,biaya dan daya terima konsumen
e. Mengelola sistem pengadaan, distribusi dan pelayanan.
3 Managemen
a. Mengelola sumberdaya manusia,keuangan, peralatan dan
fasilitas lainnya secara terpadu.
b. Mengawasi sistem pelayanan dan praktek kegizian untuk
kepuasan konsumen.
c. Mengawasi fungsi pemasaran
d. Mengawasi fungsi sumberdaya manusia
e. Melakukan analisis kegiatan
Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_________________) (_____________________) ( ____________________)

 FORMULIR EVALUASI KINERJA PROFESI RADIOGRAFER

Nama : ________________________ Ruang : ________________________

Status : ________________________ Periode Penilaian : ________________________

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

I. MELAKSANAKAN RADIODIGNOSTIK KONVENSIONAL
1. Mampu melaksanakan radiografi alat gerak atas
2. Mampu melaksanakan radiografi abdomen
3. Mampu melaksanakan radiografi thorax
4. Mampu melaksanakan radiografi columna vertebra
5. Mampu melaksanakan radiografi kepala
6. Mampu melaksanakan radiografi tulang wajah
7. Mampu melaksanakan radiografi pelvis
8. Mampu melaksanakan radiografi bone vurvey
9. Mampu melaksanakan radiografi gigi geligi dan panoramic
10. Mampu melaksanakan radiografi saluran pernafasan
11. Mampu melaksanakan radiografi saluran pencernaan
12. Mampu melaksanakan radiografi tractus urinarius
13. Mampu melaksanakan radiografi system reproduksi
14. Mampu melaksanakan radiografi system persyarafan
15. Mampu melaksanakan radiografi tractus billiaris
16. Mampu melaksanakan radiografi system pembuluh darah.
17. Mampu melaksanakan upaya proteksi radiasi
18. Mampu mengimlementasikan QA/QC
II MELAKSANAKAN RADIODIGNOSTIK IMAGING
1. Mampu melaksanakan pemeriksaan kepala/otak
2. Mampu mengimplementasikan QA/QC
3. Mampu melaksanakan pemeriksaan Sinus Paranasal
4. Mampu melaksanakan pemeriksaan Nasopharynx
5. Mampu melaksanakan pemeriksaan Orbita
6. Mampu melaksanakan pemeriksaan leher
7. Mampu melaksanakan pemeriksaan Abdomen
8. Mampu melaksanakan pemeriksaan Thorax
9. Mampu melaksanakan pemeriksaan Columna Vertebra
10. Mampu melaksanakan pemeriksaan pelvis
11. Mampu melaksanakan pemeriksaan alat gerak atas
12. Mampu melaksanakan pemeriksaan alat gerak bawah
13. Mampu melaksanakan pemeriksaan system pembulug darah
14. Mampu melaksanakan upaya proteksi radiasi
15. Mampu mengimplementasikan QA/QC
 III MANAGERIAL
1. Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan
radiografi konvensional
2. Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan CT Scan
3. Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan USG
4. Mampu melaksanakan pengelolaan upaya proteksi radiasi
5. Mampu melaksanakan pengelolaan implementasi QA/QC
Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_________________) (_____________________) ( ____________________)

 PENILAIAN EVALUASI KINERJA ANALIS KESEHATAN

Nama : ________________________ Ruang : ________________________

Status : ________________________ Periode Penilaian : ________________________

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGA

N
1 MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS OPERASIONAL :
a. Mengambil spesimen
b. Menilai kualitas spesimen
c. Menangani spesimen ( labeling, penyimpanan, pengiriman )
d. Mempersiapkan bahan/ reagensia
e. Memilih reagen & metode analisa
f. Mempersiapkan alat
g. Memilih menentukan alat
h. Memelihara alat
i. Mengkalibrasi alat
j. Menguji kelaikan alat
k. Mengerjakan prosedur analisa bidang :
Hematologi sederhana
Hematologi khusus
Kimia klinik
Serologi – Imunologi sederhana
Serologi – Imunologi komplex
Mikrobiologi sederhana
Mikrobiologi
khusus Toksikologi
Patologi Anatomi
Biologi Molekuler
Virologi ( riset )
l. Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu
m. Membuat laporan administrasi
2 MAMPU MEMBERIKAN PENILAIAN ( JUDGMENT )
.
a. Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang berubah
b. Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat /
reagen / kondisi analisa
c. Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan
dalam proses teknis operasional
d. Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya
e. Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk
dikonsulkan kepada yang berwenang
 f. Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan
mutu internal
g. Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan
mutu eksternal
h. Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan
lingkungan kerja
3 MAMPU DALAM PENGAMBILAN KEPUTUSAN
.
a. Perlunya koreksi terhadap proses / alat /
specimen / reagensia
b. Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan
mutu internal.
c. Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan
mutu eksternal.
Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_________________) (_____________________) ( ____________________)

 PENILAIAN EVALUASI KINERJA SANITARIAN

Nama : ________________________ Ruang : ________________________

Status : ________________________ Periode Penilaian : ________________________

A. ASPEK KOMPETENSI

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik, kimia, mikrobiologi
air dan limbah cair
a. Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kualitas
fisik kimia, mikrobiologi air dan limbah cair
b. Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas
fisik kimia, mikrobiologi air dan limbah cair
c. Melakukan pemeriksaan sampel kualitas fisik kimia,
mikrobiologi air dan limbah cair.
d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas fisik
kimia, mikrobiologi air dan limbah cair
2 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik udara / kebisingan-
an/getaran/kelembaban udara/kecepatan angin & radi-asi
a. Melakukan pengambilan sampel kualitas fisik uda-
ra/kebisingan/getaran/kelembaban udara/kecepatan
angin & radiasi
b. Melakukan pengiriman sampel kualitas fisik uda-
ra/kebisingan/getaran/kelembaban udara/kecepatan
angin & radiasi
c. Melakukan pemeriksaan sampel kualitas fisik uda-
ra/kebisingan/getaran/kelembaban udara/kecepatan
angin & radiasi
d. Melakukan analisis hasil kualitas fisik uda-
ra/kebisingan/getaran/kelembaban udara/kecepatan
angin & radiasi
3 Melakukan pemeriksaan kualitas kimia dan mikrobiologi
udara
a. Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kualitas
kimia & mikrobiologi udara
b. Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas
kimia dan mikrobiologi udara
c. Melakukan pemeriksaan sampel kualitas kimia dan
mikrobiologi udara
d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas kimia
dan mikrobiologi udara
4 Melakukan pemeriksaan kualitas fisik, kimia tanah dan
limbah padat.
a. Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kualitas
fisik kimia tanah dan limbah padat.
b. Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas
fisik, kimia tanah dan limbah padat.
c. Melakukan pemeriksaan sampel kualitas fisik , kimia
tanah dan limbah padat.
 d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas fisik,
kimia tanah dan limbah padat.
5 Melakukan pemeriksaan kualitas mikrobiologi & para-
sitologi tanah dan limbah padat.
a. Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kualitas
mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah padat.
b. Melakukan pengiriman sampel pemeriksaan kualitas
mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah padat.
c. Melakukan pemeriksaan sampel kualitas mikrobiologi
& parasitologi tanah dan limbah padat.
d. Melakukan analisis hasil pemeriksaan kualitas
mikrobiologi & parasitologi tanah dan limbah padat.
6 Melakukan Survai dan analisis hasil survey vektor dan
Binatang Pengganggu.
7 Melakukan pengukuran dan analisis hasil pengukuran
kuantitas (debit) air dan air limbah.
8 Melakukan pemeriksaan sample dan melakukan analisis
hasil pemeriksaan toksikan dan biomo-nitoring
9 Melakukan analisis dampak kesehatan lingkungan
10 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen
11 Melakukan pengelolaan limbah padat sesuai jenisnya
12 Mengawasi sanitasi pengelolaan limbah bahan ber-bahaya
dan beracun ( B3 )
13 Melakukan surveillance penyakit berbasis

lingkungan Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_________________) (_____________________) ( ____________________)

 PENILAIAN EVALUASI KINERJA APOTEKER

Nama : ________________________ Ruang : _________________________

Status : ________________________ Periode Penilaian : _________________________

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1. Mampu Melakukan Praktik Kefarmasian Secara
Profesional dan Etik
e. Menguasai Kode Etik yang berlaku dalam praktik profesi
f. Mampu menerapkan praktik kefarmasian secara legal
dan professional sesuai kode etik Apoteker Indonesia
g. Memiliki keterampilan komunikasi
h. Mampu komunikasi dengan Pasien
i. Mampu komunikasi dengan Tenaga Kesehatan
j. Mampu komunikasi secara tertulis
k. Mampu melakukan konsultasi / konseling sediaan
farmasi dan Alat Kesehatan ( Konseling Farmasi )
2. Mampu Menyelesaikan Masalah Terkait Dengan
Penggunaan Sediaan Farmasi
c. Mampu menyelesaikan masalah penggunaan obat
yang rasional
d. Mampu melakukan telaah penggunaan obat pasien
e. Mampu monitoring efek samping obat ( MESO )
f. Mampu melakukan evaluasi penggunaan obat
g. Mampu melakukan praktik Therapeutic Drug
Monitoring ( TDM )
h. Mampu mendampingi pengobatan mandiri
(swamedikasi) oleh pasien
3. Mampu Melakukan Dispensing Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan.
e. Mampu melakukan penilaian resep
f. Melakukan Evaluasi obat yang diresepkan
g. Melakukan penyiapan dan penyerahan obat yang
diresepkan
4. Mempunyai Ketrampilan Dalam Pemberian Informasi
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
d. Pelayanan Informasi Obat
e. Mampu menyampaikan informasi bagi masyarakat
dengan mengindahkan Etika Profesi Kefarmasian
5. Mampu Berkontribusi Dalam Upaya Preventif dan Promotif
Kesehatan Masyarakat.
d. Mampu bekerjasama dalam pelayanan kesehatan dasar
6. Mampu Mengelola Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Sesuai Dengan Standar yang Berlaku
 a. Seleksi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
b. Mampu melakukan pengadaan sediaan farmasi dan
alat kesehatan
c. Mampu mendesign, melakukan penyimpanan dan
distribusi sediaan farmasi dan alat kesehatan.
d. Mampu melakukan pemusnahan sediaan farmasi dan
alat kesehatan sesuai peraturan
e. Mampu menetapkan system dan melakukan penarikan
sediaan farmasi dan alat kesehatan
f. Mampu mengelola Infrastruktur dalam pengelolaan
sediaan farmasi dan Alkes
7. Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan Mampu
Membangun Hubungan Interpersonal dalam Melakukan
Praktik Kefarmasian.
f. Mampu merencanakan dan mengelola waktu kerja
g. Mampu optimalisasi kontribusi diri terhadap pekerjaan
h. Mampu bekerja dalam tim
i. Mampu membangun kepercayaan diri
j. Mampu menyelesaikan masalah
k. Mampu mengelola konflik
8. Mampu Mengikuti Perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi yang Berhubungan dengan Kefarmasian.
a. Belajar Sepanjang Hayat dan kontribusi untuk
kemajuan profesi
b. Mampu menggunakan Teknologi untuk
pengembangan Profesionalitas
Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_________________) (_____________________) ( ____________________)

 PENILAIAN EVALUASI KINERJA PROFESI FISIOTERAPI

Nama : ________________________ Ruang : _________________________

Status : ________________________ Periode Penilaian : _________________________

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Kemampuan melakukan anamnesa
2 Melakukan Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fungsi gerak dasar
b. Pemeriksaan Spesifik
3 Penegakan diagnosis
4 Pemilihan metode fisioterapi
5 Penatalaksanaan Fisioterapi
6 Edukasi dan program di rumah
Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_________________) (_____________________) ( ____________________)

 PENILAIAN EVALUASI KINERJA PROFESI PERAWAT ANESTESI

Nama : ________________________ Ruang : _________________________

Status : ________________________ Periode Penilaian : _________________________

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Mampu melakukan tindakan asuhan
keperawatan anestesi pada pra anestesi

2
Mampu melakukan tindakan asuhan
keperawatan anestesi pada intra
anestesi dengan kolaborasi/ supervisi
dokter spesialis anestesi

3
Mampu melakukan tindakan asuhan
keperawatan anestesi pada pasca anestesi

Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_________________) (_____________________) ( ____________________)

 PENILAIAN EVALUASI KINERJA PROFESI PERAWAT GIGI

Nama : ________________________ Ruang : _________________________

Status : ________________________ Periode Penilaian : _________________________

NO ASPEK PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Mampu melakukan upaya peningkatan
kesehatan gigi dan mulut

2
Mampu melakukan upaya pencegahan
penyakit gigi

3 Mampu melakukan tindakan medik dasar

pada kasus penyakit gigi terbatas

4
Mampu melakukan pelayanan higiene
kesehatan gigi

5
Mampu melakukan tindakan medis terbatas
dalam bidang kedokteran gigi berdasarkan
pelimpahan tindakan secara tertulis dari dokter
gigi atau pemerintah sesuai kebutuhan

6 Mampu melakukan pemeriksaan tanda –tanda vital

Jumlah

Keterangan Nilai :
Nilai 2 : Mampu melaksanakan dengan baik
Nilai 1 : Mampu melaksanakan
Nilai 0 : Tidak mampu melaksanakan

REKOMENDASI

Ponorogo , _________________________

Atasan Penilai Penilai Pegawai

(_________________) (_____________________) ( ____________________)